孫新成 盧國華 賈硯文 潘婷 黃麗琴 謝陽

南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院眼科，江蘇省常州市 213003

人工晶狀體脫位是白內(nèi)障摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術后較常見的并發(fā)癥，需要根椐人工晶狀體的種類以及脫位的類型和位置采用不同的處理方法。對于囊袋透明完好的半脫位，調(diào)整復位或者植入睫狀溝即可；對于囊袋機化收縮擠壓導致的半脫位或者囊袋破損脫入玻璃體腔的患者則需要手術縫合固定人工晶狀體[1]?？p線固定后房型人工晶狀體植入術在臨床中廣泛應用，為使人工晶狀體懸吊位置穩(wěn)定，臨床多采用有耳孔襻的人工晶狀體進行三點或四點懸吊[2]。對于脫位的人工晶狀體如果取出后再選擇合適的人工晶狀體進行固定，易出現(xiàn)較多并發(fā)癥[3]，同時增加患者的醫(yī)療費用支出。本研究探討臨床常用的折疊式人工晶狀體脫位后，直接對該晶狀體通過小切口進行眼內(nèi)四點鞏膜縫線固定術治療無囊膜支撐的后房型人工晶狀體脫位的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性病例系列研究。收集2015年1月至2018年1月于常州市第二人民醫(yī)院行脫位人工晶狀體眼內(nèi)四點縫線懸吊固定手術的后房型人工晶狀體脫位患者16例16眼，其中男10例，女6例；年齡29～75歲，平均(53.8±14.4)歲；7眼人工晶狀體完全脫位至玻璃體腔，9眼人工晶狀體半脫位。人工晶狀體完全脫位原因：4眼晶狀體后囊膜破裂，2眼懸韌帶完全斷裂，1眼術后眼部外傷；人工晶狀體半脫位原因：3眼高度近視人工晶狀體移位，4眼晶狀體囊袋機化收縮導致人工晶狀體變形脫位，2眼懸韌帶部分斷裂。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審校批準(批文號：2015-C-012-01)，所有患者及家屬均簽署手術知情同意書。

1.2 方法

1.2.1術前檢查 所有患者術前均進行裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、電腦驗光(KR-800，日本Topcon公司)、眼壓(CT-800，日本Topcon公司)、B型超聲(SP-3000，日本TOMEY公司)、角膜內(nèi)皮計數(shù)(SP-3000P，日本Topcon公司)、眼底照相(CF-1，日本Canon公司)、光相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)(Spectralis OCT，德國海德堡公司)、三面鏡(美國Volk公司)等檢查，排除人工晶狀體懸吊固定手術禁忌證。因術前部分人工晶狀體完全脫位、部分人工晶狀體半脫位伴囊袋混濁，未統(tǒng)計總散光及人工晶狀體源性散光。

1.2.2手術方法 術前30 min采用復方托吡卡胺滴眼液(日本參天制藥有限公司)點眼擴瞳，質(zhì)量分數(shù)2%利多卡因和0.75%布比卡因等體積混合球后注射麻醉。常規(guī)消毒鋪巾并開瞼，于3：00及9：00位角膜緣作以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，電凝止血，距離角膜緣1.5 mm處作長約3 mm的半厚鞏膜切口，預置23 G玻璃體手術三通道套管，行前段玻璃體切割，10：00位作2.5 mm透明角膜切口，2：00位作1.5 mm輔助透明角膜切口。將1根10-0雙針懸吊縫線(美國愛爾康公司)直針經(jīng)3：00位鞏膜切口下緣穿刺入眼內(nèi)，9：00位鞏膜切口下緣25G針穿刺入眼內(nèi)，引導縫線直針穿出眼球，同樣的方法將另一根懸吊縫線經(jīng)3：00位鞏膜切口上緣穿刺入眼內(nèi)，經(jīng)9：00位鞏膜切口上緣穿刺出眼球。使用劈核鉤經(jīng)10：00位透明角膜切口勾出2根懸吊縫線并剪斷備用。行全段玻璃體切割，使用眼內(nèi)鑷夾取脫位入玻璃體腔的人工晶狀體(眼內(nèi)脫位人工晶狀體均為C形雙襻一片式人工晶狀體)并托至虹膜面，傳遞給經(jīng)2：00位透明角膜切口進入的眼內(nèi)鑷，經(jīng)10：00位透明角膜使用鑷子雙手操作將人工晶狀體拖至前房，關閉后節(jié)灌注，注入黏彈劑(上海其勝生物制劑有限公司)，如果人工晶狀體有囊袋包裹，則使用眼內(nèi)鑷和眼內(nèi)剪去除機化囊袋，調(diào)整人工晶狀體位置，經(jīng)10：00位透明角膜切口抽出一端C形襻，顯微鏡下提高放大倍率，在C形襻中心兩側(cè)外緣相距3～4 mm處使用穿刺刀劃一細微小口，由于縫線在牽拉方向有切割作用，避免在襻內(nèi)側(cè)制作劃口或者縫合過深，使用9：00位的2根懸吊縫線分別于C形襻打結(jié)，打結(jié)過程中將縫線嵌頓于劃口處，避免滑動。鞏膜切口上端的縫線結(jié)扎于近人工晶狀體光學區(qū)的劃口，下端的縫線結(jié)扎于遠端劃口。將該C形襻送入前房，同時慢慢抽緊9：00位懸吊線，調(diào)整人工晶狀體位置，將另一側(cè)襻經(jīng)透明角膜切口抽出，同樣方法縫合，3：00位鞏膜切口下端懸吊縫線縫合近光學區(qū)的劃口，上端縫合遠端劃口。將襻送入前房，人工晶狀體調(diào)整至虹膜平面后方。分別抽緊3：00和9：00位的懸吊縫線4根，使人工晶狀體位置居中，助手協(xié)助固定一側(cè)縫線，將另一側(cè)縫線收緊，觀察人工晶狀體襻無變形扭曲后打結(jié)，再將另一側(cè)縫線收緊打結(jié)，并將線結(jié)埋于切口內(nèi)，拔除玻璃體手術切口套管，電凝對合球結(jié)膜，前房沖洗殘余黏彈劑，水密切口，眼壓指測正常。術畢，結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏(美國愛爾康公司)(圖1，視頻1)。

