任寧 孫麗霞 崔紅 李正日 李承霖 金海燕 李英俊

延邊大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，吉林省延吉市 133000 任寧現(xiàn)在沈陽市第四人民醫(yī)院眼科 110000

白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步主要體現(xiàn)在角膜切口的減小、白內(nèi)障超聲乳化能量的降低、效率的提高和角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失的減少[1]。自閉性透明角膜切口可以實(shí)現(xiàn)手術(shù)零出血，減少術(shù)后散光，并且能夠更快地恢復(fù)術(shù)后視覺質(zhì)量[2]。雖然目前白內(nèi)障手術(shù)追求微切口，但術(shù)后切口的恢復(fù)和角膜內(nèi)皮完整性對(duì)術(shù)后視功能的恢復(fù)影響很大[3-5]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，太小或太緊的角膜切口會(huì)增加白內(nèi)障超聲乳化術(shù)時(shí)的切口應(yīng)力，從而導(dǎo)致術(shù)后角膜切口變形[6-8]。因此，關(guān)于微切口白內(nèi)障手術(shù)最佳切口的大小目前仍存在爭(zhēng)議。以往常通過鏡面反射顯微鏡觀察白內(nèi)障術(shù)后角膜損傷情況，但是該方法僅限于觀察角膜中央1.0 mm2范圍內(nèi)的角膜內(nèi)皮，無法評(píng)估全角膜情況[9-10]。此外，鏡面反射顯微鏡不能提供切口部位準(zhǔn)確的角膜厚度和角膜水腫程度。近年來，光相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)和Scheimpflug相機(jī)等新型成像技術(shù)被用于評(píng)估自閉性透明角膜切口結(jié)構(gòu)。非接觸式眼前節(jié)光相干斷層掃描(anterior segment OCT，AS-OCT)作為一種安全、快捷的眼前節(jié)成像系統(tǒng)，可以清晰地顯示自閉性透明角膜切口的二維形態(tài)，并能準(zhǔn)確測(cè)量角膜切口部位的角膜厚度等相關(guān)數(shù)據(jù)。Pentacam Scheimpflug成像系統(tǒng)是一種基于Scheimpflug相機(jī)的三維分析儀，用于評(píng)估角膜厚度、角膜容積、角膜曲率和前房深度等參數(shù)[11]。目前關(guān)于不同大小角膜微切口超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)對(duì)術(shù)后角膜愈合過程影響的對(duì)比研究較少，本研究采用AS-OCT和Pentacam眼前節(jié)分析儀測(cè)量并比較1.8 mm和2.2 mm同軸微切口超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)后角膜構(gòu)型變化，為臨床上超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)中角膜切口大小的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性非隨機(jī)對(duì)照臨床研究，選取2016年5月至2017年5月于延邊大學(xué)附屬醫(yī)院行超聲乳化白內(nèi)障摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者76例76眼，其中男40例，女36例；年齡50～82歲，平均(68.01±9.32)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者出現(xiàn)視物模糊、無痛性視力下降，經(jīng)眼科檢查診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障；(2)晶狀體混濁，核硬度(參照LOCS Ⅲ標(biāo)準(zhǔn))為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；(3)術(shù)前角膜散光<1.0 D，角膜散光規(guī)則，眼瞼結(jié)構(gòu)和功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有角膜病變、明顯老年環(huán)、各種原因所致的角膜不規(guī)則散光者；(2)瞳孔不能散大或形態(tài)不圓者；(3)曾有眼外傷、葡萄膜炎、青光眼、高度近視、糖尿病等病史者；(4)有眼部手術(shù)史者；(5)有長(zhǎng)期眼部用藥史者；(6)合并嚴(yán)重心臟、腎臟和肝臟等疾病，全身情況欠佳無法耐受手術(shù)者；(7)神志不清、精神異常無法配合檢查者。按照透明角膜切口大小的不同分為2.2 mm切口組和1.8 mm切口組，其中2.2 mm切口組37例37眼，年齡52～82歲，平均(66.82±9.42)歲；1.8 mm切口組39例39眼，年齡50～81歲，平均(69.14±8.31)歲。2個(gè)組患者性別構(gòu)成比、年齡、術(shù)前眼壓、晶狀體核硬度分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)延邊大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批文號(hào)：2015153)。所有患者均簽署知情同意書。

