陳曦，王移歡，段紹琪，劉鳳君

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染科，四川 南充 637000)

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)指無(wú)腹腔內(nèi)局灶感染或臟器穿孔發(fā)生的急性細(xì)菌性腹膜炎，是失代償期肝硬化及重型肝炎常見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床癥狀不典型，病情進(jìn)展快，發(fā)病率及病死率高。有文獻(xiàn)[1]報(bào)道，SBP住院患者發(fā)病率高達(dá)8%～36%，1年死亡率在首次發(fā)作的患者中高達(dá)31%～93%。也有學(xué)者[2]認(rèn)為，SBP的發(fā)生與肝衰竭預(yù)后不良有關(guān)。故SBP的早期診斷并及時(shí)治療尤為重要，但國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)，亦無(wú)診斷相關(guān)指南。本研究通過(guò)回顧性分析115例肝衰竭患者SBP的臨床特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸，以期為該病的早期診斷及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2018年12月在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染科住院治療的115例肝衰竭合并SBP的患者。其中，臨床診斷110例，確診5例；男性89例，女性26例，年齡20～82歲，平均52.67歲。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)肝衰竭的診斷符合2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組制定的《肝衰竭診療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。(2)SBP診斷參照文獻(xiàn)資料[4-5]的標(biāo)準(zhǔn)：①不同程度的發(fā)熱、腹痛、腹脹；②腹部張力增高，壓痛、反跳痛；③腹水量迅速增多，利尿效果差；④腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥250×106/L；⑤腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；⑥除外繼發(fā)性腹膜炎且患者有顯性腹水或者影像學(xué)證實(shí)腹水存在。在第⑥條的基礎(chǔ)上，凡以上①～④條中有兩條符合即可臨床診斷SBP，符合第5條為確診標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 治療方法 115例患者均給予抗感染治療，主要藥物為哌拉西林舒巴坦、三代頭孢或碳青霉烯類(lèi)(亞胺培南/西司他丁、比阿培南)，少數(shù)給予左氧氟沙星及萬(wàn)古霉素或利奈唑胺，療程2～3周。

1.2.3 預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)文獻(xiàn)[6]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷：治愈為臨床癥狀、體征消失，血液白細(xì)胞總數(shù)和分類(lèi)低于正常值上限，PCT正常，腹水基本消退；好轉(zhuǎn)為癥狀、體征較前好轉(zhuǎn)，腹水明顯消退，腹水白細(xì)胞總數(shù)降低；無(wú)效為未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或病情明顯惡化者，包括死亡患者。

2 結(jié)果

2.1 肝衰竭合并SBP患者的臨床表現(xiàn)

115例患者中，53.04%的患者體溫正常；腹部癥狀中以腹脹為主(73.91%)，其次為輕微腹痛，少數(shù)病人出現(xiàn)腹瀉；腹部體征輕，主要表現(xiàn)為輕壓痛、腹肌張力稍高(輕微肌緊張)及深壓后輕度反跳痛；并發(fā)癥主要為肝性腦病、消化道出血和肝腎綜合征。見(jiàn)表1。

表1 肝衰竭合并SBP患者的臨床表現(xiàn)(n=115)

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

115例患者血液檢查中，60.87%的患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，29.57%的患者升高，且多數(shù)為輕度升高(<15×109/L)。另有82例患者血液檢查中，97.56%的患者PCT升高(正常參考值<0.1 ng/mL)，其中2例明顯升高(>10 ng/mL)。見(jiàn)表2。47例患者腹水常規(guī)檢查顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多低于300×106/L，且以淋巴細(xì)胞為主(76.60%)，其中，多形核中性粒細(xì)胞PMN(polymorphonuclear neutrophils，PMN)計(jì)數(shù)≥250×106/L的有8例(17.02%)。見(jiàn)表2及表3。

表2 血液檢查結(jié)果

表3 腹水檢驗(yàn)結(jié)果(n=47)

