鄔海燕

慢性心力衰竭為多種心臟病發(fā)展至終末期出現(xiàn)的疾病，以心功能明顯降低為特征，癥狀以疲勞感增強(qiáng)、運(yùn)動(dòng)耐力降低及呼吸困難等癥狀為主[1]，對(duì)日常生活造成嚴(yán)重影響。2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)指南指出：運(yùn)動(dòng)鍛煉可安全有效地改善慢性心力衰竭患者功能狀態(tài)。1969年世界衛(wèi)生組織開(kāi)始采用運(yùn)動(dòng)處方這一名詞，并得到了國(guó)際的認(rèn)可。運(yùn)動(dòng)處方是醫(yī)師根據(jù)個(gè)人的年齡、性別、健康狀況、身體素質(zhì)以及心血管、運(yùn)動(dòng)器官的功能狀況，制訂出適合的運(yùn)動(dòng)內(nèi)容、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及頻率。周文靜等[2-3]指出，通過(guò)指導(dǎo)慢性心力衰竭患者進(jìn)行基于心功能分級(jí)的階梯式運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練處方，即在根據(jù)病情穩(wěn)定且能夠開(kāi)展適當(dāng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，開(kāi)具適合的運(yùn)動(dòng)內(nèi)容、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及頻率的診斷性處方，通過(guò)提高日常生活能力，達(dá)到改善其生活質(zhì)量及自護(hù)能力的目的。為探究其效果，開(kāi)展了臨床實(shí)驗(yàn)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年9月—2019年3月在醫(yī)院進(jìn)行慢性心力衰竭治療的患者100例為研究對(duì)象。納入條件：符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；病程≥6個(gè)月；心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)，標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）；曾接受慢性心力衰竭治療；能夠按時(shí)接受隨訪；治療期間有固定的照顧者；對(duì)本次研究方法知情，并自愿參與。排除條件：伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙或溝通能力障礙；伴有嚴(yán)重急慢性軀體疾病；伴有肝、腎等其他內(nèi)臟功能異常；伴有呼吸困難等疾病而無(wú)法進(jìn)行負(fù)荷運(yùn)動(dòng)。按照兩組基礎(chǔ)資料具有匹配性的原則將患者分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組50例，男26例，女24例；年齡59～74歲，平均70.89±4.02歲；病程1～12年，平均4.88±2.07年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)13例。對(duì)照組50例，男25例，女25例；年齡61～75歲，平均72.03±4.11歲；病程2～13年，平均4.10±2.23年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)11例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，包括：

（1）用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理用藥，對(duì)服藥方法、時(shí)間、次數(shù)、作用及副作用等進(jìn)行講解，定時(shí)監(jiān)督患者用藥，幫助其培養(yǎng)良好的用藥習(xí)慣。

（2）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：依據(jù)每位患者病情制定合適的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度由少及多，建議患者進(jìn)行慢走、快走、慢跑及做韻律操等有氧運(yùn)動(dòng)。

（3）培養(yǎng)自我管理能力：指導(dǎo)患者繪制并記錄自我護(hù)理記錄表，內(nèi)容包括：指導(dǎo)患者測(cè)量血壓、脈搏、體重、出入量的方法，并將測(cè)量結(jié)果記錄在表格中。告知患者病情變化同尿量及體重的關(guān)系，慢性心力衰竭病情加重的癥狀表現(xiàn)和心力衰竭急性加重時(shí)的簡(jiǎn)單處理措施。

（4）飲食護(hù)理：囑患者以清淡為主，忌辛辣刺激食物，多進(jìn)高蛋白質(zhì)、高維生素類食物，保持營(yíng)養(yǎng)均衡。

（5）心理護(hù)理：慢性心力衰竭患者易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼心理，影響治療效果，因此護(hù)理人員應(yīng)該了解患者不良情緒產(chǎn)生的原因，耐心與患者溝通，緩解負(fù)面情緒；同時(shí)向其講解疾病發(fā)生的病因、治療方法、治療注意事項(xiàng)等相關(guān)健康知識(shí)，取得患者和家屬的配合；向患者展示治療成功的案例，讓患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，實(shí)施基于心功能分級(jí)的階梯式運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練處方護(hù)理，具體如下：

（1）不同心功能分級(jí)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練處方內(nèi)容：于入院1周后，根據(jù)對(duì)患者的心功能分級(jí)評(píng)估制訂不同級(jí)別的梯度運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練處方。所有運(yùn)動(dòng)處方實(shí)施2周后觀察效果。①心功能Ⅱ級(jí)20例。每天保證患者獲得充分休息，室外散步1公里左右，上下樓2層，2 次/d； 日常生活能夠自理，適當(dāng)進(jìn)行太極拳、健身操等活動(dòng)；②心功能Ⅲ級(jí)者17例?；颊呷朐汉笈P床休息，護(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)行床旁活動(dòng)，包括站立、移步、行走等，3 次/d，每次5～10 min，視情逐步遞增運(yùn)動(dòng)時(shí)間及強(qiáng)度；協(xié)助患者床旁進(jìn)餐，練習(xí)坐椅與自行排泄，自坐浴逐步過(guò)渡至自主洗?。虎坌墓δ堍艏?jí)13例。入院后處于絕對(duì)臥床休養(yǎng)狀態(tài)，首先護(hù)理人員協(xié)助患者完成全身各關(guān)節(jié)之被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，2次/d，每次 5 min，然后逐步過(guò)渡至主動(dòng)式關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，日常生活如床上進(jìn)餐、翻身、洗漱、排泄等應(yīng)由護(hù)理人員協(xié)助完成。護(hù)士與醫(yī)師聯(lián)合進(jìn)行心功能等級(jí)的動(dòng)態(tài)評(píng)估與安全運(yùn)動(dòng)評(píng)估，依心功能恢復(fù)進(jìn)度自前一等級(jí)匹配運(yùn)動(dòng)方案逐步向后一等級(jí)匹配運(yùn)動(dòng)方案過(guò)渡。

