谷沛，米高琴，孟海燕，李佳偉，陳慧雅

(國藥同煤總醫(yī)院內(nèi)分泌科， 山西 大同 037000)

隨著世界經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展以及人民生活水平的提高，糖尿病發(fā)病率也大幅度上升。依照國際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)調(diào)查[1]顯示，全世界成年人中，罹患糖尿病者高達(dá)4.51億，且預(yù)計到2045年將增加至6.93億。同時，糖尿病引起的周圍神經(jīng)及血管病變發(fā)生率也出現(xiàn)明顯升高，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]。疾病的發(fā)生主要是因為糖尿病患者胰島素代謝異常，導(dǎo)致視網(wǎng)膜微血管損害，從而引發(fā)典型慢性進(jìn)行性疾病的發(fā)生?；颊叱霈F(xiàn)的主要病理性改變包括視網(wǎng)膜炎癥、血管滲透性增加、視網(wǎng)膜表面血管異常新生[3]。視黃醇結(jié)合蛋白4(retinol binding protein 4，RBP4)主要由肝細(xì)胞及脂肪組織合成，釋放入血液，進(jìn)入各種組織，是將維生素A從肝臟轉(zhuǎn)運到相應(yīng)靶組織的運載蛋白，其功能包括視黃醇儲存、轉(zhuǎn)運、代謝等[4]。β2微球蛋白(β2 microglobulin，β2-MG)是一種血清蛋白質(zhì)，相關(guān)研究[5]顯示早期檢測β2-MG水平可及時發(fā)現(xiàn)腎小球功能異常。血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是目前已知的細(xì)胞因子中最強內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂原與血管生成誘導(dǎo)因子，與DR新生血管形成關(guān)系密切。本研究就2型糖尿病患者血清RBP4、β2-MG、VEGF水平與DR發(fā)生的關(guān)系進(jìn)行探討，分析聯(lián)合檢測對于疾病的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取國藥同煤總醫(yī)院2018年4月至2020年6月收治的120例2型糖尿病患者。其中，男性67例，女性53例；年齡48～79歲，平均(64.53±6.02)歲；糖尿病病程4～17年，平均(10.51±1.24)年；糖尿病家族史：有36例，無84例。根據(jù)視網(wǎng)膜病變情況，將所有患者分為糖尿病合并視網(wǎng)膜病變組(DR組，n=51)和未合并視網(wǎng)膜病變組(NDR組，n=69)；此外，將DR組患者按照DR分期標(biāo)準(zhǔn)分為增殖性病變(PDR組，n=26)和非增殖性病變組(BDR組，n=25)兩個亞組。 DR診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)會眼底病學(xué)組制定的DR診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，符合下列下任意一點即可診斷：(1)早期散瞳眼底鏡顯示視網(wǎng)膜后極部片狀出血，部分可見白色至黃白色滲出液體，患者視力減弱明顯；(2)眼底造影發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變；(3)眼底熒光血管造影顯示微血管瘤增多，視網(wǎng)膜周圍出現(xiàn)毛細(xì)血管擴張，通透性增強情況明顯。DR分期標(biāo)準(zhǔn)，參照全國眼底病學(xué)術(shù)會議制定的分期標(biāo)準(zhǔn)[7]：Ⅰ期：出現(xiàn)微血管瘤或存在小的出血點；Ⅱ期：出現(xiàn)硬性滲出情況或者存在出血斑；Ⅲ期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出或存在出血斑；Ⅳ期：眼底新生血管形成或存在玻璃體出血情況；Ⅴ期：眼底纖維增殖與新生血管形成；Ⅵ期：牽拉性視網(wǎng)膜脫落甚至失明。將I-III 期歸為BDR，Ⅳ-Ⅵ期歸為PDR。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合世界衛(wèi)生組織2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)年齡≥18歲；(3)入院前無眼外傷或手術(shù)史；(4)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷或其他原因造成的視力障礙；(2)I型糖尿病、妊娠糖尿病及其它特殊類型糖尿病類型；(3)合并嚴(yán)重糖尿病急性并發(fā)癥，如糖尿病高滲昏迷、糖尿病酮癥等；(4)合并白內(nèi)障、青光眼、角膜新生血管等眼部疾?。?5)合并嚴(yán)重的代謝綜合征；(6)合并嚴(yán)重呼吸、循環(huán)、肝腎功能不全；(7)合并惡性腫瘤。

