邵繼勝，牛崇信

1 秦安縣人民醫(yī)院，甘肅 秦安 741600；2 甘肅省中醫(yī)藥研究院

老年人群新發(fā)橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)病率每年為2.54%，且女性更易患?。?-2］。橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生1年后，約63%患者仍訴腕關(guān)節(jié)疼痛，其中約25%患者患有復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征（complex regional pain syndrome，CRPS）［3］。CRPS 是指在傷處持續(xù)存在的疼痛、感覺異常、活動(dòng)不便、皮膚改變等癥狀，其發(fā)生機(jī)制與神經(jīng)病理性疼痛具有相關(guān)性［4］?！肮钦廴诒孀C治法”理論提出，骨折中期應(yīng)以“和法”為治則［5］。《傷寒雜病論》創(chuàng)立了許多以溫?zé)崴帪榛A(chǔ)的“和法”代表方劑，多次討論了“以溫藥和之”的“溫和法”學(xué)術(shù)觀點(diǎn)［6］。因此，本研究探討了以黃芪桂枝五物湯為代表的“溫和法”中藥熏洗治療橈骨遠(yuǎn)端骨折CRPS的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇 2019 年 1 月至 2020 年 1 月在甘肅省秦安縣人民醫(yī)院診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折CRPS 的患者80 例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組40 例。觀察組中男11 例，女29 例；平均年齡（65.02±3.45）歲；平均體質(zhì)量（63.09±7.56）kg；平均視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）評分為（5.21±0.49）分；平均骨密度 T 值（bone mineral density，BMD）值（-2.28±0.69）。對照組中男 10 例，女 30 例；平均年齡（64.29±3.32）歲；平均體質(zhì)量（65.67±7.33）kg；平均VAS評分為（5.30±0.45）分；平均 BMD 值（-2.34±0.65）。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征協(xié)會(huì)中 CRPS 診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］：1）持續(xù)存在與原發(fā)損傷病程不相符的傷處疼痛；2）患者報(bào)告以下4 類癥狀的3 類以上，且每1 類至少有1 項(xiàng)癥狀：痛覺過敏或異常性疼痛；與健側(cè)相比，膚色或膚溫不對稱；與健側(cè)相比，腫脹或出汗不對稱；關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、無力、震顫、肌張力異常，或指甲、皮膚和毛發(fā)的營養(yǎng)不良；3）查體發(fā)現(xiàn)以下4 類查體中的2 類以上，每1 類至少有1 項(xiàng)陽性體征：針刺痛覺過敏，輕觸痛；與健側(cè)相比，膚色或膚溫不對稱；與健側(cè)相比，腫脹或出汗不對稱；關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、無力、震顫、肌張力異常，或指甲、皮膚和毛發(fā)的營養(yǎng)不良；4）癥狀、體征不能用其他疾病診斷解釋。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）橈骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)閉合復(fù)位小夾板外固定治療，復(fù)查X 線見骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂長入骨折端，解除外固定者；2）骨折經(jīng)治療后4～6 周，符合CRPS 診斷標(biāo)準(zhǔn)者；3）解除外固定前后1 周，經(jīng)排除骨折延遲愈合，仍有持續(xù)中度疼痛，VAS評分介于4～6分者；4）年齡≥60歲者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）開放性骨折者；2）關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者；3）合并其他部位骨折（同側(cè)尺骨莖突骨折除外）者；4）既往腕關(guān)節(jié)傷病史者；5）正在接受化療、放療或激素治療者。

1.5 治療方法全部患者給予閉合復(fù)位小夾板外固定治療4 周，經(jīng)X 線復(fù)查見骨折線模糊、有連續(xù)骨痂長入骨折端，給予解除外固定。解除外固定后，給予CRPS 治療方案。1）對照組給予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H19990291，20 g/支）外涂傷側(cè)腕關(guān)節(jié)，每日3次。連續(xù)治療4 周。2）觀察組給予中藥復(fù)方藥液熱敷熏洗傷側(cè)腕關(guān)節(jié)。以黃芪桂枝五物湯為基礎(chǔ)方，藥物組成：桂枝25 g，黃芪25 g，當(dāng)歸25 g，赤芍25 g，炙甘草10 g。以上飲片加水1000 mL 浸泡30 min；武火煮沸后文火煎煮30 min；初煎取汁400 mL，復(fù)煎取汁400 mL，混合冷卻并保溫在37～41℃，分2 次使用。使用時(shí)，將傷側(cè)腕關(guān)節(jié)浸入盛有中藥液的保溫容器中，反復(fù)用棉墊蘸取藥液輕柔擦拭腕關(guān)節(jié)，隨后在保溫的藥液中輕柔活動(dòng)腕關(guān)節(jié)。每次熏洗30 min，每日2 次，每日1 劑，連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效 在連續(xù)治療4 周后的第3～5 日評判療效。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》設(shè)立療效判定標(biāo)準(zhǔn)［8］：顯效為癥狀積分降低超過70%；有效為癥狀積分降低超過30%，但不超過70%；無效為癥狀積分降低不足30%。結(jié)合CRPS診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥狀積分評價(jià)包括4 個(gè)內(nèi)容：痛覺過敏或異常性疼痛；與健側(cè)相比膚色或膚溫不對稱；與健側(cè)相比腫脹或出汗不對稱；關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、無力、震顫、肌張力異常，或指甲、皮膚和毛發(fā)的營養(yǎng)不良。設(shè)立無、輕、中、重共4個(gè)量級，分別對應(yīng)0～3分。

