宋長(zhǎng)滿 史寶娜 董 毅

（1.大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院，遼寧 大連 116021；2.遼寧省大連市皮膚病醫(yī)院，遼寧 大連 116021）

腹瀉為臨床上常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，主要以排便次數(shù)增加，糞便性質(zhì)改變、水分增加為臨床表現(xiàn)，當(dāng)腹瀉懷疑或被證實(shí)為病原體感染所引起時(shí)則為感染性腹瀉［1］。感染性腹瀉是因病原體侵襲下造成腸道黏膜受損，對(duì)患者腸道吸收功能造成影響而引起大便次數(shù)及性狀的改變，同時(shí)該病多伴有發(fā)熱的表現(xiàn)，急性感染性腹瀉若得不到及時(shí)有效的治療可引起嚴(yán)重脫水，出現(xiàn)代謝性酸中毒，嚴(yán)重者甚至威脅患者生命［2］。雖然近年來(lái)采用口服補(bǔ)液鹽及使用益生菌使感染性腹瀉的病死率有所下降，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于該病仍無(wú)特效藥物，同時(shí)隨著抗生素耐藥及人口流動(dòng)性增加給感染性腹瀉的治療帶來(lái)了更大的挑戰(zhàn)［3］。中醫(yī)學(xué)并無(wú)感染性腹瀉一說(shuō)，但根據(jù)該病癥狀可將其歸入中醫(yī)“泄瀉”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為泄瀉的發(fā)病主要與感受外邪、情志內(nèi)傷或飲食不節(jié)有關(guān)，雖然外邪中有風(fēng)、寒、熱、濕等多種邪氣，但多以濕邪為主［4］。泄瀉與肝、脾、腎等多個(gè)臟腑相關(guān)，但以脾胃最為關(guān)鍵，該病多為濕邪蘊(yùn)結(jié)于中焦脾胃，客于腸道，滋生毒邪，濕久留不除可郁而化熱出現(xiàn)濕熱的表現(xiàn)［5］?；谏鲜稣J(rèn)識(shí)，筆者在不換金正氣散健脾祛濕的基礎(chǔ)上加用黃芩而成自擬黃芩正氣湯，多年來(lái)筆者所在醫(yī)院采用自擬黃芩正氣湯聯(lián)合微生態(tài)制劑治療濕蘊(yùn)脾胃證取得了滿意的療效，但并未對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)性的分析。因此本研究旨在通過(guò)分析自擬黃芩正氣湯聯(lián)合微生態(tài)制劑急性感染性腹瀉（濕蘊(yùn)脾胃證）患者臨床療效、證候評(píng)分及炎癥因子的影響，以期為此類患者的治療提供新的思路。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《成人急性感染性腹瀉診療專家共識(shí)》［6］中的相關(guān)診斷；中醫(yī)辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］中濕蘊(yùn)脾胃證的相關(guān)診斷。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；發(fā)病后3 d內(nèi)就診；就診前未使用其他藥物治療；神志清醒，可配合相關(guān)治療；對(duì)本治療方案知情同意；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：寄生蟲(chóng)感染、細(xì)菌性痢疾、食物中毒、傷寒等引起的非感染性腹瀉者；伴有重度脫水者；因藥物不良反應(yīng)、惡性腫瘤等其他原因所引起的腹瀉者；對(duì)治療藥物過(guò)敏者；妊娠期及哺乳期婦女者；嚴(yán)重肝腎功能異常者。

