汪曉玲, 萬代紅, 張華峻

(湖北省黃石市鄂東醫(yī)療集團中心醫(yī)院手術室, 湖北 黃石 435000)

手術室火災指手術部(室)內(nèi)發(fā)生的火災, 常見原因有人員的不安全行為、 物品的不安全狀態(tài)及設備故障等[1]。 雖然手術室火災被視為可預防的醫(yī)療錯誤, 但來自美國的數(shù)據(jù)估計, 每年仍有20～650 次的手術室火災發(fā)生。 2002 年在美國華盛頓特區(qū)醫(yī)院, 一名71 歲的女性患者在接受氣管切開手術過程中, 電外科設備引燃了殘留的乙醇消毒液, 造成患者面頸部、 肩部和上呼吸道不同程度燒傷, 并引發(fā)感染和腎衰竭, 經(jīng)歷2年極度痛苦的輾轉治療后去世[2]。 我國近年來手術室也頻繁發(fā)生火災, 造成人員傷亡及財物的重大損失。

火災發(fā)生需要三要素: 氧氣、 起火源、 易燃物。 由于手術麻醉場所因工作需要會儲備大量易燃易爆物品, 分布大量氧氣管道, 手術中使用大量高能量產(chǎn)熱電外科設備, 是醫(yī)院極易造成火災的重點區(qū)域, 一旦發(fā)生易造成不可想象的災難性后果[3]。 不僅會導致人員傷亡和設備毀損, 甚至會繼發(fā)更大的火災和爆炸。

1 現(xiàn)狀

我院是一家集醫(yī)療、 教學、 科研、 培訓和預防為一體的區(qū)域性公立綜合性三級甲等醫(yī)院。 現(xiàn)有手術間24間, 其中2003年建成手術間12間, 2011年后擴建手術間12間。 月完成手術約2400臺, 三、 四類手術占比64.32%, 科室有大功率電外科設備30余臺, 由于手術室使用年限較久, 每天手術70～100臺, 科內(nèi)流動患者和手術團隊成員近400人次, 手術中使用大量的高功率電外科設備, 火災隱患逐年增加。 2015年開始逐步加強手術室火災預防性安全管理, 取得一定管理效果。

2 火災預防性安全管理措施

2.1 認真落實消防知識培訓

員工培訓在火災預防性安全管理中具有重要的地位。 新員工入職培訓時需接受醫(yī)院消防知識培訓; 在分配崗位后, 必須接受科室消防通道、 消防器具、 氧氣管道及電路開關分布、 科室使用危害物質、 工作流程中火災高風險因素等相關知識培訓。 在職員工每年要開展1～2次消防預案演練和理論培訓, 并了解自己工作時在消防安全突發(fā)事件全院應急計劃中承擔的職責。 消防知識培訓不僅要手術醫(yī)生、 麻醉醫(yī)生、 手術室護士參加, 也要涵蓋安保人員和保潔人員。

2.2 術前使用火災風險評估表

手術室火災是可預防的高風險事件。 目前已有各種火災風險評估及火災安全和預防工具可用, 來幫助手術團隊在圍手術期降低手術火災風險。

我們在手術安全核查表的time out核查中加入火災風險評估表(表1), 通過巡回護士術前按照清單逐項核查, 評估每臺手術中火災風險, 并將火災風險及時傳達給整個手術團隊, 提醒手術團隊成員注意各項操作, 通過及時信息干預、 對火災風險及時給與預防措施來降低術中發(fā)生火災的可能性。

表1 術前火災風險評估表

當評分>1分時, 手術團隊要核對“火三角”(起火源、 氧化劑、 易燃物), 包括口頭確認氧氣百分比, 確保采用適當?shù)淖韪艏夹g來減少手術巾下的氧濃度(如封孔、 切口保護膜等); 在使用電外科設備時, 盡可能設置較低功率; 保護起火源(如電刀不用時將電刀置于保護套內(nèi))。 使用時盡可能將外科電設備遠離氧氣; 評估有足夠的時間可以讓75%乙醇徹底揮發(fā)(至少3 min); 鼓勵在全麻插管患者軟腭處圍繞氣管導管填塞使用濕紗布, 幫助延緩氧氣滲漏; 確保器械臺上有一盆無菌生理鹽水或沖洗器可用于滅火。 麻醉醫(yī)生確保在口腔內(nèi)進行操作過程中, 準備大量的生理鹽水; 記錄氧濃度和流量; 使用電外科設備或激光時, 對氧氣進行管理, 最初氧濃度控制為30%, 氧流量1～2 L/min; 當使用除顫器電極板時選用水溶性潤滑劑等防范措施。