表1 2個(gè)組白內(nèi)障患者術(shù)前基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups組別眼數(shù)性別構(gòu)成比a(男/女,n/n)年齡b(mean±SD,歲)術(shù)前眼壓b(mean±SD,mmHg)晶狀體核硬度分級(jí)b(mean±SD)2.2mm切口組3720/1766.82±9.4212.80±2.852.41±0.711.8mm切口組3920/1969.14±8.3112.90±3.142.43±0.62χ2/t值0.0590.6400.6460.474P值0.8100.5200.5200.640 注:(a:χ2檢驗(yàn);b:獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)) 1mmHg=0.133kPa Note:(a:χ2test;b:Independent-samples t test) 1mmHg=0.133kPa

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法 手術(shù)均由同一位主刀醫(yī)師完成。采用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液(日本參天制藥株式會(huì)社)表面麻醉，于11：00位用2.2 mm雙鋒角膜刀(美國(guó)愛爾康公司)和1.8 mm單鋒角膜刀(美國(guó)博士倫公司)分別做2.2 mm和1.8 mm透明角膜隧道切口，于2：00位用1.0 mm穿刺刀(美國(guó)愛爾康公司)和15°穿刺刀(美國(guó)博士倫公司)分別作輔助側(cè)切口，前房?jī)?nèi)注入黏彈劑(美國(guó)博士倫公司)，撕囊鑷連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑5.5 mm，充分水分離、水分層，2.2 mm和1.8 mm切口組分別使用Intrepid Infiniti系統(tǒng)和Stellaris系統(tǒng)行超聲乳化摘出晶狀體核，自動(dòng)灌注系統(tǒng)吸除殘留皮質(zhì)，注入黏彈劑至囊袋內(nèi)，2個(gè)組均使用HydroportPS27晶狀體植入器植入M160人工晶狀體，抽吸殘余黏彈劑，前房形成，水密閉角膜切口。采用妥布霉素地塞米松眼膏(美國(guó)愛爾康公司)涂眼，包扎術(shù)眼。術(shù)后使用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，睡前1次，至術(shù)后15 d。

1.2.2觀察指標(biāo) 術(shù)中記錄累積釋放能量(cumulated dissipated energy，CDE)和有效超聲乳化時(shí)間。CDE表示在扭動(dòng)模式下超聲時(shí)段內(nèi)使用功率的平均百分比，計(jì)算方法：CDE=扭動(dòng)振幅×扭動(dòng)時(shí)間×0.4。術(shù)前、術(shù)后第1天、第1周和第1個(gè)月，使用Pentacam三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)(德國(guó)Oculus公司)測(cè)量角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量、中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)、直徑3.0 mm范圍角膜體積(corneal volume at 3.0 mm，CV3)和直徑10.0 mm范圍角膜體積(corneal volume at 10.0 mm，CV10)；采用AS-OCT觀察角膜切口內(nèi)口哆開、基質(zhì)水腫、外口哆開、后彈力層局部脫離和內(nèi)皮錯(cuò)位發(fā)生情況，并測(cè)量角膜切口部位角膜厚度(圖1)。

圖1 角膜內(nèi)外切口形態(tài)構(gòu)型的AS-OCT圖像 A：角膜切口內(nèi)口哆開、角膜切口處基質(zhì)水腫 B：角膜切口內(nèi)口哆開、后彈力層脫離 C：角膜切口外口哆開及內(nèi)皮錯(cuò)位 D：測(cè)量角膜切口內(nèi)外口處角膜厚度Figure 1 AS-OCT image of the morphology of the corneal incision A:Endothelial gaping and stromal edema at the corneal incision B:Endothelial gaping and descemet flap at the corneal incision C:Epithelial gaping and endothelial dislocation at the corneal incision D:Corneal thickness measurement at epithelial and endothelial side of the incision