1.3 標(biāo)本采集及檢測

所有患者于住院第2天清晨采取空腹靜脈血3 mL，真空采血管抗凝，常溫下3 500 rpm離心處理10 min，分離血清，RBP4、β2-MG、VEGF含量檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法，檢測儀器為美國貝克曼AU5800型全自動生化分析儀。按標(biāo)準(zhǔn)品稀釋、加樣、溫育、配液、洗滌、加酶、溫育、洗滌、顯色、終止步驟進(jìn)行樣品處理，在450 nm波長下測量吸光度，以標(biāo)準(zhǔn)物的濃度為橫坐標(biāo)，OD 值為縱坐標(biāo)，在坐標(biāo)紙上繪出標(biāo)準(zhǔn)曲線，根據(jù)樣品的OD值由標(biāo)準(zhǔn)曲線查出相應(yīng)的濃度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般資料比較

DR組糖尿病病程長于NDR組，糖尿病家族史、高血壓病史比例高于NDR組(P<0.05)；DR組與NDR組患者的性別、年齡、吸煙史、高血脂病史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；PDR組糖尿病病程長于BDR組，糖尿病家族史比例高于BDR組(P<0.05)；PDR組與BDR性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、高血脂病史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組患者一般資料比較

2.2 DR組與NDR組血清RBP4、β2-MG、VEGF水平比較

DR組患者血清RBP4、β2-MG、VEGF水平高于NDR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 DR組與NDR組血清RBP4、β2-MG、VEGF水平比較

2.3 血清RBP4、β2-MG、VEGF在患者是否合并DR中的評估價值

血清RBP4、β2-MG、VEGF聯(lián)合預(yù)測DR發(fā)生ROC曲線下面積為0.918，高于各項指標(biāo)單獨檢測曲線下面積0.813、0.767、0.825，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3及圖1。

表3 血清RBP4、β2-MG、VEGF在糖尿病患者是否合并DR中的評估價值

2.4 PDR組與BDR組血清RBP4、β2-MG、VEGF水平比較

PDR組患者血清RBP4、β2-MG水平高于BDR組，VEGF水平低于BDR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 PDR組與BDR組血清RBP4、β2-MG、VEGF水平比較

2.5 血清RBP4、β2-MG、VEGF在 PDR與BDR中的鑒別評估價值

血清RBP4、β2-MG、VEGF聯(lián)合預(yù)測評估PDR與BDR時ROC曲線下面積為0.868,高于各項指標(biāo)單獨檢測曲線下面積0.753、0.670、0.728，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖2及表5。

表5 血清RBP4、β2-MG、VEGF在 PDR與BDR中的鑒別評估價值

3 討論

視網(wǎng)膜血液供應(yīng)通過微血管來實現(xiàn)，血管易受到不受控制的血糖水平的干擾。當(dāng)大量葡萄糖或果糖聚集在血液中時，視網(wǎng)膜血管會逐漸發(fā)生病變，血管堵塞可能導(dǎo)致嚴(yán)重眼部損傷的發(fā)生，由于氧氣在細(xì)胞中分布不充分，代謝率減慢，導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)異常，引起DR發(fā)生[9]。

RBP4屬于分泌型RBP，主要由肝細(xì)胞和脂肪組織合成釋放入血。Fickweiler等[10]研究認(rèn)為，RBP4可能以非依賴視黃醇途徑在2型糖尿病患者DR發(fā)生過程中發(fā)揮重要作用。本研究顯示，DR組患者血清RBP4水平高于NDR組，與上述研究結(jié)果一致。進(jìn)一步分析RBP4對于糖尿病患者是否合并DR的評估價值，ROC曲線下面積為0.813，具有較高的預(yù)測價值，可用于臨床糖尿病患者DR發(fā)生的評估。RBP4 除具有傳統(tǒng)視黃醇運載功能外，其作為胰島素抵抗的脂肪細(xì)胞因子還可以多種復(fù)雜形式存在，具廣泛信號分子功能，這可能涉及到多元醇代謝、氧化應(yīng)激、非酶糖化等，參與DR疾病的發(fā)生。本研究顯示，PDR組患者血清RBP4水平高于BDR組，程度較高的DR患者往往伴有更為嚴(yán)重的腎小球濾過能力下降情況，因此其在血液中RBP4的蓄積濃度也隨之升高[11]。分析RBP4對于DR的發(fā)生及對于PDR與BDR的鑒別ROC曲線下面積分別為0.813、0.753，其水平異常與DN的發(fā)生與發(fā)展關(guān)系密切，有助于評估患者視網(wǎng)膜病變。RBP4可直接損傷患者視網(wǎng)膜毛細(xì)血管，促進(jìn)新生血管形成，從而導(dǎo)致DR的發(fā)生與發(fā)展。