2.3 加強火源、 易燃易爆物品管理

2.3.1 易燃氣體管理

2.3.1.1 標識清晰 管理各種氣體瓶時使用顏色區(qū)分法, 氧氣瓶使用藍色、 二氧化碳瓶使用灰色、 氮氣瓶使用黑色, 瓶身用醒目字體注明氣體類型和儲存要求, 有效避免使用錯誤的發(fā)生。

2.3.1.2 警惕手術部位與易燃易爆氣體發(fā)生火災的相關性 根據(jù)美國緊急醫(yī)療研究所(Emergency Care Research Institute, ECRI)估計, 約70%的手術火災發(fā)生在患者身上, 其中44%涉及頭部、 頸部和胸部上段[4]。 約74%手術中失火事件是在手術室的富氧環(huán)境下發(fā)生, 手術中應避免局部腔隙高氧濃度的形成, 對需要面罩吸氧者, 給予低流量以維持血氧飽和度在可接受范圍內(nèi)即可[5]。 術中使用電外科設備, 靠近患者給氧部位時一定要慎重。 嚴禁在氣管插管或喉罩給氧狀態(tài)下使用電外科設備切開氣管。

2.3.1.3 易燃氣體不僅來源于外部, 也來源于人體自體產(chǎn)生 腸道內(nèi)的細菌合成的氣體, 如甲烷、 硫化氫、 吲哚和糞臭素都屬于易燃氣體, 其中甲烷主要是由甲烷短桿菌產(chǎn)生, 而甲烷與氫氣均為爆炸性氣體, 在適宜的條件下, 發(fā)生爆炸現(xiàn)象是可想而知的。 因此, 開腹手術要慎用電刀, 尤其是懷疑有腸道損傷存在時[6]。 手術中嚴禁使用電外科設備切開腸道, 對無法行腸道準備的空腔臟器手術, 事先應探明空腔臟器內(nèi)存留氣體情況, 先行排氣減壓, 再應用高頻電刀切開, 或是直接應用手術刀切開, 以避免類似燒傷事件發(fā)生[7]。

2.3.2 易燃易爆物品管理 易燃、 易爆物在儲存和使用不當時極易造成火災, 如甲醛、 無水乙醇、 75%乙醇、 過氧乙酸、 雙氧水等。 易燃易爆的物品要置于專業(yè)的不銹鋼防爆箱內(nèi), 要有明顯標識, 專人加鎖管理。 盡量減少易燃易爆物的儲存基數(shù), 做好出入庫登記, 定期巡查科室易燃易爆物資管理情況。 注意易燃物要和強氧化物分開儲存, 避免火災時2種物質混合, 增加燃燒或者爆炸危險性。

2.3.3 可能形成火源的設備管理 長期使用, 負荷過重造成老化的手術設備電源線、 手術間電纜, 使用功率不匹配的電源線, 均可引起發(fā)熱、 短路、 電火花, 在遇到富氧環(huán)境或易燃易爆物都會引發(fā)火災[8]。 連接設備與電源插頭的電線可能因踩踏或其他設備碾壓而損壞。 反復彎曲和消毒可能損壞電線, 導致電流弧跨越斷裂, 使覆蓋電線的外殼產(chǎn)生小孔; 由于電線仍可正常使用, 故這種損壞難以發(fā)現(xiàn)。 如損壞不易發(fā)現(xiàn), 可能將電線清潔后重新使用, 工作人員也不會意識到這種情況的風險。 大功率外科手術設備使用低功率電源線、 插座均可引起短路和電火花而引發(fā)火災(圖1)。

