廖麗萍 柴春燕 楊菊英 朱琴 王玲

2016年國家衛(wèi)計(jì)委辦公廳印發(fā)《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱（試行）》通知[1]，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視新入職護(hù)士培訓(xùn)工作，建立本單位培訓(xùn)制度及培訓(xùn)方案。通過培訓(xùn)，讓新入職護(hù)士除掌握臨床基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能外；在職業(yè)道德素養(yǎng)、責(zé)任意識、溝通交流、人文關(guān)懷、應(yīng)急處理能力，落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理所需的專業(yè)照顧、病情觀察、協(xié)助治療、心理護(hù)理、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)等臨床實(shí)踐護(hù)理服務(wù)能力方面都能獨(dú)立、規(guī)范地為患者提供護(hù)理服務(wù)。培訓(xùn)可采取理論知識和臨床實(shí)踐能力培訓(xùn)相結(jié)合的方式，考核方式分過程考核及培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核。大綱目標(biāo)清晰明了給臨床新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)指明了方向及要求，但培訓(xùn)及考評尚無統(tǒng)一方法和工具，臨床上傳統(tǒng)的培訓(xùn)考核方式各異，傳統(tǒng)考核中帶教老師的主觀評判很難真實(shí)、客觀反映護(hù)士各階段臨床思維能力、溝通能力及評估實(shí)踐等臨床綜合能力。迷你臨床演練評估(mini-clinical evaluation exer-cise,Mini-CEX)是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會開發(fā)并推薦的一套用來評估住院醫(yī)師臨床技能并具有教學(xué)功能的測評工具,是國外醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)踐考核的常用演練性工具[2]。臨床操作技能評估(Direct Observation of Procedural Skills，DOPS)能直接幫助教師觀察學(xué)生技能操作過程、及時給予評估及反饋［3］。我院將改良的Mini-CEX結(jié)合DOPS評價模式運(yùn)用于新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)及考核中，重點(diǎn)評估了解新入職護(hù)士各階段學(xué)習(xí)效果及臨床知識和技能掌握情況，通過動態(tài)的、系統(tǒng)的、連續(xù)的臨床護(hù)理能力評價，即時反饋存在問題，提出改進(jìn)措施，對新入職護(hù)士臨床綜合能力進(jìn)行評價和量化考核，在提高培訓(xùn)與考核的效率等方面取得良好效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2018年8月—2019年7月新入職護(hù)士60名為研究對象，按照組間基本特征具有可比性的原則等分為對照組和觀察組。對照組男4名，女26名；平均年齡21.4±1.76歲；本科22名，大專8名；入科前基礎(chǔ)理論考核成績81.2±11.3分，入科前基本操作考核成績85.25±10.72分。觀察組男3名，女27名；平均年齡21.2±1.86歲；本科23名，大專7名；入科前基礎(chǔ)理論考核成績82.5±12.2分，入科前基本操作考核成績84.36±11.4分，兩組性別、年齡、學(xué)歷及入科前基礎(chǔ)理論及基本操作考核成績方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)帶教培訓(xùn)方式：護(hù)理部將新入職護(hù)士分配科室，由科室護(hù)士長安排具有帶教資格的老師進(jìn)行一對一帶教，老師根據(jù)科室教學(xué)目標(biāo)在臨床工作中進(jìn)行具體培訓(xùn)指導(dǎo)及考核。

1.2.2 觀察組 采用改良Mini-CEX結(jié)合DOPS評價模式對新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)考核，具體方法：