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有計(jì)量資料的數(shù)據(jù)經(jīng)Shapiro-Wallis檢驗(yàn)證實(shí)呈正態(tài)分布，以mean±SD表示。2個(gè)組患者性別構(gòu)成比、術(shù)眼發(fā)生角膜切口內(nèi)口哆開的發(fā)生率、愈合率和角膜內(nèi)皮錯(cuò)位發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，2個(gè)組間年齡、術(shù)前眼壓、術(shù)前晶狀體核硬度分級(jí)、術(shù)中CDE、術(shù)中有效超聲乳化時(shí)間、內(nèi)皮細(xì)胞丟失率比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。2個(gè)組術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量、CCT、CV3、CV10的總體差異比較采用重復(fù)測(cè)量?jī)梢蛩胤讲罘治?，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。2個(gè)組角膜切口內(nèi)口角膜厚度與CDE的相關(guān)性采用線性回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 2個(gè)組超聲乳化白內(nèi)障摘出手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量比較(mean±SD,個(gè)/mm2)Table 2 Comparison of the corneal endothelial cells count at different preoperative and postoperative time points between the two groups (mean±SD,pcs/mm2)組別眼數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月2.2mm切口組372573±3542363±4122250±2922053±422a1.8mm切口組392536±3912410±3222284±3572166±405a 注:F組別=0.788,P=0.378;F時(shí)間=17.717,P<0.01;F交互作用=0.474,P=0.701.與術(shù)前比較,aP<0.05(重復(fù)測(cè)量?jī)梢蛩胤讲罘治?LSD-t檢驗(yàn)) Note:Fgroup=0.788,P=0.378;Ftime=17.717,P<0.01;Finteraction=0.474,P=0.701.Compared with preoperative,aP<0.05(Two-way repeated measurement ANOVA,LSD-t test)

2 結(jié)果

2.1 2個(gè)組超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)中CDE和有效超聲乳化時(shí)間比較

2.2 mm切口組和1.8 mm切口組術(shù)中CDE分別為(19.56±4.51)%和(19.69±5.42)%，2個(gè)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.817，P=0.420)。2.2 mm切口組和1.8 mm切口組術(shù)中有效超聲乳化時(shí)間分別為(5.87±2.43)s和(6.02±3.11)s，2個(gè)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.771，P=0.08)。

2.2 2個(gè)組超聲乳化白內(nèi)障摘出手術(shù)前后角膜后表面形態(tài)學(xué)改變及角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量變化比較

超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)后1.8 mm切口組的角膜后表面的形態(tài)學(xué)構(gòu)型發(fā)生顯著變化，與術(shù)前相比角膜后表面的各位點(diǎn)高度明顯改變(圖2)。2.2 mm切口組和1.8 mm切口組角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量總體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別=0.788，P=0.378)；手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=17.717，P<0.01)。2個(gè)組術(shù)后隨著時(shí)間推移角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量逐漸減少，術(shù)后1 d、1周角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，術(shù)后1個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量較術(shù)前明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)(表2)。術(shù)后1個(gè)月2.2 mm切口組和1.8 mm切口組角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率分別為(20.20±4.90)%和(14.60±3.45)%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.543，P=0.127)。

圖2 1.8 mm切口組手術(shù)前后角膜后表面地形圖 術(shù)后1 d，1.8 mm切口組的角膜后表面各位點(diǎn)高度較術(shù)前明顯改變 A：術(shù)前 B：術(shù)后1 d C：手術(shù)前后差異Figure 2 Topographic map of the posterior corneal surface before and after surgery in the 1.8 mm incision group On day 1 after surgery，the height of each point of the postoperative posterior corneal surface in the 1.8 mm incision group was significantly changed compared with that before surgery A:Before surgery B:One day after surgery C:Differences between before and 1 day after surgery

2.3 2個(gè)組超聲乳化白內(nèi)障摘出手術(shù)前后CCT比較

2.2 mm切口組和1.8 mm切口組CCT總體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別=0.706，P=0.404)；手術(shù)前后CCT總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=67.356，P<0.01)。術(shù)后1 d，2個(gè)組CCT均較術(shù)前明顯增厚，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；隨著時(shí)間推移，2個(gè)組CCT逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，術(shù)后1周、1個(gè)月CCT與術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表3)。

術(shù)前2個(gè)組距角膜中央不同距離的角膜厚度均無明顯差別；術(shù)后1 d，1.8 mm切口組距角膜中央6～10 mm處角膜厚度較2.2 mm切口組明顯增厚；術(shù)后1周，2個(gè)組周邊角膜厚度逐漸趨于一致(圖3)。

圖3 2個(gè)組手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)距角膜中央不同距離角膜厚度變化圖 術(shù)后1 d，1.8 mm切口組周邊(6～10 mm)角膜厚度較2.2 mm切口組明顯增厚；術(shù)后1周，2個(gè)組周邊角膜厚度趨于一致(各圖中虛線為參照線位置)Figure 3 The corneal thickness changes at different distances from the center of cornea at different preoperative and postoperative time points between the two groups The peripheral (6-10 mm) corneal thickness in the 1.8 mm group was significantly thicker than that in the 2.2 mm group on the first day after surgery，and it tended to be the same in the two groups at one week after surgery (Dashed lines referred to the position references)