圖1 后房型人工晶狀體脫位四點懸吊固定手術過程 A、B：3：00及9：00位距角膜緣1.5 mm處穿刺2條懸吊縫線 C、D：將人工晶狀體襻經(jīng)透明角膜切口抽出眼球后進行縫線結(jié)扎 E、F：調(diào)整人工晶狀體位置居中，3：00及9：00位懸吊縫線打結(jié)固定(A、C、E為術中圖；B、D、F為示意圖)Figure 1 Intraoperative view of the four-point fixation surgical procedures for posterior chamber intraocular lens dislocation A,B:Two double-armed 10-0 prolene sutures were punctured into the eye through the upper and lower margin of the 3:00 and 9:00 scleral incisions at 1.5 mm to the limbus respectively C,D:The haptic of intraocular lens was pulled out through transparent corneal incision,and two sutures were knotted on C-shape haptic E,F:Intraocular lens was well centered with suspension and suturing at 3:00 and 9:00 direction(A，C，E：surgery picture;B,D,F:diagrammatic sketch)

對于高度近視眼、囊袋尚透明的懸韌帶斷裂患者，可不先行玻璃體切割，直接將人工晶狀體調(diào)整入前房，進行縫線固定。囊袋機化收縮的患者，預置玻璃體手術三通道切口后，使用眼內(nèi)剪及眼內(nèi)鑷經(jīng)前房操作松解囊膜，人工晶狀體調(diào)位至前房，撕去囊袋，懸吊人工晶狀體后再行前段玻璃體切割，去除玻璃體對人工晶狀體及虹膜的牽引。

1.2.3術后觀察及處理 術后予以質(zhì)量分數(shù)0.5%左氧氟沙星滴眼液(日本參天制藥有限公司)、妥布霉素地塞米松滴眼液點眼，每日4次，2周后改為每日2次，共4周。術后第1周采用復方托吡卡胺滴眼液點眼，每日3次，1周后改為每晚1次。術后使用裂隙燈顯微鏡觀察角膜、前房、人工晶狀體位置等，并監(jiān)測視力、眼壓、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、散光值及并發(fā)癥等情況。術后隨訪6～13個月，平均(8.6±2.6)個月。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料數(shù)據(jù)經(jīng)K-S檢驗證實呈正態(tài)分布，以mean±SD表示。手術前后視力、內(nèi)皮細胞計數(shù)及散光值差異比較采用配對t檢驗，總散光值與角膜散光值及人工晶狀體源性散光值的關系分析采用Pearson相關分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術前后視力比較

16眼均順利完成脫位人工晶狀體眼內(nèi)再固定。術后6個月術眼UCVA(LogMAR)為0.30±0.12，較術前的1.09±0.24顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義(t=11.782，P<0.01)；BCVA(LogMAR)從術前的0.48±0.20提高至術后的0.26±0.13，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.795，P<0.01)。

2.2 手術前后角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)比較

術前和術后6個月術眼角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)分別為(2 270±360)/mm2和(2 032±327)/mm2，手術前后比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.921，P=0.074)。