（1）改良Mini-CEX和DOPS評價量表:查閱文獻(xiàn)，針對新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)大綱要求，結(jié)合臨床護(hù)理特點(diǎn)及臨床考核經(jīng)驗(yàn)，建立了改良Mini-CEX量表和DOPS考核量表。改良的Mini-CEX量表重點(diǎn)從護(hù)理評估、體格檢查、護(hù)理診斷（護(hù)理問題）、護(hù)理措施、人文關(guān)懷（溝通交流）、健康教育、整體評價7個方面進(jìn)行評價觀察考核。①護(hù)理評估：引導(dǎo)患者對病史的全面重點(diǎn)敘述，重點(diǎn)突出，不漏重要內(nèi)容；②體格檢查：針對患者病情、?？铺攸c(diǎn)，有重點(diǎn)的基礎(chǔ)、專科體檢，操作正確，順序合理；③護(hù)理診斷（護(hù)理問題）：結(jié)合護(hù)理評估、體格檢查、查看檢驗(yàn)結(jié)果等對患者作出相應(yīng)的護(hù)理診斷，護(hù)理問題準(zhǔn)確、相關(guān)因素正確，能按急、危、重、一般來處理問題、排序正確；④護(hù)理措施：針對問題正確、落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施，及時評價反饋效果、措施有效；⑤健康教育：針對患者存在問題給于相應(yīng)的健康指導(dǎo)，患者基本知曉；⑥人文關(guān)懷（溝通交流）：表現(xiàn)對患者的關(guān)愛、尊重，態(tài)度和藹、自然親切，溝通有效，充分體現(xiàn)人文關(guān)懷，注意保護(hù)隱私，語言合適、有親和力；⑦整體評價：過程規(guī)范熟練、思路清晰、條理合理，措施恰當(dāng)、處置正確，現(xiàn)場應(yīng)對能體現(xiàn)輕重緩急，操作熟練，按時完成。改良DOPS量表從操作目的、評估、準(zhǔn)備、操作流程、注意事項(xiàng)（操作并發(fā)癥）、綜合評價6方面進(jìn)行，內(nèi)容包括①操作目的：目的明確；②評估：評估內(nèi)容正確；③準(zhǔn)備：患者、護(hù)士、環(huán)境、用物準(zhǔn)備正確合理；④操作流程：三查七對核對有效、流程步驟正確、無菌概念強(qiáng)、體現(xiàn)人文關(guān)懷、溝通交流有效、終末處理方法正確；⑤注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)及操作并發(fā)癥明確；⑥綜合評價：操作熟練程度、按時完成情況等6方面共16項(xiàng)內(nèi)容評分。2個量表各條目都采取“三級九分”制評分，即：優(yōu)良7～9分；符合要求4～6分；不符合要求1～3分，6分以上合格。評分結(jié)束老師及時反饋此次考核情況、提出存在問題及改進(jìn)措施。

（2）師資培訓(xùn)：建立新入職護(hù)士帶教一對一導(dǎo)師制，導(dǎo)師為科室推薦、老師報(bào)名競聘，經(jīng)護(hù)理部考核后評聘的帶教組長負(fù)責(zé)。期前對導(dǎo)師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，要求導(dǎo)師掌握改良Mini-CEX和DOPS的評估考核標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到統(tǒng)一教學(xué)方法、考核方法及考核標(biāo)準(zhǔn)的目的，保證培訓(xùn)考核一致性，縮小評分差距。導(dǎo)師負(fù)責(zé)臨床能力培訓(xùn)，對新入職護(hù)士結(jié)合科室要求應(yīng)用改良Mini－CEX結(jié)合DOPS的考核量表進(jìn)行護(hù)理綜合能力考核、反饋、再培訓(xùn)，在臨床導(dǎo)師的反饋和總結(jié)中不斷改良量表，使Mini-CEX結(jié)合DOPS評價表更適用于臨床。

1.3 觀察指標(biāo)

