陳浩宇 萬急鳳

汕頭大學·香港中文大學聯(lián)合汕頭國際眼科中心，汕頭 515041

視網(wǎng)膜色素變性(retinitis pigmentosa，RP)是一組以光感受器細胞和視網(wǎng)膜色素上皮細胞功能進行性喪失為共同表現(xiàn)的遺傳性視網(wǎng)膜變性疾病[1]，患病率約為1/4 000[2-3]。RP的臨床特征包括視力明顯下降、夜盲、視野向心性縮小、眼底色素沉著、視盤顏色淡、血管變細和視網(wǎng)膜電圖各波幅顯著下降或記錄不到。RP的遺傳方式主要為常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳、X染色體連鎖遺傳及少數(shù)非孟德爾遺傳模式(如雙基因遺傳、線粒體遺傳等)[2]。白內(nèi)障是RP的常見并發(fā)癥之一，以后囊下型白內(nèi)障為主，發(fā)病年齡早于健康人群[4-5]。由于晶狀體混濁部位多接近患眼的光學中心，故對視力影響較大。雖然RP患者的眼底病變尚無有效治療方法，但白內(nèi)障摘出術可提高患眼視力，改善患者生活質量。此外白內(nèi)障影響患眼視網(wǎng)膜病情的動態(tài)觀察和進一步治療，這也是RP患者摘出白內(nèi)障的意義。由于RP并發(fā)白內(nèi)障的特殊性，這些患者行白內(nèi)障摘出術后的視力預后如何，以及在術前能否預測術后的視力結果是臨床上亟待解決的問題。本研究探討RP并發(fā)白內(nèi)障患者行超聲乳化白內(nèi)障摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術的療效及術后視力的預測方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用系列病例觀察研究方法，納入2011年1月至2015年12月于汕頭大學·香港中文大學聯(lián)合汕頭國際眼科中心行白內(nèi)障手術的RP合并白內(nèi)障患者67例111眼，其中男37例64眼，女30例47眼；患者年齡23～81歲，平均(52.3±11.2)歲。RP的診斷依據(jù)：(1)典型夜盲史；(2)間接檢眼鏡下可見眼底骨細胞樣色素沉著、動脈變細、視盤蠟黃樣改變；(3)視網(wǎng)膜電圖a波、b波振幅降低。納入標準：診斷為RP且合并白內(nèi)障。排除標準：(1)有糖尿病視網(wǎng)膜病變和視網(wǎng)膜脫離等其他影響視力的眼底疾病者；(2)有外傷性白內(nèi)障和視神經(jīng)病變者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)汕頭大學·香港中文大學聯(lián)合汕頭國際眼科中心倫理委員會審批[批文號：EC20170310(2)-P03]，所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1術前檢查 術前進行常規(guī)全身檢查和相關眼部檢查，其中19眼行光相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)(3D-OCT 2000)和彩色眼底照相(TRC-50DX)(日本Topcon公司)；采用RETI-Port視覺電生理記錄儀(德國Roland公司)檢查視網(wǎng)膜功能變化。

1.2.2最佳矯正視力檢測 采用國際標準視力表檢測手術前后視力，并且進行驗光試鏡，獲得最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，并將小數(shù)視力轉換為最小分辨角對數(shù)視力(logarithm of the minimum angle of resolution，LogMAR)。按照世界衛(wèi)生組織的標準，低視力定義為小數(shù)視力≥0.05～<0.3(LogMAR視力：>0.52～≤1.3)；盲定義為小數(shù)視力<0.05(LogMAR視力>1.3)。

1.2.3光感受器內(nèi)節(jié)橢圓體帶完整性分級 采用OCT黃斑區(qū)高清掃描模式，根據(jù)OCT圖像上光感受器內(nèi)節(jié)橢圓體帶(inner segment ellipsoid zone，ISe)的完整性將受檢眼分為3級：ISe正常為Ⅰ級，ISe不連續(xù)為Ⅱ級，ISe大面積缺失或不可見為Ⅲ級(圖1)。

圖1 ISe完整性分級標準 A：ISe正常為Ⅰ級 B：ISe不連續(xù)為Ⅱ級 C：ISe大面積缺失或不可見為Ⅲ級Figure 1 Grading of the ISe integrity A:ISe band was intact as grade Ⅰ B:ISe band was discontinuous as grade Ⅱ C:ISe was invisible as grade Ⅲ

