章 龍，沙 壯，于如同

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 徐州 221002)

面肌痙攣的主要表現(xiàn)為面部不自主的抽搐，抽搐多從眼輪匝肌向下方逐漸擴(kuò)大，累及面部表情肌及口輪匝肌，好發(fā)于中老年女性[1-2]。除明確病因外，一般認(rèn)為面肌痙攣是由腦干區(qū)責(zé)任血管壓迫面神經(jīng)根，從而影響神經(jīng)纖維正常傳導(dǎo)所致。目前，針對面肌痙攣的治療方法眾多，包括肉毒素注射、針灸等非手術(shù)治療方式[3]及微血管減壓術(shù)(microvascular decompression,MVD)等手術(shù)治療方式。MVD通過分離責(zé)任血管與面神經(jīng)根，以解除面神經(jīng)根的壓迫，達(dá)到治愈目的，是臨床上治療面肌痙攣的有效手段[4-6]。雖然MVD治愈率高，但是許多患者在MVD后會出現(xiàn)聽力障礙、同側(cè)面癱及面部感覺減退等并發(fā)癥[7-9]。遲發(fā)性面癱是MVD后較常見的并發(fā)癥，其發(fā)病原因尚不明確，大多認(rèn)為是術(shù)中刺激責(zé)任血管引起血管痙攣所致[10]。一般情況下，遲發(fā)性面癱發(fā)生在術(shù)后3 d至4周[11]，會一定程度上影響患者的生活質(zhì)量，因此，深入研究面肌痙攣MVD后面癱的病因具有重要意義[12]。本研究選取我院收治的134例面肌痙攣患者進(jìn)行研究，分析MVD后出現(xiàn)遲發(fā)性面癱的影響因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2017年1月至2020年1月收治的134例患者，其中男59例，女75例；年齡20～78歲，平均49.61歲；術(shù)前病程5個月至15年，平均5.1年。根據(jù)患者術(shù)后是否出現(xiàn)遲發(fā)性面癱將其分成術(shù)后面癱組(29例)和術(shù)后無面癱組(105例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合面肌痙攣臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病歷資料、影像學(xué)資料完整；③首次接受MVD治療，且術(shù)中成功解除面神經(jīng)根壓迫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)后顱窩薄層CT或MRI檢查，顱內(nèi)有占位性病變(如橋小腦區(qū)占位性病變、繼發(fā)性神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤等)；②既往有引起面癱的其他疾病，如Bell麻痹等。

1.2 手術(shù)方法

患者取側(cè)臥位，進(jìn)行全身麻醉，采用枕下乙狀竇后入路，耳后發(fā)際線內(nèi)行直切口，開約3 cm×3 cm大小骨窗，骨窗盡可能靠近小腦底部，骨窗外側(cè)至乙狀竇內(nèi)側(cè)緣。以乙狀竇為底邊成“T”形切開硬腦膜。在顯微鏡下開放小腦延髓外側(cè)池，釋放內(nèi)部腦脊液，從后下至前上依次有序分離后組腦神經(jīng)以及面神經(jīng)、聽神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜，顯露橋延溝及腦橋外側(cè)方區(qū)域。然后通過肌電誘發(fā)電位儀探查患者的面部神經(jīng)，尋找壓迫面神經(jīng)的責(zé)任血管，確認(rèn)之后用Telfon棉將壓迫面神經(jīng)的責(zé)任血管和面神經(jīng)隔離(圖1)。術(shù)中進(jìn)行電生理監(jiān)測，刺激電極置于患者下頜角處，在眼輪匝肌、口輪匝肌及頦肌處放置記錄電極，刺激強(qiáng)度自0.1 mA開始逐漸遞增，最大不超過5 mA，于術(shù)中肌松藥失效后開始記錄。

a：術(shù)中暴露面神經(jīng)；b：術(shù)中解除面神經(jīng)壓迫

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后3 d至4周患者出現(xiàn)遲發(fā)性面癱的情況，分析可能引起術(shù)后遲發(fā)性面癱的影響因素，主要包括患者性別、年齡、飲酒、吸煙、高血壓、糖尿病、腦梗死、術(shù)前病程、術(shù)中Telfon棉用量、責(zé)任血管類型等。其中責(zé)任血管類型分為面神經(jīng)供血動脈(小腦前下動脈)、非面神經(jīng)供血動脈(小腦后下動脈、椎動脈等)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，影響因素運用多因素Logistic回歸分析，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響面肌痙攣術(shù)后遲發(fā)性面癱的單因素分析

本研究134例患者中，出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性面癱29例，占21.64%。2組患者性別、年齡、飲酒、吸煙、高血壓、糖尿病、腦梗死比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)前病程、術(shù)中Telfon棉用量、責(zé)任血管類型(面神經(jīng)供血動脈及非供血動脈)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 影響面肌痙攣術(shù)后遲發(fā)性面癱的單因素分析[例(%)]

2.2 影響面肌痙攣術(shù)后遲發(fā)性面癱的多因素分析

結(jié)果顯示：術(shù)前病程>5年、Telfon棉用量>3片和責(zé)任血管為面神經(jīng)供血動脈是面肌痙攣患者行MVD后出現(xiàn)遲發(fā)性面癱的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響面肌痙攣術(shù)后遲發(fā)性面癱的多因素分析