β2-MG廣泛存在于人體血漿、尿液、唾液、初乳等中，正常情況下B2-MG的生成、釋放、分解處于動態(tài)平衡，β2-MG檢測有利于腎小球濾過功能異常的早期診斷。羅向霞等[12]的研究中，將糖尿病患者根據(jù)其是否伴有視網(wǎng)膜病變分為DR與NDR組，發(fā)現(xiàn)血清β2-MG 是DR發(fā)生的獨立危險因素。本研究中DR 組患者血清β2-MG水平高于NDR組，與上述研究結(jié)果一致。進(jìn)一步分析血清β2-MG對于DR發(fā)生診斷ROC曲線下面積達(dá)到0.767，大于0.7，說明β2-MG水平可及時反映糖尿病所致視網(wǎng)膜損害的發(fā)生，可作為DR發(fā)生的預(yù)測指標(biāo)。周莉等[13]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅲ期患者的尿β2-MG水平高于Ⅱ期，但其余各期間比較無明顯差異。本研究未對各個具體分期間的DR患者血β2-MG水平進(jìn)行對比分析，僅依照患者分期結(jié)果將患者分為PDR組與BDR組。結(jié)果顯示，PDR組患者血清β2-MG高于BDR組，不同于上述研究結(jié)果；但本研究中β2-MG對于PDR與BDR鑒別ROC曲線下面積僅為0.670，相對來說預(yù)測價值較差，分析可能原因本研究采用的是血清樣本，后續(xù)研究過程中可進(jìn)一步對患者尿β2-MG 標(biāo)本進(jìn)行檢測，分析其預(yù)測評估價值。

VEGF是目前已知最強的內(nèi)皮細(xì)胞選擇性促有絲分裂肽和血管生成因子。正常情況下，視網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞、視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞等中均存在低水平VEGF表達(dá)，在眼部血管穩(wěn)定性維持及正常發(fā)育中具有關(guān)鍵性作用。Gong等[14]研究表明，在糖尿病早期VEGF即可導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障破環(huán)，本研究中DR組患者血清VEGF水平高于NDR組患者，與上述研究結(jié)果一致[15]。進(jìn)一步分析VEGF對于糖尿病患者是否合并DR的評估價值，結(jié)果顯示ROC曲線下面積達(dá)到0.825，具有較高的診斷效能，VEGF對血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長刺激和趨化作用，使得內(nèi)皮細(xì)胞中Glu T-1葡萄糖運輸增加，細(xì)胞中葡萄糖含量增高，經(jīng)激活多元醇代謝、蛋白激酶C等機制誘發(fā)包括DR在內(nèi)的糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生。本研究顯示，PDR組VEGF含量較BDR組下降，但仍略高于NDR組，與國內(nèi)外大多數(shù)研究結(jié)果一致。分析可能原因，BDR期時患者機體由于高血糖及代謝紊亂狀態(tài)，促使其微血管基底膜增厚，組織廣泛缺氧，VEGF分泌增多，而進(jìn)展到PDR期后，VEGF的分泌導(dǎo)致大量新生血管形成，缺氧壓力減輕，VEGF的生成也隨之減少。VEGF對于BDR期與PDR期的評估ROC曲線下面積為0.753，說明血清中VEGF水平與糖尿病患者新生血管活動期密切相關(guān)，可作為DR發(fā)生與進(jìn)展的評估指標(biāo)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)三項血清指標(biāo)聯(lián)合檢測判斷糖尿病患者DR的發(fā)生ROC曲線下面積達(dá)到0.918，診斷效能高于各項指標(biāo)單獨檢測，三項指標(biāo)聯(lián)合進(jìn)一步提高疾病診斷效能；血清RBP4、β2-MG、VEGF聯(lián)合檢測鑒別PDR與BDR時ROC曲線下面積為0.868，高于單獨檢測，進(jìn)一步說明了三種血清指標(biāo)聯(lián)合檢測在DR疾病嚴(yán)重程度評估中的應(yīng)用價值，三項指標(biāo)的聯(lián)合有效彌補了單項血清指標(biāo)檢測的不足，可為預(yù)測視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與發(fā)展提供參考依據(jù)。

綜上所述，2型糖尿病并發(fā)DR患者血清RBP4、β2-MG、VEGF水平升高，且隨著疾病的進(jìn)展，RBP4、β2-MG水平繼續(xù)升高，而VEGF水平降低，三項指標(biāo)聯(lián)合篩查對疾病的發(fā)生與發(fā)展預(yù)測效果優(yōu)于單獨檢測，可為視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展評估提供參考依據(jù)。