1.2 臨床資料 選取2018年2月至2020年1月在筆者所在醫(yī)院接受治療的感染性腹瀉（濕蘊(yùn)脾胃證）患者92例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組兩組各46例。對(duì)照組男性28例，女性18例；年齡19～58歲，平均（38.19±7.15）歲；病程1～7 d，平均（4.02±0.74）d；腹瀉頻率4～8次/d，平均（5.13±1.53）次/d。觀察組男性26例，女性20例；年齡21～59歲，平均（38.74±7.47）歲；病程1～7 d，平均（4.11±0.71）d；腹瀉頻率3～8次/d，平均（5.08±1.47）次/d。兩組性別、年齡、病程及腹瀉頻率等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對(duì)照組給予常規(guī)加微生態(tài)制劑治療。常規(guī)治療包括（1）飲食指導(dǎo)：建議患者進(jìn)食易消化的粥、面條等，食欲不振或發(fā)熱期的患者應(yīng)減少蛋、奶制品或其他高蛋白食物的攝入量。（2）補(bǔ)液：對(duì)于輕、中度脫水者給予口服補(bǔ)液鹽Ⅲ（西安安健藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20090205，規(guī)格 5.125 g/袋），每次5.125 g，以溫水稀釋至250 mL，每日2次。（3）對(duì)于體溫超過(guò)38.5℃者給予對(duì)乙酰氨基酚片（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H21020448，規(guī)格0.3 g/片）0.3 g口服，若持續(xù)發(fā)熱可間隔4～6 h重復(fù)用藥1次，但24 h內(nèi)不得超過(guò)4次。2）對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加雙歧桿菌四聯(lián)活菌片（杭州遠(yuǎn)大生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20060010，0.5 g/片）治療，每次3片，每天3次。3）觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加自擬黃芩正氣湯：黃芩、藿香各10 g，姜厚樸、蒼術(shù)、陳皮各6 g，法半夏5 g，炙甘草3 g。腹脹者加青皮6 g，納差者加焦三仙各10 g。上述藥物加水500 mL浸泡30 min后大火煮開(kāi)，文火煎至300 mL，取汁，藥渣加水復(fù)煎1次，合并藥汁分2次服用。兩組均治療3 d后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效、證候評(píng)分、止瀉時(shí)間、糞便常規(guī)檢查結(jié)果、血清炎癥因子及不良反應(yīng)發(fā)生情況。1）證候積分：治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］對(duì)患者癥狀體征進(jìn)行計(jì)分，其中大便次數(shù)、性狀、瀉下急迫、瀉下不爽為主證，計(jì)0～6分，腹痛、脘腹脹滿、惡心嘔吐、食少納呆、腸鳴為次證，計(jì)0～3分，總得分0～39分，得分越高病情越重。2）止瀉時(shí)間：記錄患者大便次數(shù)、量及性狀恢復(fù)至正常的時(shí)間。3）糞便常規(guī)檢查：治療前后對(duì)患者糞便進(jìn)行常規(guī)檢查，記錄鏡檢白細(xì)胞正常率。4）血清炎癥因子：治療前后抽取患者空腹外周靜脈血2 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min后采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白細(xì)胞介素6（IL-6）進(jìn)行檢測(cè)。5）不良反應(yīng)情況：記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［7］治療結(jié)束后對(duì)患者療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。痊愈：大便次數(shù)、性狀恢復(fù)正常，癥狀積分下降≥95%，大便常規(guī)檢查恢復(fù)正常。顯效：大便次數(shù)下降至每日2～3次，性狀基本成形，癥狀積分下降≥70%，＜95%，大便常規(guī)檢查恢復(fù)正常。有效：大便次數(shù)、性狀有所好轉(zhuǎn)，癥狀積分下降≥30%，＜70%，大便常規(guī)檢查有所改善。無(wú)效：癥狀未見(jiàn)改善甚至加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組止瀉時(shí)間及治療前后證候評(píng)分比較 見(jiàn)表2，表3。觀察組止瀉時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后兩組證候評(píng)分與治療前比較均下降，且觀察組下降更明顯（均P＜0.05）。

表2 兩組止瀉時(shí)間比較（h，±s）

表2 兩組止瀉時(shí)間比較（h，±s）

組別觀察組對(duì)照組n 46 46止瀉時(shí)間15.69±3.88△19.81±4.05

表3 兩組治療前后證候評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后證候評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

治療后9.11±2.84*△12.03±3.26*組別觀察組對(duì)照組n 46 46治療前23.85±5.17 24.18±5.02

2.3 兩組治療前后糞便鏡檢白細(xì)胞正常率比較 見(jiàn)表4。治療后兩組患者糞便鏡檢白細(xì)胞正常率均明顯升高，且觀察組高于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表4 兩組治療前后糞便鏡檢白細(xì)胞正常率比較［n（%）］

2.4 兩組治療前后血清炎癥因子比較 見(jiàn)表5。兩組治療后患者h(yuǎn)s-CRP、TNF-α及IL-6水平與治療前比較均下降，且觀察組均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表5 兩組治療前后血清炎癥因子比較（±s）

