王枰稀，曾凡偉，張東，肖遙

(達(dá)州市中心醫(yī)院，四川 達(dá)州 635000)

骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是導(dǎo)致中老年人關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因，癥狀性膝關(guān)節(jié)骨炎(knee osteoarthritis，KOA)在我國患病率為8.1%[1]，其病理學(xué)變化主要表現(xiàn)為軟骨細(xì)胞凋亡、軟骨基質(zhì)丟失、軟骨下骨硬化、滑膜炎性改變等，但KOA的發(fā)病機(jī)制尚不清楚[2]。目前，對于早中期KOA治療方案眾多，包括非甾體類藥物、關(guān)節(jié)腔注射、物理治療等。物理治療作為一種無創(chuàng)的治療方式被應(yīng)用于早中期KOA患者的治療中，包括電療、磁療、光療、超聲波、熱療、臭氧治療等[3]。傳統(tǒng)超聲采用連續(xù)能量輸出的非聚焦超聲，主要通過其溫?zé)嵝?yīng)緩解關(guān)節(jié)周圍軟組織痙攣[4]，但由于KOA核心在于關(guān)節(jié)軟骨的退變，傳統(tǒng)超聲難以直接作用于關(guān)節(jié)軟骨。近年來聲強(qiáng)和頻率更低的低強(qiáng)度脈沖超聲(low intensity pulsed ultrasound，LIPUS)被認(rèn)為可以直接作用于關(guān)節(jié)軟骨，在基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)領(lǐng)域LIPUS被證實(shí)能夠促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖[5]，激活軟骨細(xì)胞的合成反應(yīng)[6]，增加軟骨基質(zhì)中Ⅱ型膠原蛋白、蛋白多糖的含量,減少基質(zhì)降解酶MMP3、7、13等的表達(dá)[7-8]。分子實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)LIPUS可能通過整合素-FAK-MAPKs力化學(xué)信號通路[9]、PI3K/ATK等信號通道[10]發(fā)揮作用。但也有部分學(xué)者[11]認(rèn)為LIPUS并沒有使KOA患者獲益，目前LIPUS治療KOA有效性的研究主要集中在基礎(chǔ)研究，臨床研究少，LIPUS能否使KOA患者獲益仍然存在爭議。因此LIPUS在治療KOA的臨床有效性方面就需要進(jìn)一步的探索。本實(shí)驗(yàn)旨在通過對比治療前后兩組患者JKOM、OKS評分來評估FLIPUS對早中期KOA患者的關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本實(shí)驗(yàn)經(jīng)達(dá)州市中心醫(yī)院倫理委員會審批通過。研究對象為2019年1月至2019年10月在達(dá)州市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科門診篩選出的100例早中期KOA患者,94例患者順利完成10 d治療，有6例未完成全部治療，其中A組(FLIPUS組)有2例因家庭原因中斷治療，B組(假FLIPUS組)有4例因?yàn)榧彝セ蚬ぷ髟蛑袛嘀委?。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2018年版中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組制定的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，包括主要診斷標(biāo)準(zhǔn)(近1個月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛)和次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①X線片(站立位或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；②年齡≥50歲；③晨僵時間≤30 min；④活動時有骨摩擦音或感)。主要診斷標(biāo)準(zhǔn)合并任意兩項次要診斷標(biāo)準(zhǔn)即可診斷KOA。(2)K-L分級為Ⅰ-Ⅲ級的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他原因?qū)е碌年P(guān)節(jié)炎(感染性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性疾病導(dǎo)致的關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等)；(2)膝關(guān)節(jié)局部有皮膚不完整、皮膚感染、手術(shù)瘢痕、關(guān)節(jié)局部惡性腫瘤的患者；(3)6個月內(nèi)接受過關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素、玻璃酸鈉注射的患者；(4)近2周內(nèi)服用過非甾體類抗炎藥、全身慢作用藥的患者；(5)有凝血功能障礙，有關(guān)節(jié)腔穿刺禁忌的患者；(6)有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者，如心臟、呼吸、消化、神經(jīng)系統(tǒng)患有重大疾病的患者，有精神障礙的患者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者一般性指標(biāo)比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 FLIPUS治療：將患者膝關(guān)節(jié)部位暴露并自然彎曲使大腿、小腿呈90°夾角，將4個治療頭中間的2個治療頭放置在內(nèi)外膝眼處，兩端的2個治療頭分別放置在內(nèi)外側(cè)副韌帶處。實(shí)驗(yàn)組先選取治療模式治療15 min，治療劑量采用遞增原則，治療模式首先選用3檔進(jìn)行低劑量治療，然后根據(jù)患者的感覺來調(diào)節(jié)治療參數(shù)，然后再采用康復(fù)模式治療10 min。對照組只需將模式調(diào)節(jié)到治療模式，檔位選擇“0”檔，每次治療25 min，1次/d，治療周期10 d。藥物治療：兩組患者均需服用鹽酸曲馬多緩釋片，整片吞服，勿嚼碎，1次/d，1片/次(150 mg)，每天早晨服用，治療周期10 d。

1.2.2 檢測指標(biāo) (1)JKOM、OKS評分：分別在治療前后對受試者進(jìn)行JKOM、OKS量表評分。(2)療效評價：若治療前后評分的差值較治療前改善≥30%判定為有效，反之則為無效。(3)不良反應(yīng)：觀察并記錄治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者治療前膝關(guān)節(jié)功能比較