圖1 使用功率不匹配而損壞的電刀電源線

設備使用過程中, 注意一些發(fā)光、 發(fā)熱設備管理, 如電外科設備、 冷光源、 加溫設備、 動力系統(tǒng)等。 腹腔鏡使用冷光源系統(tǒng), 開啟時的導光束光線聚焦在置于手術區(qū)域的棉質材料(如腹部手術巾)或紙質手術巾上時, 也會造成熱量聚焦, 導致局部燃燒、 患者灼傷(圖2)。 動力設備使用時注意隨時降溫處理, 避免和易燃易爆物品接觸。 妥善管理所有熱源, 電刀入套, 激光器待機, 不使用時將腳踏板移至1 m以外, 防止誤操作。

圖2 手術敷料被冷光源燒灼痕跡

2.3.4 科室控煙管理及火種管理 手術室一般情況下不可使用明火, 嚴格禁止在手術室吸煙。 院感物表采樣必須使用75%乙醇燈, 使用時將乙醇燈置于彎盤內(nèi)使用, 防止正在燃燒的乙醇燈意外傾覆或破裂造成乙醇潑灑引起火災。

2.4 消防設施管理

對手術室滅火設備、 安全疏散設施、 自動滅火系統(tǒng)、 火災自動報警系統(tǒng)、 防火門要由專人定期檢查和測試, 確保設施設備處于良好的備用狀態(tài)。 手術室潔凈空調(diào)系統(tǒng)運行狀態(tài)下會影響火災探測器, 從而導致火災自動報警系統(tǒng)不能有效報警。 建造空氣調(diào)節(jié)作用保持正壓高速氣流場所的醫(yī)療潔凈手術室, 宜選擇高靈敏型吸氣式感煙火災探測器[9]。

2.5 環(huán)境溫濕度管理

由于手術室使用的一次性手術輔料和洗手衣含化纖成分較高, 如果室內(nèi)濕度過低, 工作時摩擦極易造成靜電。 當靜電放電火花能量達到爆炸混合物的最小點能量就會引發(fā)火災和爆炸。 秋冬季節(jié)應該確保手術室內(nèi)濕度在50%～60%之間。

2.6 火災預案管理

應急預案的實施能夠加強醫(yī)務人員的消防意識, 只有火災發(fā)生時, 每個人都明確了自己的職責, 每個單元有序地進行, 減少大量的討論時間, 才能保證消防人員救援的順利進行[10]。

2.6.1 每年落實1～2次預案演練 持續(xù)火災預案理論教育和模擬各種火災場景預案演練, 有助于手術團隊成員有效應對各種工作狀態(tài)、 各種火災緊急情況下的反應, 減少火災帶來的損失。 手術室火災應急預案演練應聯(lián)合多部門定期完成, 主要包括手術室、 麻醉科、 臨床科室、 保衛(wèi)科、 后勤部門等。

2.6.2 及時制定和定期修改火災預案和流程圖 火災預案演練中流程圖可以比較直觀地分解預案步驟, 突出流程重點和人員分工。 手術室常見火情主要有患者氣道著火, 多見于全麻插管下使用電刀剖開氣管造成(圖3); 患者身體部位著火, 多見于使用酒精消毒皮膚, 手術使用電刀、 冷光源、 激光等高功率電外科設備的手術(圖4); 手術室環(huán)境火災, 多見于電器使用或火源管理不當造成(圖5)。

2.7 鼓勵火災不良事件上報

海恩法則指出: 每一起嚴重事故背后, 必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。 及時發(fā)現(xiàn)隱患、 盡早干預才能降低風險。 建立并完善隱患及事故的上報和登記系統(tǒng), 是改進圍手術期患者安全的重要手段[11]。 我們鼓勵員工積極上報火災相關不良事件, 對火災隱患及時組織多部門調(diào)查和干預, 使手術室發(fā)生火災的風險降低到最小。