表5 兩組治療前后血清炎癥因子比較（±s）

組別觀察組（n=46）對(duì)照組（n=46）時(shí)間治療前治療后治療前治療后hs-CRP（mg/L）20.65±6.11 10.81±3.88*△20.17±6.03 15.29±4.92*TNF-α（ng/L）60.94±15.91 19.04±4.68*△61.47±17.26 32.11±9.25*IL-6（ng/mL）205.11±68.91 73.26±21.39*△203.61±72.94 103.71±30.52*

2.5 兩組不良反應(yīng)情況比較 對(duì)照組未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，觀察組2例（4.35%）出現(xiàn)皮疹。兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差別不大（P＞0.05）。

3 討 論

急性感染性腹瀉主要的病原體有細(xì)菌、真菌及病毒等，據(jù)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示輪狀病毒為感染性腹瀉的主要病原體，該病若得不到及時(shí)有效的治療輕者可因腹痛腹瀉而對(duì)正常的生活、工作、學(xué)習(xí)造成影響，重者可導(dǎo)致脫水/電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、休克甚至死亡［8］。相關(guān)研究證實(shí)感染性腹瀉患者腸道內(nèi)雙歧桿菌及乳桿菌數(shù)量可明顯下降，近年來(lái)隨著對(duì)感染性腹瀉研究的不斷深入，微生態(tài)制劑在感染性腹瀉中的治療作用被逐漸認(rèn)識(shí)［9］。研究證實(shí)雙歧桿菌四聯(lián)活菌片等微生態(tài)制劑可直接補(bǔ)充機(jī)體雙歧桿菌水平而改善患者腸道菌群紊亂，達(dá)到治療感染性腹瀉的作用，但該藥物效果有限且起效時(shí)間慢［10］。