1.2.4手術方法 所有患眼均在表面麻醉下行白內(nèi)障超聲乳化摘出聯(lián)合后房型人工晶狀體植入術，術者均為有高級職稱的白內(nèi)障?？漆t(yī)師，植入的人工晶狀體均為可折疊式人工晶狀體(SN60AT，美國Alcon公司；570C，英國Rayner公司)，全部患者均植入囊袋內(nèi)。

1.2.5術后隨訪及評估指標 所有術眼隨訪1～36個月，隨訪期間裂隙燈顯微鏡觀察眼前節(jié)情況，擴瞳后采用前置鏡觀察眼底情況。評價指標包括：(1)術眼手術前后視力變化；(2)手術后低視力及盲改變的眼數(shù)分布；(3)黃斑區(qū)ISe分級與BCVA及術后BCVA改善值的相關性，術后BCVA改善值為術后BCVA與術前BCVA的差值；(4)術后并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料的數(shù)據(jù)經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗不符合正態(tài)分布，以M(Q1，Q3)表示。手術前后患眼BCVA比較采用Wilcoxon符號秩檢驗；手術前后低視力和盲的眼數(shù)比例變化差異比較采用χ2檢驗；不同ISe完整性分級眼BCVA改變情況比較采用Kruskal-WallisH檢驗；黃斑區(qū)ISe完整性分級與手術前后BCVA的關系評估采用Spearman秩相關分析，并對相關系數(shù)進行假設檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術眼手術前后視力變化比較

術后73.9%(82/111)的患眼視力較術前提高，26.1%(29/111)的患眼視力與術前比較無明顯變化，未發(fā)現(xiàn)術后視力較術前下降者。術后術眼BCVA為0.40(0.22,0.70)LogMAR，較術前的0.82(0.60,1.40)LogMAR明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-8.76，P<0.01)。術眼術后視力平均提高0.43(0.22,0.70)LogMAR。

2.2 術眼手術前后低視力和盲的眼數(shù)分布變化

視力>0.52 LogMAR的患眼比例從術前的79.3%(88/111)降低至術后的38.7%(43/111)，視力>1.3 LogMAR的患眼比例從術前的28.8%(32/111)降低至術后的4.5%(5/111)，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=37.711、23.643，均P<0.01)(圖2)。

2.3 不同ISe完整性分級與BCVA的相關性

ISe完整性Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級者分別有7、4和8眼。ISe完整性Ⅰ級患眼術后BCVA最好，其次依次為Ⅱ級和Ⅲ級(表1)。ISe完整性Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級者術后BCVA<0.52 LogMAR的眼數(shù)分別為7、4和2眼，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.058，P=0.002)。ISe完整性分級與術前BCVA(LogMAR)值、術后BCVA(LogMAR)值均呈正相關，與手術前后BCVA改善(LogMAR)值呈負相關(rS=0.585，P=0.009；rS=0.959，P<0.01；rS=-0.482，P=0.043)(圖2)。

圖2 RP合并白內(nèi)障患者白內(nèi)障手術前后BCVA變化眼數(shù)分布 每個點代表1眼，中間的實斜線代表手術前后視力完全一致，2條虛斜線之間的區(qū)域代表視力變化在0.3 LogMAR之內(nèi)，下虛線以下的區(qū)域代表術后視力提高>0.3 LogMAR BCVA：最佳矯正視力；LogMAR：最小分辨角對數(shù)視力Figure 2 Eye distribution of BCVA change before and after surgery in RP patients with cataract Each dot represented one eye.The solid line represented that BCVA was unchanged between pre-operation and post-operation.The region between the broken lines represented that the change of BCVA was within 0.3 LogMAR.The region under the lower broken line represented that the improvement of BCVA was more than 0.3 LogMAR BCVA:best corrected visual acuity;LogMAR:logarithm of the minimum angle of resolution