2.3 藥敏試驗(yàn)結(jié)果

47例患者腹水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，5例培養(yǎng)為陽(yáng)性，其中4例為大腸埃希菌，1例為銅綠假單胞菌，5例均進(jìn)行了藥敏試驗(yàn)。見(jiàn)表4。

表4 藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.4 患者預(yù)后

115例患者經(jīng)治療后，37例治愈，30例好轉(zhuǎn)，48例治療無(wú)效自動(dòng)出院，12例死亡。治療有效率為58.26%(67/115)，住院期間死亡率為10.43%。

2.5 SBP確診病例情況

本研究中5例腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，為確診病例。病例1、3、5患者有發(fā)熱、腹痛及壓痛，腹水細(xì)胞數(shù)明顯升高，PMN均在80%以上，均有嚴(yán)重并發(fā)癥，如肝性腦病或肝腎綜合征，屬終末期。2號(hào)病例腹水細(xì)胞數(shù)升高明顯，但僅表現(xiàn)為腹脹，無(wú)發(fā)熱及腹腔感染的體征。4號(hào)病例有明顯腹膜炎癥狀及體征，但腹水細(xì)胞數(shù)僅輕度升高，且淋巴細(xì)胞為主。5例患者中，4例外周血白細(xì)胞不高，僅1例稍高。5例患者均給予亞胺培南抗感染，但最終4例死亡，僅1例治愈。見(jiàn)表5。

表5 SBP確診病例情況

3 討論

SBP是重型肝炎及肝硬化失代償期患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。腸道菌群的過(guò)度生長(zhǎng)、腸粘膜屏障受損及機(jī)體免疫力下降時(shí)易發(fā)生腸道菌群移位，從而引發(fā)SBP[7-8]。SBP常引起肝臟損害進(jìn)一步加重，并誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后十分險(xiǎn)惡。本研究顯示，SBP治愈率為32.17%，治療有效率為58.26%，住院期間病死率10.43%，預(yù)后較國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[4-5，9]好，可能是與本研究中迅速及時(shí)的抗感染治療有關(guān)。

肝衰竭合并SBP患者臨床癥狀及體征不典型，早期因不易發(fā)現(xiàn)而延誤治療時(shí)機(jī)。本組資料顯示，大部分患者不發(fā)熱或低熱，典型的腹膜炎癥狀及體征并不多見(jiàn)。10例無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，9例無(wú)明顯腹部體征，這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[5，10-11]報(bào)道一致。而且，即使在腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性、細(xì)胞數(shù)明顯升高的確診病例中，也有患者癥狀體征不典型，分析其原因，可能是肝病患者免疫力低下，對(duì)炎癥刺激反應(yīng)較弱，大量腹水對(duì)炎性介質(zhì)的稀釋作用及原有肝病癥狀的掩蓋[7]。所以，合并腹水的肝衰竭患者即使無(wú)明顯癥狀體征也應(yīng)時(shí)刻警惕SBP的發(fā)生，并及時(shí)行腹水檢查，盡早診斷及治療。

細(xì)菌感染時(shí)往往伴有外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高。但本研究中高達(dá)70.43%患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，9.57%患者低于正常值，腹水細(xì)胞數(shù)明顯升高的確診病例外周血白細(xì)胞也不高，這可能是與肝衰竭患者自身免疫低下以及部分出現(xiàn)肝硬化患者脾功能亢進(jìn)有關(guān)。與細(xì)菌感染密切相關(guān)的另一指標(biāo)是降鈣素原，其升高水平常與感染程度成正相關(guān)。有研究[12]發(fā)現(xiàn)，血PCT在SBP中具有一定的預(yù)警效果和診斷價(jià)值。本研究中，97.56%的患者血液中PCT出現(xiàn)升高，提示PCT對(duì)SBP的診斷有提示意義。Yang等[13]的一項(xiàng)納入1081病例的研究認(rèn)為，PCT是檢測(cè)SBP相對(duì)敏感的檢測(cè)方法，但需要更多的前瞻性研究探究。