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)感染性腹瀉一說(shuō)，根據(jù)該病臨床癥狀可將其歸為中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“暴瀉”或“痢疾”范疇，一般認(rèn)為該病發(fā)生與外邪侵襲、飲食、起居有關(guān)，外邪方面主要有寒、熱、暑、濕邪，其中以濕邪為主［11］。該病起病急驟，如《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中寫(xiě)道“暴注，卒暴注泄液，胃腸熱甚而傳化失常，火性疾速，故如是也”，故認(rèn)為該病除濕邪外多伴有火熱之邪，急性感染性腹瀉辨證以濕蘊(yùn)脾胃證為主。此證型的形成既有疾病本身的特點(diǎn)，與患者的起居飲食也有較大的關(guān)系。本研究的病例均來(lái)自大連，當(dāng)?shù)貫榕瘻貛О霛駶?rùn)大陸性季風(fēng)氣候，兼有海洋性氣候特點(diǎn)，冬無(wú)嚴(yán)寒、夏無(wú)酷暑常年氣候溫和濕潤(rùn)，人處天地之間易受外界氣候影響，加上當(dāng)?shù)孛癖娛仁澈ｕr等生冷肥甘之品，易損傷脾胃造成濕濁內(nèi)生，因而濕易由內(nèi)生也可由外侵襲［12-13］。基于上述認(rèn)識(shí)，本研究在不換金正氣散基礎(chǔ)上進(jìn)行加減組成自擬黃芩正氣湯對(duì)感染性腹瀉進(jìn)行治療。本研究結(jié)果示觀察組總有效率為93.48%高于對(duì)照組的78.26%，且治療后兩組患者證候評(píng)分均下降，且觀察組下降更明顯，觀察組止瀉時(shí)間較對(duì)照組更短。本研究自擬黃芩正氣湯中以黃芩、藿香共為君藥，藿香味辛性溫，《本草正義》謂藿香“芳香而不嫌其猛烈，溫煦而不偏于燥烈，能祛除陰霾濕邪，而助脾胃正氣”，故藿香又有濕困脾陽(yáng)者最捷之藥的美稱。黃芩味苦性寒，該藥與藿香配伍取其苦能燥濕之功，可配合藿香化濕醒脾，再者黃芩清中焦?jié)駸嶙饔幂^強(qiáng)，可用治脾胃濕熱。蒼術(shù)、厚樸共為臣藥，蒼術(shù)主歸脾胃二經(jīng)，為治療濕阻中焦之要藥，該藥燥濕健脾作用較強(qiáng)，可使?jié)袢ザ饨∵\(yùn)，厚樸可行氣化濕，消脹除滿，蒼術(shù)與厚樸共同使用可增強(qiáng)君藥燥濕健脾、降濁和胃的作用［14］。再以法半夏、陳皮為使藥，其中法半夏可燥濕和胃，降逆止嘔，可用于治療感染性腹瀉引起的嘔穢痞滿；陳皮則可行氣化滯以除滿，同時(shí)還可燥濕和胃［15-16］。甘草為使藥，其性甘味平可緩急止痛，可制君臣藥過(guò)于猛烈，還有一定的益氣補(bǔ)中、健脾的作用。上述藥物行補(bǔ)同施，升降相隨，寒溫并用共奏燥濕健脾、和胃止瀉、行氣止痛之效。自擬黃芪正氣湯與微生態(tài)制劑配合使用可達(dá)到協(xié)同作用而增強(qiáng)療效，改善證候評(píng)分，縮短止瀉時(shí)間。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性感染性腹瀉的發(fā)生與多方面機(jī)制有關(guān)，炎癥反應(yīng)在其中起著關(guān)鍵的作用，在急性感染性腹瀉治療時(shí)控制炎癥反應(yīng)在治療中起關(guān)鍵作用。IL-6可刺激T細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織胺、花生四烯酸等炎性介質(zhì)，同時(shí)還可趨化中性粒細(xì)胞在腸道聚集而加重腸道炎癥反應(yīng)；hs-CRP是由肝臟及上皮細(xì)胞在白介素等炎性細(xì)胞因子介導(dǎo)下產(chǎn)生，在急性感染早期即可有明顯的增高，其可激活補(bǔ)體，增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬作用，并刺激單核巨噬細(xì)胞表面組織因子的表達(dá)；在機(jī)體出現(xiàn)感染時(shí)TNF-α可促進(jìn)血小板活化因子的釋放，反饋?zhàn)饔糜趩魏司奘杉?xì)胞系統(tǒng)而放大炎癥反應(yīng)［17］。本研究結(jié)果示治療后兩組患者h(yuǎn)s-CRP、TNF-α及IL-6水平均下降，且觀察組下降更明顯。雙歧桿菌四聯(lián)活菌片含有乳酸桿菌、腸道糞球菌、雙歧桿菌等益生菌，攝入上述益生菌可減輕內(nèi)毒素對(duì)腸黏膜的損傷并抑制內(nèi)毒素的吸收，同時(shí)上述益生菌還可增強(qiáng)腸道內(nèi)巨噬細(xì)胞活性，激活局部淋巴組織而抑制炎癥反應(yīng)［18］。觀察組在此基礎(chǔ)上加以自擬黃芩正氣湯，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)黃芩中含有豐富的黃芩苷等黃酮類成分，具有一定的抗菌、抗病毒、抗炎的作用，常用于上呼吸道、胃腸道及泌尿系統(tǒng)感染的治療；藿香中則還有豐富的廣藿香酮、廣藿香醇等揮發(fā)性物質(zhì)，可增強(qiáng)機(jī)體抗氧化，調(diào)節(jié)環(huán)氧化酶-2、TNF-α等炎癥介質(zhì)水平而發(fā)揮抗炎作用；另外蒼術(shù)中的歐前胡素、蒼術(shù)醇，厚樸中的厚樸酚、和厚樸酚，陳皮中的橙皮苷，甘草中的甘草酸銨、甘草苷等活性成分均具有一定的抗炎鎮(zhèn)痛的作用，上述藥物與雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合使用可通過(guò)多個(gè)靶點(diǎn)，多種途徑抗炎而降低炎癥因子水平［19-20］。

綜上所述，自擬黃芩正氣湯聯(lián)合微生態(tài)制劑治療可有效提高急性感染性腹瀉（濕蘊(yùn)脾胃證）患者臨床療效，降低證候評(píng)分、縮短止瀉時(shí)間、緩解炎癥反應(yīng)且具有較高的安全性。