制定考核計(jì)劃表，根據(jù)臨床實(shí)踐進(jìn)程選取合適病例，用改良Mini-CEX結(jié)合DOPS評價量表將考核分5大塊進(jìn)行時間分配，要求①準(zhǔn)備：2～3 min，包括查看病案、個人準(zhǔn)備等；②健康評估：10 min，包括床邊病史詢問、體格檢查和相關(guān)問題情況的詢問；③病例分析：10 min，包括現(xiàn)存護(hù)理問題、護(hù)理措施、健康教育等；④技術(shù)操作根據(jù)不同操作項(xiàng)目所需時間，一般5～8 min；⑤反饋及指導(dǎo)：3～5 min，考核老師針對問題給予反饋及指導(dǎo)；考評新入職護(hù)士整個過程耗時30～35 min。改良Mini-CEX結(jié)合DOPS評價量表從護(hù)理評估、體格檢查、臨床判斷、護(hù)理措施、健康教育、人文關(guān)懷、整體評價7方面進(jìn)行打分，各條目都采取“三級九分”制評分，最高分9分，最低分1分、6分以上合格?？己祟l次：科室考核每2周1次；教育組考核每3月1次；護(hù)理部每半年1次，護(hù)理部培訓(xùn)初期（干預(yù)前）及年度晉級考核（干預(yù)后）進(jìn)行三基理論、操作綜合評估考核，滿分100分，理論80分、操作90分為合格。三方滿意度用護(hù)理部自制的患者滿意度表、教學(xué)及管理滿意度表、新入職護(hù)士滿意度表進(jìn)行半年度滿意度調(diào)查，滿分均為100分，90分為合格?；颊邼M意度從入院接待、護(hù)理技術(shù)、有效溝通、人文關(guān)懷等十個方面評價，好10分、較好8分、一般6分、差4分、很差不得分，教學(xué)及管理滿意度表從帶教模式、團(tuán)隊(duì)協(xié)助能力、自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新實(shí)踐能力、邏輯思維能力等10個方面進(jìn)行評價；護(hù)士滿意度表從帶教、培訓(xùn)、學(xué)習(xí)興趣、實(shí)際能力提升、溝通能力、實(shí)踐能力等10方面計(jì)分，非常滿意10分，比較滿意8分、基本滿意6分、一般滿意4分、不滿意不得分。比較改良Mini-CEX結(jié)合DOPS培訓(xùn)評價考核模式與傳統(tǒng)培訓(xùn)考核方式的優(yōu)劣。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組臨床綜合能力測評比較

干預(yù)前，兩組臨床綜合能力測評各分項(xiàng)得分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組護(hù)士年度晉級考核臨床綜合能力測評各項(xiàng)得分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組晉級理論、操作考核及三方滿意度比較

干預(yù)后，觀察組護(hù)士的理論成績、操作成績、三方滿意度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表1 兩組臨床綜合能力測評情況比較（分）

表2 兩組晉級理論、操作考核及三方滿意度比較（分）

3 討論

新入職護(hù)士從各院校畢業(yè)踏上工作崗位，從理論到實(shí)踐、從學(xué)校案例教育到臨床個體實(shí)踐、患者個體差異等情況，臨床實(shí)踐與學(xué)校教育相比存在較大的差異性；同時，新入職護(hù)士往往存在自身角色轉(zhuǎn)變的不適應(yīng)、醫(yī)療環(huán)境不熟悉、臨床知識缺乏、經(jīng)驗(yàn)不足、專業(yè)實(shí)踐水平低等因素的困擾，存在著較大的工作壓力[4]。要培養(yǎng)出一名合格的護(hù)士，學(xué)校教育和畢業(yè)后教育具有同樣重要的作用。因此，如何提高新入職護(hù)士分析問題和解決問題能力、護(hù)患溝通交流能力等臨床綜合能力，新護(hù)士需自身努力學(xué)習(xí)，但臨床老師的帶教培訓(xùn)、正確引導(dǎo)至關(guān)重要，在實(shí)踐證明，改良Mini-CEX結(jié)合DOPS模式在臨床帶教培訓(xùn)考核中能明顯提高護(hù)士臨床綜合能力，提高培訓(xùn)與考核的效率和效果。

Mini-CEX是1995年美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會（American Board of Internal Medicine,ABIM）等在傳統(tǒng)CEX基礎(chǔ)上改良發(fā)展一種用來評價受試者臨床能力并具有教學(xué)功能的測評工具，近年來，Mini-CEX也逐步被國內(nèi)院校所借鑒［5］。改良Mini－CEX結(jié)合DOPS的考核評價模式是根據(jù)我院臨床護(hù)理特點(diǎn)及考核經(jīng)驗(yàn)，將臨床綜合能力及操作考核內(nèi)容進(jìn)行了細(xì)化和改良，減少了臨床考核時受主觀因素影響和干擾；在培訓(xùn)和考核中，導(dǎo)師能重點(diǎn)了解護(hù)士和各階段學(xué)習(xí)的效果、存在問題等，克服了以往傳統(tǒng)培訓(xùn)及考評中的終結(jié)性評價只注重結(jié)果、形式單一、很難評價護(hù)士綜合能力的缺點(diǎn)；考評結(jié)束采取即時評價及反饋方式，強(qiáng)調(diào)了“實(shí)時反饋”的重要價值[6]，及時評價學(xué)生的不足及問題，同時帶教老師從學(xué)生存在的問題中反思、對考核中分?jǐn)?shù)較低的項(xiàng)目進(jìn)行針對性分析、討論帶教培訓(xùn)中存在的問題，及時改進(jìn)培訓(xùn)帶教重點(diǎn)及教學(xué)策略；實(shí)踐證明，改良Mini-CEX結(jié)合DOPS模式能夠適應(yīng)和滿足現(xiàn)代臨床護(hù)理工作的發(fā)展和需求，通過臨床實(shí)踐、反饋、分析、改進(jìn)，形成評價閉環(huán)回路系統(tǒng)[7]，持續(xù)改進(jìn)帶教質(zhì)量，不斷提升臨床護(hù)理帶教質(zhì)量。