治療前兩組患者JKOM評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.973)，兩組在JKOM量表細(xì)分的5個子項目比較中比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者OKS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.248)。見表2。

表2 治療前OKS、JKOM總評分及各個子項目評分對比

2.2 治療后關(guān)節(jié)功能改善情況

治療后，兩組患者JKOM、OKS評分較治療前均有下降(P<0.001)，其中實(shí)驗(yàn)組下降更明顯(P<0.001)。在JKOM量表細(xì)分的各個子項目的對比中，兩組患者治療后VAS、膝關(guān)節(jié)疼痛和僵硬度、日常生活狀態(tài)、日?；顒訝顟B(tài)、精神健康評分較前均有下降(P<0.001)，其中實(shí)驗(yàn)組下降更明顯(P<0.001)，實(shí)驗(yàn)組關(guān)節(jié)功能改善更顯著。見表3。

表3 兩組患者治療后OKS、JKOM及其分項目評分對比

2.3 兩組療效評價

根據(jù)治療前后JKOM、OKS評分改善程度計算FLIPUS治療KOA患者的總有效率，實(shí)驗(yàn)組治療總有效率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表4。

表4 兩組療效評價

2.4 兩組相關(guān)不良反應(yīng)比較

試驗(yàn)過程中，實(shí)驗(yàn)組和對照組分別有2、3例患者在服用鹽酸曲馬多緩釋片后出現(xiàn)輕度惡心，無其他嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。實(shí)驗(yàn)組有8例患者在超聲波治療模式治療過程中出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)酸脹感，調(diào)低檔位后酸脹感消失，有1例患者在第1次治療后出現(xiàn)小腿疼痛，下肢靜脈彩超提示肌肉間隙靜脈血栓，隨后退出本次試驗(yàn)去往血管外科接受?？浦委煟紤]是膝關(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致活動量減少所致，與超聲治療無相關(guān)性。

3 討論

我國逐漸步入老齡化社會，據(jù)估計我國在2050年老年人口將達(dá)到4.8億，占全球老年人口的四分之一[12]， KOA的患病人數(shù)將不斷攀升，而導(dǎo)致KOA患者就診的主要原因是疼痛，臨床中常用非甾體類抗炎藥來緩解患者的疼痛，但長期口服非甾體類藥物易誘發(fā)消化道相關(guān)不良反應(yīng)，近來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)LIPUS可以促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖，延緩軟骨基質(zhì)降解[13]，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎[14]，從而延緩KOA進(jìn)程。Yang等[15]等發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LIPUS能緩解受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、活動受限等，與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致，但也有部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)超聲治療在短時間內(nèi)效果不顯著， ?zg?nenel等[16]發(fā)現(xiàn)FLIPUS治療前后膝關(guān)節(jié)軟骨厚度并無明顯差異，Loyola-Sánchez等[17]也注意到只有在超聲治療超過20次的患者身上才觀察到了軟骨厚度的增加，這提示短期超聲治療可以改善關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)功能，但可能需要更長的治療周期才能在軟骨修復(fù)方面顯效。Ulus等[11]發(fā)現(xiàn)，治療組較對照組在VAS、WOMAC、Lequesne評分上并無更大改善，可能是因?yàn)槌曋委煹淖饔帽晃锢碇委煷胧┧谏w，也可能是因?yàn)椴捎昧诉B續(xù)型超聲進(jìn)行治療，Tascioglu等[18]在對比了連續(xù)型超聲和脈沖超聲的短期治療效果后指出脈沖超聲在安全性和有效性方面更可靠。

KOA患者的疼痛主要來源于力學(xué)的機(jī)械性刺激和炎癥因子的化學(xué)性刺激[19]，已經(jīng)有基礎(chǔ)研究證實(shí)FLIPUS可以通過促進(jìn)軟骨修復(fù)，延緩軟骨基質(zhì)降解從而減少軟骨裸露面[20]，使得軟骨下骨神經(jīng)末梢的暴露減少從而減輕機(jī)械性刺激，同時FLIPUS也被證實(shí)通過減少關(guān)節(jié)腔積液量降低關(guān)節(jié)腔壓力來減輕機(jī)械性刺激[21]，另一方面FLIPUS也被證實(shí)可通過減少滑膜細(xì)胞增生，減輕滑膜炎癥反應(yīng)[22]，降低關(guān)節(jié)液中炎癥因子IL-1、MMP9的濃度[23]，促進(jìn)血液循環(huán)，加快組織生物代謝[24]，從而減輕化學(xué)性刺激。本實(shí)驗(yàn)中兩組患者治療后在疼痛、僵硬度、日常運(yùn)動功能、日常生活狀態(tài)、精神健康五個方面均較治療前改善，其中實(shí)驗(yàn)組較對照組有更大程度的改善,說明在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合FLIPUS治療能使KOA患者獲得額外收益，其可以和藥物治療產(chǎn)生協(xié)同作用。

綜上，F(xiàn)LIPUS能從關(guān)節(jié)疼痛、僵硬度、活動功能以及生活狀態(tài)、精神狀態(tài)多個維度改善早中期KOA患者關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量，F(xiàn)LIPUS治療早中期KOA患者安全有效。