2.4 2個(gè)組超聲乳化白內(nèi)障摘出手術(shù)前后角膜體積比較

2.2 mm切口組和1.8 mm切口組CV3總體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別=3.692，P=0.106)；手術(shù)前后CV3總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=17.577，P<0.01)。術(shù)后1 d，2個(gè)組CV3均較術(shù)前明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；隨著時(shí)間推移，2個(gè)組CV3逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，術(shù)后1周、1個(gè)月與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表4)。

2.2 mm切口組和1.8 mm切口組CV10總體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別=4.341，P=0.041)；手術(shù)前后CV10總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=13.559，P<0.01)。術(shù)后1 d，2個(gè)組CV10均較術(shù)前明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；隨著時(shí)間推移，2個(gè)組CV10逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，術(shù)后1周、1個(gè)月與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表5)。

2.5 2個(gè)組超聲乳化白內(nèi)障摘出手術(shù)前后角膜切口結(jié)構(gòu)比較

術(shù)后1 d，1.8 mm切口組和2.2 mm切口組術(shù)眼角膜切口內(nèi)口哆開的發(fā)生率分別為54%(21/39)和38%(14/37)，2個(gè)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.958，P=0.16)；術(shù)后1 d，1.8 mm切口組和2.2 mm切口組術(shù)眼角膜內(nèi)皮錯(cuò)位發(fā)生率分別為78%(30/39)和56%(21/37)，2個(gè)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.498，P=0.06)。術(shù)后1個(gè)月，1.8 mm切口組術(shù)眼角膜切口內(nèi)口哆開的發(fā)生率為12.8%(5/39)，明顯高于2.2 mm切口組的0.0%(0/37)，2個(gè)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.078，P=0.024)；術(shù)后1個(gè)月，1.8 mm切口組術(shù)眼角膜內(nèi)皮錯(cuò)位的發(fā)生率為5.1%(2/39)，高于2.2 mm切口組的2.7%(1/37)，但2個(gè)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.295，P=0.590)。

2.6 2個(gè)組超聲乳化白內(nèi)障摘出手術(shù)前后切口處角膜厚度變化

2.2 mm切口組和1.8 mm切口組角膜切口外口處角膜厚度變化總體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別=4.182，P=0.074)；手術(shù)前后角膜切口外口處角膜厚度總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=80.076，P<0.01)。術(shù)后1 d，角膜切口外口處平均角膜厚度較術(shù)前顯著增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；隨著時(shí)間推移，角膜水腫逐漸消退，術(shù)后1周、1個(gè)月2個(gè)組角膜切口外口處角膜厚度與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表6)。

表6 2個(gè)組超聲乳化白內(nèi)障摘出手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)角膜切口外口處角膜厚度比較(mean±SD,μm)Table 6 Comparison of corneal thickness at epithelial side of the incision at different preoperative and postoperative time points between the two groups (mean±SD,μm)組別眼數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)角膜切口外口處角膜厚度術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月2.2mm切口組37771±52904±50a847±73776±671.8mm切口組39786±61923±79a866±60791±52 注:F組別=4.182,P=0.074;F時(shí)間=80.076,P<0.01;F交互作用=0.022,P=0.997.與術(shù)前比較,aP<0.05(重復(fù)測(cè)量?jī)梢蛩胤讲罘治?LSD-t檢驗(yàn)) Note:Fgroup=4.182,P=0.074;Ftime=80.076,P<0.01;Finteraction=0.022,P=0.997.Compared with preoperative,aP<0.05 (Two-way repeated measurement ANOVA,LSD-t test)

2.2 mm切口組和1.8 mm切口組角膜切口內(nèi)口處手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)角膜厚度總體比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別=11.906，P=0.032；F時(shí)間=307.198，P<0.01)。術(shù)前2個(gè)組角膜切口內(nèi)口角膜厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.749)；術(shù)后1 d，2.2 mm切口組和1.8 mm切口組角膜切口內(nèi)口角膜厚度較術(shù)前顯著增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，與2.2 mm切口組比較，1.8 mm切口組角膜切口內(nèi)口角膜厚度明顯較厚，2個(gè)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.042)(表7)。