較傳統(tǒng)臨床培訓(xùn)考核，改良Mini-CEX結(jié)合DOPS量表，將內(nèi)容進(jìn)一步細(xì)化、量化，評分結(jié)構(gòu)合理、省時；對考核的場地、開展的時間等無特殊要求，便于臨床實(shí)時考核；考核時老師可采用觀察法，能減少護(hù)士考核時的緊張心理；考核中導(dǎo)師采取的即時反饋及指導(dǎo)，能讓新入職護(hù)士知曉自身的不足和存在問題；有效的反饋是臨床教學(xué)的重點(diǎn)[8],通過導(dǎo)師的指導(dǎo)，相關(guān)的理論知識、操作技能也能得到進(jìn)一步提高，并能指導(dǎo)護(hù)士針對問題去查閱相關(guān)文獻(xiàn)，充分調(diào)動學(xué)習(xí)主動性和積極性，達(dá)到主動學(xué)習(xí)的目的；同時，導(dǎo)師的即時點(diǎn)評、指導(dǎo)，也促使導(dǎo)師要通過不斷學(xué)習(xí)來提升帶教水平才能勝任；因此改良Mini-CEX結(jié)合DOPS模式的應(yīng)用，對新入職護(hù)士及導(dǎo)師都能起到促進(jìn)自主學(xué)習(xí)、不斷改進(jìn)的作用，利“教”也利“學(xué)”達(dá)到雙贏的結(jié)果。

對新入職護(hù)士采取“導(dǎo)師制”“一對一”帶教，在培訓(xùn)考核運(yùn)用改良Mini-CEX及改良DOPS的評估考核模式，一方面，由競聘上崗的優(yōu)秀臨床老師擔(dān)任導(dǎo)師進(jìn)行“一對一”帶教，充分發(fā)揮了臨床導(dǎo)師的作用，對新入職護(hù)士帶教培訓(xùn)更系統(tǒng)、更全面，有利于提升教學(xué)質(zhì)量；前期對導(dǎo)師及考官進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)[9]，導(dǎo)師掌握改良Mini-CEX及DOPS的評估考核標(biāo)準(zhǔn)，可減少臨床帶教培訓(xùn)中隨意性、經(jīng)驗(yàn)性及考核過程中主觀、隨機(jī)等因素對結(jié)果產(chǎn)生偏差而影響培訓(xùn)及考核結(jié)果。

綜上所述，通過改良Mini-CEX結(jié)合DOPS評價模式在新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)考核中的應(yīng)用，新入職護(hù)士的臨床綜合能力得到全面提升，護(hù)士的理論成績、操作成績等方面也較傳統(tǒng)培訓(xùn)教學(xué)法有較明顯優(yōu)勢，在考查護(hù)士的臨床能力及臨床教學(xué)有促進(jìn)作用，可在新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)考核中借鑒使用。但隨著信息時代的發(fā)展，在臨床實(shí)踐中還需持續(xù)改進(jìn)提高帶教及護(hù)理質(zhì)量，繼續(xù)完善改良的Mini-CEX結(jié)合DOPS培訓(xùn)考核模式，進(jìn)一步運(yùn)用信息化技術(shù)，將量表嵌入護(hù)理管理系統(tǒng)，便于指導(dǎo)臨床各層級護(hù)士培訓(xùn)考核。