圖3 患者氣道著火預案流程圖

圖4 患者身體部位著火預案流程圖

圖5 手術室環(huán)境火災預案處理流程圖

3 結果

3.1 火災相關不良事件上報數(shù)量逐年上升

火災相關不良事件上報數(shù)量逐年上升, 體現(xiàn)了手術室人員火災防范和安全意識的增強, 在工作中關注火災隱患, 能夠及時發(fā)現(xiàn)和上報(表2), 安全文化意識不斷上升; 也提醒醫(yī)院管理者, 隨著手術室使用年限與手術火災隱患發(fā)生形成正比, 應逐步加強對手術室水、 電、 氣基礎設施的維護工作(表3)。

3.2 發(fā)生火災后能得到快速有效地處理, 避免發(fā)生難以控制的火情

2019年, 發(fā)生2例因麻醉機和空調(diào)設備靜電火花遇到氧氣引燃易燃物事件, 手術團隊及時使用滅火設施設備, 按照預案訓練流程妥善處置患者及家屬, 并及時上報不良事件。 相關管理部門及時對事件進行分析和改進, 對設施設備進行檢修和排查, 排查出多處隱患并及時整改, 保證工作環(huán)境、 設施設備使用的安全。

表2 2016～2019年手術室火災隱患不良事件上報例數(shù)匯總表

表3 2019年手術室火災隱患原因分析表

3.3 火災消防演練后及時分析整改, 人員對手術室火災預防意識不斷增強

在火災預案演練中, 可以采取日間手術量較大時發(fā)生火災、 夜間值班期間發(fā)生火災多種工作情景進行培訓; 通過情景演練過程中手術團隊之間相互配合、 滅火流程落實和滅火設備的使用, 可以找到火災預案中流程設計、 消防設備管理、 人員消防培訓中的不足(表4)。 員工通過火災演練不僅學到消防知識, 也增強了主動參與科室管理的意識。 例如在演練中經(jīng)常出現(xiàn)火災救援、 報警等職責分工和預案流程不清楚, 討論后依據(jù)工作職責進行分工, 編制了火災消防自衛(wèi)編組圖(圖6), 張貼在手術室醫(yī)務人員通道走廊, 及時宣傳, 讓每一位手術人員都及時知曉發(fā)生火災時自己的任務和職責。

表4 2016～2019年火災演練錯誤原因種類分析表

圖6 麻醉科、 手術室消防自衛(wèi)編組圖

4 討論

手術室是工作中使用電氣設備多、 易燃易爆物資儲備多、 人員交叉流動性大的火災發(fā)生重點控制場所。 2003年, 美國特拉華州紐瓦克市的克里斯蒂娜醫(yī)院在8個月內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起手術火災, 分別造成患者的面部、 頸部和胸部Ⅱ度、 Ⅲ度燒傷。 從2004年開始, 該醫(yī)院全面引入了手術室消防安全檢查表, 嚴格落實預防措施, 至今再未發(fā)生手術火災, 成為美國防范手術火災的標桿。 所以通過有效的火災風險管理是可以減少火災發(fā)生或降低火災帶來的傷害和損失[12]。 據(jù)美國應急醫(yī)療機構和患者安全機構的報告, 通過聯(lián)合委員會、 美國麻醉醫(yī)師學會、 AORN等組織一起推動手術室消防安全工作, 2004～2011年, 每100 000例患者中的火災數(shù)量由0.90起降至0.33起。

手術室火災的預防性安全管理, 需要手術團隊和管理團隊團結協(xié)作。 (1)要嚴格落實各項設備操作流程和消防管理制度; (2)要加強人員培訓, 對工作流程、 應急預案、 消防器材使用等建立持續(xù)的培訓考核體系; (3)鼓勵對已發(fā)生火災和未遂火災隱患的相關因素進行準確報告的安全文化。 手術室中的火災隱患一直存在, 從既往手術室火災事故和隱患中吸取教訓, 并及時采取有力預防措施, 手術室員工、 科室領導、 醫(yī)院管理部門、 質量改善部門重視對火災原因和隱患根本原因的分析, 及時對操作流程和消防安全措施進行改進, 才能未雨綢繆, 降低火災發(fā)生的風險。