腹水檢查是SBP診療過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，腹水WBC或PMN計(jì)數(shù)是診斷SBP的重要依據(jù)，2010年歐洲肝病學(xué)會(huì)推薦以腹水PMN計(jì)數(shù)≥250×106/L為SBP主要診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]，但該標(biāo)準(zhǔn)存在不同程度的漏診，朱研等[5]的研究結(jié)果中符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)者僅有32.7%，Ning等[15]的研究中，也有40%的患者不符合此標(biāo)準(zhǔn)。本研究47例患者中，68.09%患者腹水白細(xì)胞數(shù)<300×106/L，且以淋巴細(xì)胞為主，腹水細(xì)胞數(shù)≥500×106/L和PMN≥250×106/L者均不足20%。臨床上漿膜腔積液以淋巴為主的疾病以結(jié)核多見(jiàn)，但從疾病的誘因、發(fā)病過(guò)程及未行抗結(jié)核治療而給與抗感染治療后腹水消失或減少可以排除結(jié)核?？梢?jiàn)，大多數(shù)肝衰竭合并SBP的患者腹水檢查細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，可能是因?yàn)椋?1)大量腹水的稀釋?zhuān)?2)部分患者出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)，引起繼發(fā)性白細(xì)胞下降；(3)肝衰竭患者免疫力低下。也有學(xué)者認(rèn)為這與患者長(zhǎng)期平臥于床使細(xì)胞沉積于腹水下層有關(guān)[16]。所以，肝衰竭合并SBP的診斷腹水細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果可能不符合典型細(xì)菌感染的特點(diǎn)，不能盲目套用國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)，腹水細(xì)胞數(shù)較低不是否定診斷的充分理由。4例確診患者腹水細(xì)胞數(shù)明顯增高，以PMN為主，但這些患者基本處于終末期，患者死亡率極高，而對(duì)于肝衰竭病例的處理需要提前，才能阻斷繼發(fā)性肝損，降低死亡率。

腹水培養(yǎng)陽(yáng)性被認(rèn)為是SBP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，本研究腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率為10.64%，低于有的文獻(xiàn)報(bào)道[17-19]。但一直以來(lái)SBP患者腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，分析其原因，可能為：(1)大部分腸道菌群為厭氧菌，培養(yǎng)困難；(2)大量腹水稀釋?zhuān)?3)抗生素的使用；(4)腹水量不夠；(5)取腹水后未及時(shí)送檢，細(xì)菌死亡。為了提高陽(yáng)性率，建議對(duì)于臨床懷疑SBP的患者應(yīng)在抗生素使用之前床旁抽取足量腹水及時(shí)行需氧及厭氧菌的培養(yǎng)。本研究4例培養(yǎng)出大腸埃希菌，1株為多重耐藥，而培養(yǎng)出的銅綠假單胞菌的天然耐藥性較高。有文獻(xiàn)[20]報(bào)道，SBP患者培養(yǎng)陽(yáng)性菌株中，多重耐藥率為50.4%，其中革蘭陰性菌占56.5%。可見(jiàn)，病原學(xué)陽(yáng)性率非常低，對(duì)于肝衰竭合并SBP，經(jīng)驗(yàn)性的抗感染治療很有必要，可選擇廣譜抗革蘭陰性菌的抗生素，如果無(wú)效，需要考慮耐藥的可能。而肝衰竭合并的SBP可使肝功能進(jìn)一步惡化，病情快速進(jìn)展，所以盡管腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率低，對(duì)于臨床懷疑SBP的患者，還是需要行腹水培養(yǎng)，必要時(shí)可多次行腹水培養(yǎng)及藥敏分析。

綜上所述，肝衰竭合并原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查不典型，易造成漏診，延誤治療。而腹水細(xì)胞數(shù)明顯升高、病原學(xué)陽(yáng)性的確診病例預(yù)后極差。所以對(duì)于肝衰竭合并腹水的患者，應(yīng)高度警惕SBP的發(fā)生，及時(shí)行腹水檢查，一旦出現(xiàn)感染跡象，建議及早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療以改善預(yù)后。