葛玲

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快，臨床因骨質(zhì)疏松后骨折、全髖關(guān)節(jié)置換、人工股骨頭置換等實(shí)施手術(shù)治療的患者越來越多[1-2]。而老齡患者多合并有多種基礎(chǔ)病，如糖尿病、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等，術(shù)后并發(fā)肺部感染發(fā)生率約為3%[3]，病死率相較于普通內(nèi)科肺炎患者高出10%～30%[4]。由于骨科手術(shù)患者組織損傷范圍大、暴露面積廣，加上老年自身免疫力低，無法有效咳嗽排痰，致使肺部痰液淤積，所以盡管骨科微創(chuàng)手術(shù)不斷進(jìn)步，術(shù)后肺部感染仍為待解決難題[4-5]。為此，本研究通過臨床病例對(duì)照研究，分析老年骨科術(shù)后肺部感染的高危風(fēng)險(xiǎn)因素，并提出相應(yīng)預(yù)防措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取醫(yī)院2018年1月—2020年1月收治的老年骨科手術(shù)患者624例，其中56例發(fā)生肺部感染者作為感染組（病例組），568例未發(fā)生肺部感染者作為非感染組（對(duì)照組）。納入條件： 年齡≥60歲;在本院接受骨科手術(shù)；手術(shù)麻醉前由麻醉醫(yī)師實(shí)施統(tǒng)一麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[6]；術(shù)前3個(gè)月無其他外科手術(shù)史；病史資料齊全；患者和家屬自愿參與本次調(diào)查。排除條件：有免疫抑制劑類藥物使用史[7]；患惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病史、術(shù)前肺部感染診斷；合并認(rèn)知障礙或精神疾?。灰缽男缘突虿慌浜现委?。對(duì)照組：男 290例 ,女 278例 ;年齡 61～83歲 ,平均年齡73.41±4.27歲;其中股骨骨折內(nèi)固定術(shù)233例,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)173例,人工股骨頭置換術(shù)152例,其他10例。病例組：男34例,女22例;年齡60～85歲,平均年齡67.96±4.58歲;其中股骨骨折內(nèi)固定術(shù)20例,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)14例,人工股骨頭置換術(shù)14例,其他8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]判別老年骨科手術(shù)患者術(shù)后是否合并肺部感染，具體內(nèi)容：臨床癥狀：痰液粘稠、明顯的咳嗽、肺部濕啰音等，并伴隨下列任意并發(fā)癥類型：體溫檢測結(jié)果>38℃;經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常增高或減少；胸部X線檢測顯示為顯著炎性癥狀。原有慢性氣道疾病基礎(chǔ)上并發(fā)急性感染癥狀,經(jīng)病原學(xué)、胸部X線檢測結(jié)果均異常、直接出現(xiàn)新病變。若老年患者術(shù)后出現(xiàn)以上兩種中任何一種癥狀則確診為肺部感染，病原菌檢測結(jié)果為陽性。

1.3 資料收集

查閱病歷資料，收集患者的年齡、吸煙史、合并心血管疾病或糖尿病等、術(shù)后臥床時(shí)間、不同麻醉方式、麻醉時(shí)間、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)(NNIS)分級(jí)[9]、不良?xì)夤懿骞懿僮?、預(yù)防性抗菌藥物使用等信息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，單因素分析計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用多因素Logistic回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高齡骨科患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的單因素分析

單因素結(jié)果顯示,年齡、吸煙史、術(shù)后臥床時(shí)間、不同麻醉方式、NNIS分級(jí)、不良?xì)夤懿骞懿僮黝A(yù)防性抗菌藥物使用，是影響高齡骨科術(shù)后患者并發(fā)肺部感染的因素，見表1。

表1 高齡骨科術(shù)后患者并發(fā)肺部感染的單因素分析

2.2 高齡骨科患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析篩選出的7個(gè)相關(guān)因素作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡≥70歲、術(shù)后臥床時(shí)間≥14 d、不同麻醉方式、NNIS分級(jí)≥2、不良?xì)夤懿骞懿僮鳛楣强评夏昊颊咝g(shù)后肺部感染的獨(dú)立影響因素（P<0.05），見表2。

表2 高齡骨科術(shù)后患者并發(fā)肺部感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肺部感染是骨科手術(shù)患者術(shù)后常見并發(fā)癥，術(shù)后均需長時(shí)間臥床。免疫力低下，肺順應(yīng)性差，呼吸道黏膜纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)功能差，支氣管分泌物隨重力沉積肺底，細(xì)菌生長繁殖而咳嗽無力，細(xì)菌清除困難，均會(huì)誘發(fā)肺部感染[10]。調(diào)查顯示[11]，術(shù)后肺部感染起病隱匿、病情進(jìn)展快，危險(xiǎn)性極高，感染率約為3%;也有研究證實(shí)[12]，年齡每增長1歲，肺部感染風(fēng)險(xiǎn)加大1.196倍，若處理不當(dāng)，不僅延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，還可能發(fā)展為多器官功能衰竭（MSOF），甚至導(dǎo)致死亡[13]。本研究結(jié)果中，624例老年骨科手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的例數(shù)為56例，約占8.97%，經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，影響術(shù)后肺部感染的獨(dú)立高危因素主要包括：年齡≥70歲、術(shù)后臥床時(shí)間≥14 d、不同麻醉方式、NNIS分級(jí)≥2、不良?xì)夤懿骞懿僮鞯?。具體討論如下。