（2）運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練中的安全保障措施：心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)者在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)護(hù)理人員應(yīng)全程無(wú)隙陪伴，并進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，對(duì)其運(yùn)動(dòng)時(shí)心率、血壓、心電圖等詳細(xì)記錄，一旦患者出現(xiàn)胸痛胸悶、心前區(qū)不適、氣喘明顯、面色蒼白發(fā)紺、明顯勞累感等征象，應(yīng)立即終止運(yùn)動(dòng)，匯報(bào)醫(yī)師。對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括做好知識(shí)宣教，囑其出院后遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查，注意運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成良好的飲食和生活習(xí)慣。每周以電話、微信等方式繼續(xù)向患者提供安全運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)，在督導(dǎo)其繼續(xù)完成與自己心功能等級(jí)相匹配的運(yùn)動(dòng)康復(fù)活動(dòng)的同時(shí)，評(píng)估其動(dòng)態(tài)心功能，及時(shí)指導(dǎo)其安全過(guò)渡更新至相適宜的運(yùn)動(dòng)康復(fù)等級(jí)。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)后2周對(duì)相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

（1）自護(hù)能力:采用自我護(hù)理能力測(cè)定表（ESCA）[5]從自護(hù)責(zé)任感、自我概念、自我護(hù)理技能及健康知識(shí)水平等4個(gè)維度評(píng)估兩組患者干預(yù)后的自我護(hù)理能力，每個(gè)維度0～50分，分?jǐn)?shù)越高表明其自我護(hù)理能力越強(qiáng)。

（2）生活質(zhì)量:采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定表（GQOLI-74）[6]從健康狀態(tài)、身體功能、社會(huì)功能、心理健康等4個(gè)維度評(píng)估生活質(zhì)量，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，表明其生活質(zhì)量越高。

（3）照顧者負(fù)擔(dān):采用Zarit照顧者負(fù)擔(dān)量表（ZBI）[7]對(duì)干預(yù)后照顧者負(fù)擔(dān)水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括個(gè)人負(fù)擔(dān)及責(zé)任負(fù)擔(dān)共2個(gè)維度22個(gè)條目，每個(gè)條目0～4分，總分88分，分?jǐn)?shù)越高，表明照顧者負(fù)擔(dān)越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后自我護(hù)理能力比較

觀察組患者自護(hù)責(zé)任感、自我護(hù)理技能、自我概念、健康知識(shí)水平評(píng)分高于對(duì)照組各項(xiàng)目評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量比較

觀察組患者健康狀態(tài)、身體功能、社會(huì)功能、心理健康評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組照顧者負(fù)擔(dān)水平比較

觀察組患者個(gè)人負(fù)擔(dān)、責(zé)任負(fù)擔(dān)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表1 兩組自我護(hù)理能力比較（分）

3 討論

慢性心力衰竭由于心功能降低，導(dǎo)致其日常生活能力及耐力降低，并出現(xiàn)心悸、呼吸困難等癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致整日處于臥床狀態(tài)，傳統(tǒng)護(hù)理模式對(duì)活動(dòng)量進(jìn)行嚴(yán)格限制，但臨床經(jīng)驗(yàn)表明，該模式反而導(dǎo)致活動(dòng)能力進(jìn)一步降低，并提高致殘及致死率。因此，目前較為提倡適當(dāng)提高該類的活動(dòng)能力，以促進(jìn)其生活質(zhì)量及自我護(hù)理能力的提高。本次研究對(duì)實(shí)施基于心功能分級(jí)的階梯式運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練處方護(hù)理，即通過(guò)要求完成日常生活行動(dòng)訓(xùn)練，達(dá)到提高其活動(dòng)能力及生活質(zhì)量的目的。

觀察組自我護(hù)理能力評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），通過(guò)對(duì)實(shí)施日常生活能力訓(xùn)練，幫助其獨(dú)立完成日常生活中的相應(yīng)項(xiàng)目，有效提高了其日常生活能力，進(jìn)而使不必在生活中麻煩其照顧者，因此自護(hù)能力有所提高[8]；其次，在實(shí)施該護(hù)理模式前對(duì)日常生活能力進(jìn)行評(píng)估，有助于提高該護(hù)理模式的科學(xué)性及針對(duì)性，因此能夠得到更為有效的干預(yù)[9]，也針對(duì)性改善了在生活中存在的不足。

觀察組生活質(zhì)量評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。日常生活能力明顯提高，對(duì)患者生活質(zhì)量的提高提供了生理基礎(chǔ)[10]；相應(yīng)訓(xùn)練后，其體力及耐力有所提高，對(duì)改善心功能也有一定幫助[11]，因此生活質(zhì)量得到有效改善；再次，在恢復(fù)期間，由于護(hù)理人員對(duì)患者癥狀及體征重視程度明顯提高，使其心理需求得到充分滿足[12]，也有助于提高生活質(zhì)量。

觀察組照顧者負(fù)擔(dān)評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。自我護(hù)理能力的提高，能夠降低對(duì)照顧者的需求程度，因此照顧者護(hù)理負(fù)擔(dān)明顯降低；其次，生活質(zhì)量的提高，有助于降低照顧者心理維度的負(fù)擔(dān)。綜上所述，慢性心力衰竭實(shí)施基于心功能分級(jí)的階梯式運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練處方護(hù)理，能有效改善自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量，同時(shí)降低照顧者負(fù)擔(dān)。