周 穎，漆洪波

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦產科，重慶 400016)

肩難產是頭位陰道分娩可能發(fā)生的產科急癥之一。胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后上方，用常規(guī)助產手法不能娩出胎肩，分娩進程停止[1]。文獻報道，肩難產的發(fā)生率為0.2%～3%[2-3]，是與巨大兒、母體糖尿病、既往肩難產史、產程異常、器械助產等危險因素相關的不可預測事件[4-6]，由于其突發(fā)性和缺乏可靠的預測因素，肩難產成為產科工作者面臨的挑戰(zhàn)。通常，處理肩難產首選操作為McRoberts法(屈大腿法)+恥骨上加壓[2]。2019年Sancetta等[7]介紹了一種解決肩難產的新方法—聳肩法，當發(fā)生肩難產，應用McRoberts法+恥骨上加壓失敗后，聳肩法可作為處理肩難產和分娩新生兒的替代方法。

1 方 法

聳肩法遵循以下步驟進行操作(圖1A-E)：(1)當發(fā)生肩難產時，一只手將胎兒頸部向前肩屈曲，另一只手滑入后肩，胎背在產婦左側用左手，胎背在右側用右手(圖1A)。(2)操作者的大拇指和食指環(huán)繞握住胎兒后肩，大拇指和食指在后肩腋窩處會合(大拇指、食指、剩余三指呈“OK”姿勢)(圖1B)。(3)將腋窩向新生兒頭部方向牽拉，同時將后肩推向胸側，對后肩施加向陰道口向胸部的力量，完成聳肩動作。將后肩牽拉至聳肩位置時，注意抬高后肩，減少骶岬阻礙(圖1C)。(4)一只手保持對后肩的持續(xù)牽拉，另一只手將新生兒頭部恢復至身體軸線方向，此時頭部和后肩作為整體固定，形成頭肩整體(圖1D)。(5)將頭肩整體沿胸部(面部)方向旋轉180°，旋轉后，前肩轉到了后方，從嵌頓的位置移出，此時分娩只需最小的向外牽引力就能得以進行(圖1E)。

2 實踐分享

2019～2020年我院產科運用聳肩法成功處理肩難產的2個案例，實踐說明聳肩法在臨床應用的可行性。

案例1，經產婦38歲，4年前經陰道分娩一女嬰，重4020g，產程順利無特殊。本次入院診斷：G3P1，39+1孕周臨產。入院時復測宮高37cm，腹圍108cm，于孕38+6周超聲檢查提示胎兒腹圍355mm，雙頂徑97mm，股骨長78mm，考慮巨大兒可能。本次分娩第一產程5h，第二產程1h，胎頭以枕左前娩出后，常規(guī)輕柔向下牽引，前肩未能隨之娩出，發(fā)生肩難產。助產士嘗試McRoberts法+恥骨上加壓，胎肩無松動跡象，因胎背在母親左側，助產士左手充分潤滑后滑入后肩，拇指和食指在腋下以“OK手法”鉗住后肩，將腋窩向外朝向胎頭牽拉以完成聳肩；為避免強行牽拉后臂增加肱骨骨折的風險，助產士將胎兒頭部和聳起的肩膀固定在一起，作為整體順時針旋轉180°。此時，后肩轉至恥骨聯(lián)合前下方，先前受嵌頓的前肩轉到了后肩的位置，分娩得以進行。新生兒出生體重4250g，出生后1min、5min、10min的Apgar評分為9分、9分、10分，血氣分析pH值7.30，常壓給氧后，新生兒面色恢復紅潤，呼吸平穩(wěn)，無產傷，產婦會陰Ⅱ度裂傷。

案例2，初產婦32歲，入院診斷G1P0，38+3孕周臨產，產婦身高156cm，入院測宮高34cm，腹圍99cm，陰道檢查骨盆無明顯異常，估計胎兒3300g。產婦因“規(guī)律宮縮，宮口開大2cm”入院，產程進展順利，未行鎮(zhèn)痛分娩。第一產程8h，第二產程2h 30min。胎頭娩出后,左前肩嵌頓，助產士通過McRoberts法聯(lián)合恥骨上加壓不能解決，立刻行會陰側切，進行聳肩操作，后肩被骶岬阻礙，行聳肩法失敗。隨即協(xié)助產婦從膀胱截石位翻轉至手膝位，嘗試娩出前肩和后肩都未能成功，產科醫(yī)生左手進入陰道握住后肩，此時骶岬阻礙減少，聳肩操作得以進行，將頭-肩整體順時針旋轉90°后，前肩松動，再進行90°的旋轉胎兒娩出，分娩順利完成。新生兒出生體重為3410g，1min、5min、10min的Apgar評分為7分、9分、9分，出生后行正壓通氣，兒科醫(yī)生檢查無產傷，血氣分析pH值7.15，后因呻吟轉兒科，產婦為常規(guī)側切傷口，會陰無撕裂。