2.3 手術前后散光比較

術前術眼角膜散光值為(-1.30±0.54)D，術后6個月總散光值為(-1.47±0.82)D，角膜散光值為(-1.34±0.61)D，人工晶狀體源性散光值為(-0.22±0.35)D。術后6個月，總散光值與角膜散光值呈顯著正相關(r=0.885，P<0.05)；總散光值與人工晶狀體源性散光值無明顯相關性(r=-0.432，P=0.095)(圖2)。

圖2 術后總散光與角膜散光和人工晶狀體源性散光的相關性(Pearson相關分析，n=16) A：總散光值與角膜散光值呈顯著正相關(r=0.885，P<0.05) B：總散光值與人工晶狀體源性散光值無明顯相關性(r=-0.432，P=0.095)Figure 2 Correlation between total astigmatism and corneal astigmatism,intraocular lens induced astigmatism(Pearson correlation analysis,n=16) A:The total astigmatism was highly positively correlated with corneal astigmatism(r=0.885,P<0.05) B:The total astigmatism was not significantly correlated with astigmatism induced by intraocular lens(r=-0.432,P=0.095)

2.4 術后人工晶狀體位置觀察

隨訪期間患者無復視或眩光等不適，16眼人工晶狀體位置穩(wěn)定，未發(fā)生人工晶狀體脫位、偏移、扭轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)縫線線結(jié)松脫、暴露等現(xiàn)象(圖3)。

圖3 術后6個月術眼超聲生物顯微鏡圖像 人工晶狀體位置居中，無偏斜、扭曲Figure 3 Ultrasound biomicroscopy image of operative eye at 6 months after surgery The intraocular lens was well centered without tilt or distortion

2.5 術中及術后并發(fā)癥發(fā)生情況

術中及術后未發(fā)生嚴重的視網(wǎng)膜脫離、脈絡膜脫離及爆發(fā)性脈絡膜上腔出血等并發(fā)癥，術后早期術眼均有不同程度結(jié)膜充血、前房閃輝、角膜水腫及人工晶狀體表面少許色素附著等虹膜睫狀體炎癥狀，局部使用抗生素及糖皮質(zhì)激素滴眼液點眼，同時使用擴瞳藥物，術后1周炎癥均明顯消退。2眼高度近視眼術后2周出現(xiàn)高眼壓，停用糖皮質(zhì)激素滴眼液，并使用噻嗎洛爾滴眼液后眼壓恢復正常。術后隨訪6～13個月，未見角膜內(nèi)皮失代償、眼內(nèi)炎和脈絡膜上腔出血等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

人工晶狀體脫位是白內(nèi)障手術的嚴重并發(fā)癥，術后3個月內(nèi)人工晶狀體脫位的主要原因是白內(nèi)障手術中發(fā)生后囊膜破裂或懸韌帶斷裂等并發(fā)癥，人工晶狀體植入睫狀溝并不穩(wěn)定，可通過懸韌帶斷裂部位或后囊膜破裂口滑入玻璃體腔。Jaboński等[4]研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障術中發(fā)生后囊膜破裂的患者術后人工晶狀體脫位的發(fā)生率較高。如果白內(nèi)障術中后囊膜破裂，術者應根據(jù)實際情況決定是否植入人工晶狀體。本研究晶狀體后囊膜破裂的4眼中，3眼有白內(nèi)障術中后囊膜破裂史，1眼有YAG激光切開后囊膜史，在隨訪過程中發(fā)生人工晶狀體脫位。術后3個月以上的人工晶狀體脫位普遍認為與晶狀體懸韌帶斷裂、晶狀體囊袋收縮、創(chuàng)傷等多種機制有關，高危因素有囊膜剝脫綜合征、高度近視等[5-7]。囊袋長期慢性機化收縮會導致懸韌帶斷裂，人工晶狀體受到擠壓變形，懸韌帶嚴重損傷可導致人工晶狀體囊袋復合體脫位至玻璃體腔，人工晶狀體失去應有的屈光作用。本研究中有4眼為晶狀體囊袋機化收縮擠壓導致人工晶狀體變形脫位。高度近視是晚期人工晶狀體脫位的常見危險因素。Fernndez-Buenaga等[8]研究顯示19.7%晚期人工晶狀體脫位患者伴有高度近視，本研究中有3眼合并高度近視，占18.8%。高度近視眼軸長，囊袋大，植入的普通型人工晶狀體直徑相對小，在外力或者無外力作用下人工晶狀體易發(fā)生脫位。