表7 2個(gè)組超聲乳化白內(nèi)障摘出手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)角膜切口內(nèi)口處角膜厚度比較(mean±SD,μm)Table 7 Comparison of corneal thickness at endothelial side of the incision at different preoperative and postoperative time points between the two groups (mean±SD,μm)組別眼數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)角膜切口內(nèi)口處角膜厚度術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月2.2mm切口組37760±561060±72a923±81797±961.8mm切口組39772±691155±98ab941±72801±60 注:F組別=11.906,P=0.032;F時(shí)間=307.198,P<0.01;F交互作用=3.196,P=0.041.與術(shù)前比較,aP<0.05;與2.2mm切口組比較,bP<0.05(重復(fù)測(cè)量?jī)梢蛩胤讲罘治?LSD-t檢驗(yàn)) Note:Fgroup=11.906,P=0.032;Ftime=307.198,P<0.01;Finteraction=3.196,P=0.041.Compared with preoperative,aP<0.05;Compared with the 2.2mm incision group,bP<0.05 (Two-way repeated measurement ANOVA,LSD-t test)

術(shù)后1 d，2.2 mm切口組和1.8 mm切口組角膜切口內(nèi)口角膜厚度與CDE均呈正相關(guān)(r=0.231，P=0.025；r=0.347，P=0.003)(圖4)。

圖4 2個(gè)組CDE與角膜切口內(nèi)口處角膜厚度的相關(guān)性分析 術(shù)后第1天，1.8 mm切口組和2.2 mm切口組的CDE與角膜切口內(nèi)口處角膜厚度均呈正相關(guān)(r=0.231，P=0.025；r=0.347，P=0.003) A：1.8 mm切口組 B：2.2 mm切口組 CDE：累積釋放能量Figure 4 Correlation analysis between CDE and corneal thickness at the endothelial side of the incision in two groups The CDE of the 1.8 mm incision group and the 2.2 mm incision group were positively correlated with the corneal thickness at the endothelial side of the incision on postoperative day 1 (r=0.231，P=0.025;r=0.347，P=0.003) A:1.8 mm incision group B:2.2 mm incision group CDE:cumulated dissipated energy

3 討論

隨著手術(shù)技術(shù)及設(shè)備的不斷改善，白內(nèi)障手術(shù)正朝著縮小手術(shù)切口、減小手術(shù)源性散光、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的方向發(fā)展。雖然較小的角膜切口在白內(nèi)障手術(shù)中通常是優(yōu)選的，但必須考慮其可能帶來的切口恢復(fù)及術(shù)后角膜內(nèi)皮完整性等相關(guān)并發(fā)癥[12]。微切口白內(nèi)障手術(shù)是指角膜切口小于2.0 mm的超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)[2]。既往研究表明，同軸微切口白內(nèi)障手術(shù)較標(biāo)準(zhǔn)切口(3.0～3.2 mm)白內(nèi)障手術(shù)具有恢復(fù)時(shí)間短、切口滲漏發(fā)生率低、術(shù)源性散光低及角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度低等優(yōu)勢(shì)[4]。超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)后在透明角膜切口部位常發(fā)生角膜內(nèi)皮損傷和角膜形態(tài)學(xué)的變化，而角膜形態(tài)學(xué)的變化對(duì)切口滲漏和眼內(nèi)炎等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、切口愈合速度、手術(shù)源性散光的大小及術(shù)后視力情況有直接影響[5]。因此，觀察透明角膜切口的形態(tài)學(xué)構(gòu)型變化和角膜水腫程度對(duì)超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)后視功能的恢復(fù)有重要意義。