3.1 高齡（≥70歲）是影響術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

由于骨科術(shù)后往往持續(xù)劇烈疼痛，易引起全身性應(yīng)激反應(yīng)，加上老年患者自身生理功能退化、機(jī)體反應(yīng)與手術(shù)耐受性下降，存在術(shù)前血鉀、中藥使用、慢性支氣管炎史等，易導(dǎo)致血液持續(xù)高凝、社交機(jī)能及認(rèn)知功能下降、抑郁，呼吸抵抗力弱，長期如此致使肺部微小血栓，肺不張、肺部感染等風(fēng)險(xiǎn)增大[14]。此外年齡越大，術(shù)后咳嗽無力、錯(cuò)誤咳痰發(fā)生率越高，越會(huì)增加骨科疾病術(shù)后肺部并發(fā)癥。因此，接受骨科手術(shù)的老年患者需在家屬協(xié)助下，耐心指導(dǎo)呼吸操訓(xùn)練，循序漸進(jìn)改善呼吸機(jī)功能，圍術(shù)期加強(qiáng)相關(guān)慢性疾病及以往病史監(jiān)測。

3.2 術(shù)后臥床時(shí)間≥14 d是增加術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

有文獻(xiàn)指出[12,14]，長期臥床容易造成下肢靜脈血栓、墜積性肺炎等諸多術(shù)后并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)高齡骨科術(shù)后患者常伴隨肢體功能障礙、自理能力低，相較于臥床時(shí)間<14 d的患者，發(fā)生肺部感染風(fēng)險(xiǎn)超過10倍以上[15]，這可能因?yàn)榕P床時(shí)間過長降低胸廓活動(dòng)度、肺活量及有效通氣量，加上老年患者自身呼吸功能弱，呼吸道分泌物易聚集、肺底淤血水腫，大量細(xì)菌滋生進(jìn)而肺部交叉感染發(fā)生。因此，建議醫(yī)護(hù)人員術(shù)后1～2周內(nèi)根據(jù)患者體質(zhì)及時(shí)進(jìn)行床下負(fù)重訓(xùn)練，鼓勵(lì)早期床上活動(dòng)，循序漸進(jìn)主動(dòng)屈曲、下蹲等功能鍛煉，指導(dǎo)定時(shí)翻身、臀部墊及更換海綿等預(yù)防壓瘡，指導(dǎo)正確排痰預(yù)防墜積性肺炎。

3.3 麻醉方式是增加術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

老年患者骨科手術(shù)常見麻醉方式包括：氣管插管全身麻醉與硬膜外麻醉，相較于硬膜外麻醉，氣管插管全身麻醉方式增加了術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，原因：一方面氣管插管全身麻醉會(huì)對(duì)咽喉部、氣管壁造成機(jī)械損害，污染呼吸通路、淤積分泌物，導(dǎo)致肺部感染發(fā)生，而硬膜外麻醉由于直接作用脊髓和脊神經(jīng)，副作用少、效果佳[16]；另一方面，氣管插管全身麻醉對(duì)老年患者刺激性更大、術(shù)后意識(shí)恢復(fù)延長，精神狀態(tài)與認(rèn)知功能相較硬膜外麻醉方法更差，患者炎癥反應(yīng)加劇，增加呼吸機(jī)依賴，肺部感染可能性提升。因此，在合理評(píng)估選擇麻醉方式情況下，護(hù)理人員圍術(shù)期應(yīng)密切守護(hù)患者，1 h測定呼吸、脈搏、體溫、血壓1次，術(shù)后注意尿量、輸液速度，以防心肺負(fù)擔(dān)過重。

3.4 NNIS分級(jí)≥2是增加術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

這與NNIS風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)綜合考慮骨科手術(shù)切口類型、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分指標(biāo)預(yù)測手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等有關(guān)。有文獻(xiàn)指出[17]，NNIS分級(jí)越高，老年患者圍術(shù)期引發(fā)全身水腫，消化道、呼吸道功能及手術(shù)切口愈合損害嚴(yán)重，進(jìn)而導(dǎo)致切口遷延不愈，致使老年患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)更大。因此，護(hù)理人員可合理利用NNIS分級(jí)結(jié)果，實(shí)施對(duì)應(yīng)術(shù)前呼吸道、體位、有效咳痰等準(zhǔn)備。

3.5 不良?xì)夤懿骞懿僮魇窃黾有g(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

氣管插管操作是呼吸道結(jié)構(gòu)直接與外界聯(lián)通過程，該過程由鼻腔、口腔等呼吸系統(tǒng)阻擋細(xì)菌，一旦受損則濕化、加溫、防御等防御功能衰弱，細(xì)菌經(jīng)插管進(jìn)入咽部、呼吸道，且賁門括約肌會(huì)松弛，纖毛功能、咳嗽反射下降，痰液無法有效排出，處理不當(dāng)誘發(fā)肺部感染[18]。因此，醫(yī)護(hù)人員對(duì)于長期氣管插管患者應(yīng)預(yù)防氣管痙攣、哮喘等，維持患者呼吸道順暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑服用痙平喘藥物，同時(shí)督導(dǎo)患者加強(qiáng)口腔衛(wèi)生干預(yù)。

綜上所述，本研究得出高齡骨科術(shù)后患者并發(fā)肺部感染與諸多因素相關(guān)，針對(duì)上述獨(dú)立危險(xiǎn)因素，合理選擇麻醉方式、縮短臥床時(shí)間、合理預(yù)防規(guī)避圍術(shù)期應(yīng)激風(fēng)險(xiǎn)，可有效降低肺部感染發(fā)生。