1.6.2 VAS 評分及軀體功能 采用疼痛VAS 評分工具尺評估患者骨折處疼痛程度。采用上肢功能障礙評分量表（disability of arm shoulder and hand，DASH）評價(jià)軀體功能［9］，評價(jià)項(xiàng)目主要包括上肢參與日常生活活動(dòng)能力、上肢癥狀嚴(yán)重程度，以及上肢軀體功能對社交、工作、睡眠、心理等活動(dòng)的影響。DASH 分值介于0～100 分，分值越低，軀體功能越好。

1.6.3 神經(jīng)病理性疼痛臨床指標(biāo) 采用YISIDADS2 型手持式測痛儀（香港依思達(dá)公司）測定機(jī)械性痛閾，操作時(shí)在腕關(guān)節(jié)骨折處背側(cè)，從最小刺激力開始勻速加量給予痛刺激，直至患者剛開始感受到痛覺，記錄所需刺激力的數(shù)值，記為機(jī)械性痛閾值。借鑒疼痛VAS 評分工具尺，由患者主觀評定傷側(cè)腕關(guān)節(jié)畏寒（風(fēng)）的癥狀嚴(yán)重程度。將干燥雙手暴露于相同環(huán)境下10 min，采用YT-2 型醫(yī)用紅外線體表溫度計(jì)（江蘇魚躍醫(yī)療設(shè)備有限公司）測量雙側(cè)腕關(guān)節(jié)背側(cè)的體表溫度，獲得傷側(cè)腕關(guān)節(jié)與健側(cè)腕關(guān)節(jié)的體表溫度差。

1.6.4 神經(jīng)傳導(dǎo)速度 采用NeuroExam M-800C型肌電圖儀（珠海市邁康科技有限公司）測量患者治療前后的橈神經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，包括感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以> 表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效、VAS評分及DASH評分觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）；治療后VAS 評分觀察組低于對照組（P＜0.05）；觀察組DASH 評分低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 神經(jīng)病理性疼痛指標(biāo)治療前，兩組機(jī)械性痛閾、畏寒（風(fēng)）VAS 評分、體表溫度差組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組機(jī)械性痛閾均值高于對照組（P＜0.05），畏寒（風(fēng)）VAS評分低于對照組（P＜0.05），體表溫度差低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 神經(jīng)傳導(dǎo)速度治療前，兩組橈神經(jīng)SNCV、MNCV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組橈神經(jīng)SNCV、MNCV 高于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 不良反應(yīng)治療期間，累計(jì)10 例患者脫落，每組5 例，均為個(gè)人原因脫落。完成隨訪的70 例中，觀察組無皮膚燙傷、皮損等局部不良反應(yīng)，對照組有2例患者出現(xiàn)一過性皮膚紅斑，持續(xù)2～3 h，給予對癥治療后癥狀消失。

表1 兩組臨床療效、VAS評分及DASH評分比較

表2 兩組治療前后神經(jīng)病理性疼痛臨床指標(biāo)比較（）

表2 兩組治療前后神經(jīng)病理性疼痛臨床指標(biāo)比較（）

分組觀察組對照組例數(shù)35 35機(jī)械性痛閾（kg/cm2）治療前11.22±1.64 11.55±1.82-0.766 0.447 t P治療后44.09±2.17 39.57±3.35 6.440＜0.001畏寒（風(fēng)）VAS評分（分）治療前5.53±1.90 4.56±2.61 1.717 0.091治療后1.72±0.85 3.38±1.04-7.065＜0.001體表溫度差（℃）治療前0.75±0.30 0.62±0.38 1.457 0.150治療后0.30±0.12 0.61±0.14-9.133＜0.001

表3 兩組治療前后橈神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（）m/s

表3 兩組治療前后橈神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（）m/s

組別觀察組對照組例數(shù)35 35 SNCV MNCV治療后43.20±1.40 40.02±2.11 7.128＜0.001治療前33.01±1.85 33.87±1.94-1.83 0.072治療前35.29±1.47 34.31±2.95 1.690 0.096 t P治療后46.56±1.95 41.45±2.94-7.065＜0.001