白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生角膜水腫的直接原因是角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷[7]，角膜內(nèi)皮細(xì)胞是保持角膜透明的關(guān)鍵，其損傷程度是影響術(shù)后視覺效果的重要因素之一。研究表明，角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量隨著年齡增長(zhǎng)逐年減少，且白內(nèi)障手術(shù)是造成角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失不可忽略的因素之一[13-14]。超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷機(jī)制包括熱灼傷、震蕩傷、術(shù)中超乳手柄反復(fù)操作導(dǎo)致角膜扭曲和眼內(nèi)灌注液成分的刺激等一系列機(jī)械損傷及化學(xué)損傷[4,15]。角膜內(nèi)皮損傷的程度與超聲乳化時(shí)間和超聲乳化期間高功率輸出比例等術(shù)中因素密切相關(guān)[10]，且相關(guān)術(shù)中因素?fù)p傷角膜內(nèi)皮與術(shù)后角膜水腫存在相關(guān)性[16]。而本研究中角膜地形圖結(jié)果顯示白內(nèi)障術(shù)后角膜后表面的各位點(diǎn)高度明顯改變，2個(gè)組白內(nèi)障術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量較術(shù)前明顯減少，術(shù)后2個(gè)組間角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量、術(shù)中2個(gè)組超聲乳化CDE和有效超聲乳化時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究中，術(shù)后1 d 2個(gè)組角膜厚度均較術(shù)前顯著增加，2個(gè)組間CCT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，1.8 mm切口組周邊處角膜厚度較2.2 mm切口組明顯增厚，考慮該差異是因切口處角膜水腫程度不同導(dǎo)致，進(jìn)一步檢測(cè)術(shù)后1 d 2個(gè)組角膜切口內(nèi)口及外口處角膜厚度，發(fā)現(xiàn)2個(gè)組角膜切口外口處角膜厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而1.8 mm切口組角膜切口內(nèi)口處角膜厚度較2.2 mm切口組厚，說明1.8 mm切口組切口處角膜水腫更重，分析其原因可能是術(shù)中超乳手柄的針頭散發(fā)出的熱能對(duì)切口組織的損傷所致。Mencucci等[17]研究也證實(shí)切口水腫程度受超聲能量及使用時(shí)間的影響。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1天角膜切口內(nèi)口角膜厚度與CDE呈正相關(guān)，因此減少術(shù)中超聲乳化能量會(huì)降低術(shù)后角膜水腫程度。AS-OCT觀察發(fā)現(xiàn)，超聲乳化CDE與切口部位角膜厚度呈正相關(guān)[18]，與本研究結(jié)果一致。白內(nèi)障術(shù)后角膜基質(zhì)水腫至少持續(xù)24 h[19]，隨時(shí)間推移角膜水腫逐漸消退，本研究結(jié)果顯示術(shù)后1個(gè)月角膜厚度恢復(fù)到術(shù)前水平。

超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)后角膜切口部位常發(fā)生角膜水腫、內(nèi)皮錯(cuò)位、內(nèi)皮后脫離、內(nèi)口及外口哆開等。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d 1.8 mm切口組角膜切口內(nèi)口哆開和角膜內(nèi)皮錯(cuò)位發(fā)生率較2.2 mm切口組高，而且1.8 mm切口組較2.2 mm切口組內(nèi)口哆開和內(nèi)皮錯(cuò)位恢復(fù)速度慢；同時(shí)，還發(fā)現(xiàn)角膜切口內(nèi)口哆開和內(nèi)皮錯(cuò)位的患者中切口處角膜水腫更加嚴(yán)重。分析其原因可能是由于術(shù)中反復(fù)多次的手術(shù)器械進(jìn)出及術(shù)中撬動(dòng)，使切口所在徑線的組織松弛，導(dǎo)致切口輕度錯(cuò)位及內(nèi)口閉合不良；另外，人工晶狀體從切口植入對(duì)切口隧道的拉伸及擠壓作用也是影響切口閉合的因素，較小的切口該損傷程度更大，因此1.8 mm切口組的角膜切口水腫程度較2.2 mm切口組重，1.8 mm切口組角膜切口內(nèi)口哆開和內(nèi)皮錯(cuò)位發(fā)生率較2.2 mm切口組高。有研究顯示當(dāng)手術(shù)器械進(jìn)入前房，尤其是當(dāng)切口隧道太緊時(shí)可能會(huì)拉伸切口，從而導(dǎo)致機(jī)械切割對(duì)角膜隧道中的膠原纖維施加壓力并導(dǎo)致切口扭曲，此外手術(shù)前后眼壓、切口角度等均會(huì)影響超聲乳化術(shù)后角膜構(gòu)型變化[20-21]。

綜上所述，本研究結(jié)果表明與2.2 mm角膜切口比較，1.8 mm角膜切口超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)后角膜切口內(nèi)口哆開和內(nèi)皮錯(cuò)位發(fā)生率較高，角膜切口恢復(fù)較慢。但本研究收集的病例數(shù)較少，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，且未能探討各個(gè)觀察指標(biāo)與視覺質(zhì)量及波前像差之間的關(guān)聯(lián)等因素，其具體影響還有待進(jìn)一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突