3 討論

面肌痙攣是臨床上常見的功能性神經(jīng)疾病，主要的臨床表現(xiàn)為神經(jīng)支配的肌肉發(fā)作性、反復(fù)性以及不隨意性收縮。一般情況下，面肌痙攣分為繼發(fā)性面肌痙攣以及原發(fā)性面肌痙攣。目前MVD是原發(fā)性面肌痙攣的主要治療手段，且治療效果顯著。遲發(fā)性面癱是MVD后的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為3.85%～17.40%[13]，大多數(shù)患者預(yù)后較好。影響面肌痙攣患者M(jìn)VD后出現(xiàn)遲發(fā)性面癱的因素目前尚不清楚。有研究認(rèn)為，周圍神經(jīng)根的外科手術(shù)會再度激活單純皰疹病毒I和水痘—帶狀皰疹病毒，引起術(shù)后遲發(fā)性面癱[14]。也有研究認(rèn)為，術(shù)中Telfon棉放置數(shù)量過多或位置不佳會導(dǎo)致面神經(jīng)遲發(fā)性水腫，進(jìn)一步引起遲發(fā)性面癱[15-16]。此外，還有專家指出，術(shù)中剝離責(zé)任血管會影響面神經(jīng)血液供應(yīng)，從而導(dǎo)致術(shù)后遲發(fā)性面癱[17]。

本研究中術(shù)后遲發(fā)性面癱發(fā)生率為21.64%，術(shù)中均順利解除面神經(jīng)根壓迫，面神經(jīng)解剖保留完好，無明顯損傷。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)前病程>5年、術(shù)中Telfon棉用量>3片、責(zé)任血管為面神經(jīng)供血動脈是影響面肌痙攣患者M(jìn)VD后遲發(fā)性面癱的危險因素。有研究認(rèn)為，面神經(jīng)被責(zé)任血管壓迫時間較長會引起神經(jīng)脫髓鞘加重，從而增加術(shù)后遲發(fā)性面癱發(fā)生率[18-20]。另有研究指出，面神經(jīng)在橋小腦區(qū)經(jīng)腦橋下緣出腦干，由運動根和中間根組成，其血液供應(yīng)100%來自小腦前下動脈及其分支，術(shù)中損傷或過度牽拉小腦前下動脈會引發(fā)術(shù)后遲發(fā)性面癱[17]。本研究初步認(rèn)為當(dāng)責(zé)任血管為面神經(jīng)供血動脈(小腦前下動脈)時，面神經(jīng)與供血動脈長時間粘連壓迫會影響面神經(jīng)的正常血液供應(yīng)；術(shù)前病程越長，面神經(jīng)血液供應(yīng)不足時間也越長,從而使得面神經(jīng)脫髓鞘病變加重，導(dǎo)致術(shù)后遲發(fā)性面癱發(fā)生率增加；當(dāng)術(shù)中Telfon棉用量過多時會加重術(shù)后面神經(jīng)水腫，增加術(shù)后遲發(fā)性面癱發(fā)生率。

本研究認(rèn)為，MVD中應(yīng)注意以下方面：為了有效減少遲發(fā)性面癱的發(fā)生，術(shù)者在進(jìn)行手術(shù)時一定要保證良好的手術(shù)視野和操作空間，術(shù)中分離壓迫血管和神經(jīng)時，一定要保證力道輕柔，減少手術(shù)操作對面神經(jīng)供血動脈產(chǎn)生刺激或者造成損傷，以降低遲發(fā)性面癱的發(fā)生率；術(shù)中置入Telfon棉時應(yīng)盡量避免和面神經(jīng)供血動脈直接接觸，結(jié)合患者的實際情況嚴(yán)格控制Telfon棉的體積和數(shù)量；如在手術(shù)過程中遇到血管痙攣的情況，應(yīng)立即停止手術(shù)操作，并對血管痙攣進(jìn)行及時處理，術(shù)后及時使用解攣或者改善微循環(huán)的藥物。遲發(fā)性面癱的發(fā)生率雖然較高，但其多為暫時性的，經(jīng)過相應(yīng)的治療和調(diào)整各種癥狀會消失，僅極少數(shù)患者會遺留下輕度面癱后遺癥。

綜上所述，患者術(shù)前病程越長，術(shù)中Telfon棉用量越多、責(zé)任血管為面神經(jīng)供血動脈(小腦前下動脈)，MVD后出現(xiàn)遲發(fā)性面癱的可能性越大。MVD中應(yīng)盡量輕柔操作，保護(hù)面神經(jīng)及其供血動脈，術(shù)后應(yīng)及時應(yīng)用改善血管循環(huán)藥物緩解血管痙攣。患者一旦出現(xiàn)面癱，應(yīng)積極應(yīng)用抗血管痙攣藥物、營養(yǎng)神經(jīng)藥物、抗病毒藥物及脫水藥物等進(jìn)行治療，加快患者的康復(fù)速度。但本研究樣本量較少，可能存在統(tǒng)計誤差，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗證。