3 討論

“骨折三期辨證論治”是中醫(yī)骨傷科的特色理論，骨折早、中、后期的核心病機(jī)，分別為“瘀”“不和”“虛”，對應(yīng)早期“下消”、中期“和續(xù)”、后期“補(bǔ)舒”的基本治則［10］。骨折中期，骨折疼痛、腫脹等早期瘀實(shí)證已消失，同時(shí)也未出現(xiàn)大肉削脫、關(guān)節(jié)拘攣等后期虛證。此時(shí)瘀血去而未盡，斷骨連而不堅(jiān)，經(jīng)絡(luò)失于疏通，氣血運(yùn)行失和，所以患者仍現(xiàn)出減輕但持續(xù)存在的疼痛、腫脹，伴有皮膚感覺異常、肢體活動(dòng)未完全康復(fù)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)CRPS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)與骨折中期“不和”證候特點(diǎn)是吻合的。CRPS 的西醫(yī)治療目前沒有特效方法［11］。國外廣泛應(yīng)用維生素C 治療CRPS，但近期維生素C 的療效廣受質(zhì)疑［12］，對于嚴(yán)重疼痛的CRPS 患者目前推薦有限度給予止痛藥物。中醫(yī)骨傷科理論基于“不和”病機(jī)，提出“和法”為骨折中期的基本治則［13］?！秱s病論》是最早獨(dú)立討論“和法”的中醫(yī)經(jīng)典，創(chuàng)立了以溫?zé)崴帪榛A(chǔ)的“溫和法”［6］，這與骨傷科“和營止痛法”傳統(tǒng)理論具有顯著差異。臨床實(shí)踐中，橈骨遠(yuǎn)端骨折中期的患者局部觸診存在膚涼證候，并訴畏寒（風(fēng)），四診合參“溫和法”比“和營止痛法”更對證。本研究以外用止痛藥為對照，比較“溫和法”中藥熏洗的療效。結(jié)果顯示，兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；中藥熏洗降低疼痛VAS 評分效果優(yōu)于外用止痛藥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另外中藥治療患者的軀體功能恢復(fù)更好。

異常性疼痛和痛覺過敏是橈骨遠(yuǎn)端骨折CRPS 的癥狀特點(diǎn)，也是神經(jīng)病理性疼痛的診斷要點(diǎn)［14］。前者指患者對無痛的刺激反而感受到疼痛，后者指患者對疼痛刺激感受不到相應(yīng)增強(qiáng)的疼痛，兩者均可表現(xiàn)為機(jī)械性痛閾下降。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療前均存在較低的機(jī)械性痛閾，均值不足12 kg/cm2。兩組患者治療后機(jī)械性痛閾均提高到39 kg/cm2以上，且中藥提高幅度高于對照組。

中醫(yī)藥理論認(rèn)為，寒邪是造成疼痛的原因之一，臨床特征是疼痛伴有畏寒或膚涼［15-16］。本研究借鑒視覺模擬評分法，由患者評定畏寒（風(fēng)）程度，顯示兩組患者治療前均存在中等程度畏寒（風(fēng)），而治療后轉(zhuǎn)變?yōu)槿醯瘸潭任泛L(fēng)），且觀察組治療后畏寒（風(fēng)）程度明顯低于對照組。此外，觀察組治療后的體表溫度差顯著低于對照組。線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，治療前較低的機(jī)械性痛閾與較高程度的畏寒（風(fēng)）、較大的體表溫度差存在相關(guān)；中藥提高機(jī)械性痛閾的作用，與中藥改善畏寒（風(fēng)）程度、縮小體表溫度差存在相關(guān)性［17］；對于外用止痛藥提高機(jī)械性痛閾，未觀察到這種相關(guān)性。以上規(guī)律支持了“溫和法”治療“不和”病證，以及黃芪桂枝五物湯“溫經(jīng)益氣、和血通痹”治法的中醫(yī)藥理論。

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞病》，具有溫經(jīng)通痹、益氣和血之功效。方中黃芪能益氣固表；桂枝能溫通經(jīng)脈；赤芍能化瘀養(yǎng)陰，與桂枝合用，可調(diào)和營衛(wèi)；當(dāng)歸能養(yǎng)血和血；炙甘草能緩急止痛。諸藥相合，能氣血并養(yǎng)，標(biāo)本合治。

本研究還比較了治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度和骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的組間差異。兩組患者治療前的神經(jīng)傳導(dǎo)速度值處于33～35 m/s，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療后觀察組患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度值為43～46 m/s，顯著高于對照組值40～41 m/s。結(jié)合機(jī)械性痛閾數(shù)據(jù)，推測黃芪桂枝五物湯治療橈骨遠(yuǎn)端骨折CRPS的療效基礎(chǔ)與提高機(jī)械性痛閾和神經(jīng)傳導(dǎo)速度有關(guān)。

綜上所述，對于橈骨遠(yuǎn)端骨折CRPS，辨證應(yīng)以骨折中期“不和”為病機(jī)，可采用“溫和法”治則，宜使用黃芪桂枝五物湯熏洗傷處。以黃芪桂枝五物湯為代表的“溫和法”中藥熏洗，止痛療效與外用雙氯芬酸效果相當(dāng)。該方法有助于提高局部機(jī)械性痛閾和神經(jīng)傳導(dǎo)速度。中藥熏洗還有助于改善畏寒（風(fēng)）程度，且畏寒（風(fēng)）的改善程度與提高機(jī)械性痛閾療效存在相關(guān)性，臨證時(shí)需辨證論治。