本研究所采用的人工晶狀體眼內(nèi)四點懸吊再固定的手術方法與以往報道的人工晶狀體脫位眼內(nèi)懸吊的手術方法不同，以往針對一片式可折疊C形襻人工晶狀體脫位手術方法為取出人工晶狀體再次植入懸吊用PMMA材質(zhì)人工晶狀體或者使用脫位人工晶狀體行兩點懸吊固定，且報道的四點懸吊固定方法所使用的均為便于縫線固定的一片式可折疊帶4個耳孔襻的人工晶狀體[9-11]；但這類晶狀體在臨床應用上不是十分普遍。本研究中脫位的人工晶狀體為臨床常用的一片折疊式C形襻人工晶狀體，對該人工晶狀體進行四點縫線懸吊固定，操作方法與以往報道的方法有很大區(qū)別。由于C形襻的劃口無法精確測量，其目的是阻止結(jié)扎縫線滑動，無需與對側(cè)切口精確平行，輕微的誤差不影響縫線固定的穩(wěn)定和晶狀體的居中。四點縫線懸吊襻形成矩形平面固定，主要是避免人工晶狀體旋轉(zhuǎn)。切口在C形襻外側(cè)，避免了縫線的切割作用?？p線抽緊后觀察人工晶狀體位置居中，打結(jié)過程中不宜再用力抽緊，人工晶狀體總直徑一般為12～13 mm，已接近睫狀體白到白距離，故打結(jié)過程中兩邊誤差不會太大。

為減少并發(fā)癥，達到更好的手術效果，人工晶狀體眼內(nèi)四點懸吊手術操作中需要注意以下要點：(1)對于人工晶狀體完全脫位至玻璃體腔的患者，需要行全段玻璃體切割，使用眼內(nèi)鑷把脫位的人工晶狀體托至虹膜面；對于囊袋機化收縮導致的人工晶狀體脫位，需要去除囊袋讓人工晶狀體伸展于虹膜面；對于后囊膜透明完整的人工晶狀體脫位，可不需要處理玻璃體及囊袋；(2)對人工晶狀體襻進行縫線打結(jié)操作時，因透明角膜切口無法密閉，后節(jié)灌注壓可使人工晶狀體與角膜內(nèi)皮接觸，故需要關閉后節(jié)灌注，使用黏彈劑維持眼壓；(3)四點懸吊需要理清襻與鞏膜固定點的關系，避免交叉導致人工晶狀體扭曲；(4)人工晶狀體襻的卡線切口需要細微，且在外側(cè)，避免縫線牽拉引起慢性切割導致切口加深；(5)調(diào)整人工晶狀體位置，結(jié)扎懸吊縫線時需要使用眼內(nèi)鑷推開虹膜觀察人工晶狀體襻有無明顯變形，避免過度收緊縫線導致襻扭曲。

白內(nèi)障手術植入的人工晶狀體常見的是一片式C形襻可折疊人工晶狀體，對于該類人工晶狀體脫位的治療方法有2類，一類是取出脫位的人工晶狀體，植入適合眼內(nèi)固定的人工晶狀體(包括鞏膜層間固定、虹膜夾固定、縫線懸吊固定)[12-14]；另一類是使用原有脫位人工晶狀體進行眼內(nèi)懸吊縫線固定，多使用兩點縫線懸吊固定[15]。本研究嘗試使用脫位的人工晶狀體進行四點懸吊固定操作，具有如下優(yōu)點：(1)使用原有脫位人工晶狀體，減輕患者負擔，具有良好的衛(wèi)生經(jīng)濟效益；(2)取出折疊式人工晶狀體一般需要3.5～4.0 mm的切口，而本研究直接使用眼內(nèi)脫位人工晶狀體進行縫線懸吊固定，僅需要經(jīng)切口抽取人工晶狀體襻，角膜切口可縮小至約2.0 mm，減少術后散光；(3)兩點懸吊固定人工晶狀體易發(fā)生旋轉(zhuǎn)、傾斜以致偏位等[16]，四點懸吊固定2個襻均為鞏膜形成矩形平面固定，人工晶狀體位置穩(wěn)定，無傾斜，術后人工晶狀體源性散光?。?4)與鞏膜層間固定及虹膜夾固定不同，這2類手術方式均需要特殊的人工晶狀體，且易出現(xiàn)相關并發(fā)癥[17-18]，而四點懸吊固定無需鞏膜瓣，不損傷虹膜，對睫狀體刺激?。?5)本研究中對臨床廣泛應用的C形襻人工晶狀體進行四點懸吊操作，可用于后房型人工晶狀體脫位的眼內(nèi)再固定，同時也適用于無后囊膜支撐的無晶狀體眼患者，其他類型人工晶狀體不宜采用此類方法。

本研究結(jié)果表明，對脫位人工晶狀體行四點縫線懸吊固定術后人工晶狀體位置穩(wěn)定，患者視力恢復好，并發(fā)癥少，是治療人工晶狀體脫位的有效方法。但是本研究樣本量較小，其遠期效果及并發(fā)癥仍有待進一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突