表1 不同ISe完整性分級眼BCVA改變情況比較[M(Q1,Q3),Log MAR]Table 1 Comparison of BCVA change values among differentgrading of ISe integrity groups [M(Q1,Q3),Log MAR]組別眼數(shù)術前BCVA術后BCVABCVA變化值Ⅰ級70.70(0.40,0.82)0.00(0.00,0.00)-0.70(-0.40,-0.82)Ⅱ級40.85(0.63,1.00)0.22(0.22,0.35)-0.58(-0.32,-0.78)Ⅲ級81.00(0.75,1.62)0.76(0.57,0.96)-0.30(-0.19,-0.55)Z值6.16016.5504.540P值0.046<0.0010.103 注:(Kruskal-Wallis H檢驗) ISe:光感受器內(nèi)節(jié)橢圓體帶;BCVA:最佳矯正視力;Log MAR:最小分辨角對數(shù)視力 Note:(Kruskal-Wallis H test) ISe:inner segment ellipsoid zone;BCVA:best corrected visual acuity;LogMAR:logarithm of the mini-mum angle of resolution

2.3 白內(nèi)障手術后并發(fā)癥及隨訪情況

所有患者術中均未發(fā)生淺前房、晶狀體后囊膜破裂、晶狀體脫位、爆發(fā)性脈絡膜上腔大出血等并發(fā)癥。術后第1天術眼有輕度角膜水腫和前房閃輝，給予糖皮質激素、抗炎滴眼液局部點眼，術后1周角膜水腫和前房炎癥均消退。2眼術后出現(xiàn)黃斑囊樣水腫，其中1眼位于黃斑中心凹區(qū)域。2眼術后24個月出現(xiàn)后發(fā)性白內(nèi)障(posterior capsule opacification，PCO)，行Nd：YAG激光后囊膜切開術。隨訪期間均未發(fā)生人工晶狀體脫位等并發(fā)癥。

3 討論

已有文獻報道，合并白內(nèi)障的RP患者接受白內(nèi)障手術治療后可明顯改善視力，術后視力提高50%～80%，平均BCVA提高0.13～0.43 LogMAR[4,6-11]。本研究術后患眼視力改善者達73.9%，視力提高0.43(0.22，0.70)LogMAR，與既往研究結果相似。

有研究表明，晶狀體混濁相對較輕的RP合并白內(nèi)障患者白內(nèi)障術后即使視力未提高，其視覺質量仍可得到改善[7]，原因是PCO位于眼球屈光系統(tǒng)中心，對視覺質量的影響較大，因此白內(nèi)障手術對改善這部分患者的生活質量和術后RP病情的監(jiān)測仍有一定意義。

本研究發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)ISe完整性與術后BCVA的改善高度相關，與Nakamura等[10]報道的術后BCVA與ISe的長度有顯著相關性的結論相似。自Sandberg等[12]研究發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜厚度與典型RP患者低視力相關以來，Aizawa等[13]和Yoshida等[11]相繼發(fā)現(xiàn)ISe與BCVA相關，Hagiwara等[14]和Oishi等[15]亦報道了RP患者ISe完整性和長度與視力及視網(wǎng)膜敏感性之間顯著相關，因此認為OCT不僅可以觀察視網(wǎng)膜情況，還有助于對RP患者白內(nèi)障手術后的視力進行預測。

RP是一種具有高度遺傳異質性和臨床異質性的疾病，有研究顯示RP患者白內(nèi)障手術效果與遺傳類型有關[7]，本研究未對患者進行遺傳分型，遺傳類型、基因型和表型與視力的關系有待進一步研究。本研究中僅19眼進行OCT檢查，部分患者隨訪時間短，無法預測術后遠期效果，難以統(tǒng)計術后PCO等并發(fā)癥發(fā)生情況。本研究未對術前白內(nèi)障進行分類和分級，其中包括并發(fā)性白內(nèi)障、年齡相關性白內(nèi)障等多種因素，可能存在后囊下型、核型、皮質型、混合型晶狀體混濁等，這些都可能是影響手術前后BVCA的因素，有待進一步的前瞻性、長期隨訪研究來證實。此外，本研究僅對ISe分級與術后BCVA的關系進行了評估，未對ISe分級與視覺電生理和視野等視功能結果的關系進行評估，有待進一步研究。

本研究結果表明，白內(nèi)障手術能夠提高多數(shù)RP合并白內(nèi)障患者的中心視力，因此晶狀體混濁嚴重影響視力且無明顯禁忌證者可考慮接受白內(nèi)障摘出手術治療。OCT檢查能夠客觀地預測患眼的視功能預后，并能觀察是否伴發(fā)其他并發(fā)癥，為臨床隨訪、診斷和治療方案的制定提供參考依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突