圖1 聳肩法

3 討 論

從歷史進程看，1942年提出Woods法[8]，該方法是旋肩法的一種，基于螺釘應用原理。 Woods將肩難產比喻為螺栓旋入螺母時發(fā)生“螺紋錯扣”，此時直接的拉力難以將其拔出，而逆著螺紋旋轉能輕松將其取出。Woods法利用恥骨、骶岬和尾骨形成的內部空間解剖結構，采用螺旋式旋轉操作，同時配以向新生兒臀部施加向下的壓力，以減輕分娩過程中對胎兒頭部的過度牽引，試圖減少臂叢神經麻痹的可能性并促進分娩。1945年，Barnum[9]首先報道并推廣牽后臂法，操作者將手沿骶骨伸入陰道，胎背在產婦左側用左手，胎背在產婦右側用右手，沿胎兒后上肢到肘部，如肘關節(jié)屈曲，操作者抓住前臂經胸前娩出后臂，如肘關節(jié)伸直，在肘窩處加壓用力使之彎曲再將手臂拉出陰道。1964年，Rubin法[10]作為減小雙肩徑的方法被用以解決肩難產。Rubin法的操作要領為手指的壓力直接作用于前后肩的背部，然后向前旋轉肩部(朝向胎兒面部)，努力將肩膀向胸部內收，從而減少肩膀周長，以利于分娩。然而這些方法并非總是有效，大型隊列研究顯示Woods法與Rubin法與較高的產傷率相關[11-12]。1966年，“四肢著床”法由助產士Ina May Gaskin首次報道[13]，該方法又稱Gaskin法，要求產婦雙手掌和雙膝著床，置于手膝位。Gaskin 法增加了骶骨窩的空間，增加了產科真結合徑和骨盆出口的后矢狀徑，可使部分胎肩從恥骨聯(lián)合下滑出；當產婦改變體位后，向下的重力作用也有利于胎肩娩出。1983年提出的McRoberts法[14]是目前公認的處理肩難產的首選操作方法。該方法要求產婦的大腿極度屈曲緊貼腹部，此方法減小了骨盆傾斜度，拉直了腰椎與骶椎的突起，減小了骶岬的阻礙限制。美國婦產科醫(yī)師學會建議，當發(fā)生肩難產時，首選McRoberts法和恥骨上加壓，成功率為24%～62%[15]。如果不成功，經驗性選擇娩后肩作為后續(xù)操作[16]，成功率可達84%[11,17]。

文獻數(shù)據顯示，肩難產導致新生兒產傷的總發(fā)生率約為5.2%，其中大部分是肱骨、鎖骨和臂叢的損傷[11,18]。對于采用McRoberts法加恥骨上加壓未能解決的肩難產時，選擇減少新生兒和產婦損傷的替代方案非常重要。后臂的分娩是一種可能，但要求新生兒的手能從胸部劃過，這在巨大兒或狹窄的母體骨盆結構中可能非常困難[19]；此外，娩后臂過程中的暴力性嘗試可能導致肱骨或鎖骨骨折。聳肩法的優(yōu)勢在于聳肩動作完成后，后肩被推向胸側，雙肩徑減??；后肩和頭部作為整體移動，旋轉過程中肩部始終保持內收；頭-肩整體完成180°旋轉，無需將后臂完全娩出，分娩將迅速進行。該方法減小了雙肩徑，有利于分娩；不涉及對新生兒后臂的操作，肱骨或鎖骨損傷的可能性大大降低。

肩難產時胎頭過度牽拉可引起臂叢神經損傷，是發(fā)生新生兒臂叢神經麻痹的主要原因之一[20]。臂叢神經由頸C5～C8與T1神經根組成，主要功能為支配上肢、肩背和胸部的感覺和運動。聳肩法將新生兒后肩向頭部下方聳肩，牽引的方向朝向新生兒頭部，聳肩的肩膀沒有任何拉伸，臂叢也不會被拉伸；聳肩法操作中頭肩整體的旋轉方向朝向新生兒面部，在旋轉過程中，被嵌頓的前肩向新生兒胸部移動，同樣不會對臂叢產生明顯的牽引力，保護臂叢優(yōu)勢明顯。

在某些情況下，后肩可能受阻于骶岬，不能進行聳肩操作，Sancetta等[7]最終回到McRoberts法娩出了前肩，其推測在此種情況下，選擇娩前肩更為合適。案例2將Gaskin法和聳肩法相結合，最終成功解除了1例嚴重肩難產，推測如果遇到因骶岬限制不能完成聳肩操作的案例時，Gaskin法聯(lián)合聳肩法會是值得優(yōu)先考慮的方法。

聳肩法是旋肩法和牽后臂法的改良與結合。該方法在模擬訓練中易于習得，只需借助操作者的雙手，不需要其他工具設備，同時降低了新生兒產傷的發(fā)生，保護臂叢神經優(yōu)勢明顯，可以作為產科醫(yī)師和助產士臨床處理肩難產的新選擇。