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        益氣養(yǎng)陰法治療多囊卵巢綜合征異常子宮出血的臨床心得

        2021-12-05 05:27:48謝京紅文詠欣周文清
        西部中醫(yī)藥 2021年4期

        謝京紅,文詠欣,李 藝,周文清,陳 莎

        中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院, 北京 100091

        多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是目前婦科領(lǐng)域的關(guān)注熱點(diǎn)及難點(diǎn)問(wèn)題。PCOS 患者卵泡發(fā)育遲緩、無(wú)排卵,雌激素長(zhǎng)期作用卻無(wú)孕激素拮抗,子宮內(nèi)膜異常增生、修復(fù)遲緩,同時(shí)高雄激素又直接損害子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng),故可發(fā)生異常子宮出血。報(bào)道表明PCOS 造成異常子宮出血在育齡期婦女中所占的比率高達(dá)6%,并且呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[1]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為PCOS病因復(fù)雜,治療本病目前尚存在一定的局限性[2]。

        PCOS 異常子宮出血臨床表現(xiàn)以陰道出血無(wú)周期規(guī)律性、淋漓不盡日久、出血量少為特點(diǎn),與祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“崩漏”尤其是“漏下”類似。中醫(yī)藥治療PCOS 有明顯的特色與優(yōu)勢(shì),在調(diào)經(jīng)止血方面療效明確。但是目前中醫(yī)藥研究多集中在調(diào)整月經(jīng)周期方面,即對(duì)治療以閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)為主要表現(xiàn)的PCOS 的研究報(bào)道較多,而對(duì)以異常子宮出血為主要表現(xiàn)的PCOS的中藥研究報(bào)道較少。

        多年來(lái),筆者在對(duì)“漏下”“PCOS 異常子宮出血”進(jìn)行文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上,通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐摸索有效實(shí)用的治療方法,現(xiàn)將心得體會(huì)報(bào)道如下。

        1 多囊卵巢綜合征的病因

        1.1 稟賦不足、耗損精氣傷及腎《素問(wèn)·上古天真論篇》提出:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長(zhǎng);二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子”[3],指出女子月經(jīng)與腎氣、天癸、任脈、太沖脈等密切相關(guān)。腎者,為先天之本,是五臟六腑之主,是封藏之本、精之處也。腎氣充盛是天癸至、月事時(shí)下的前提條件,更是腎-天癸-沖任-胞宮軸建立的基礎(chǔ)。若青春期因先天稟賦不足,導(dǎo)致腎氣虧虛,“腎-天癸-沖任-胞宮軸”未建立完善;或房勞多產(chǎn)等,腎中精氣不足,封藏失司,表現(xiàn)在月事上即為沖任失固,難以制約胞宮經(jīng)血?jiǎng)t引發(fā)漏下。

        1.2 思慮勞倦、飲食失度傷及脾《萬(wàn)氏婦人科》言:“婦人崩中之病,皆固中氣虛,不能收斂其血,加以積熱在里,迫血妄行,故令經(jīng)血暴下而成崩中。崩久不止,遂成漏下”[4],說(shuō)明脾胃是后天之本,氣血生化之源泉,經(jīng)血的來(lái)源為體內(nèi)的營(yíng)血。此外,脾胃居于人體中央,是氣機(jī)升降之樞紐,若長(zhǎng)期憂慮過(guò)度或飲食失宜會(huì)使脾氣受損,一方面導(dǎo)致氣血生化不足,臟腑失去水谷精微的營(yíng)養(yǎng),血海虧虛,經(jīng)血不能按時(shí)滿溢,沖任失固而見(jiàn)月經(jīng)淋漓不盡;另一方面導(dǎo)致脾胃升降失司,脾臟中氣下陷,統(tǒng)攝無(wú)權(quán),沖任不約故而漏下。

        1.3 情志不暢損及肝血肝者,將軍之官,主疏泄,喜條達(dá)而勿抑郁。腎主藏精,肝主藏血,乙癸同源,精血可以相互資生,在肝臟疏瀉作用下子宮藏瀉有度。若情志不暢,一方面可導(dǎo)致肝失疏泄,氣機(jī)紊亂而藏瀉失職;另一方面,氣機(jī)郁而化火,耗損肝血,甚則損及腎陰,而腎陰虧虛又不能滋養(yǎng)肝血。最終相互影響使肝腎虧虛,精血不足,血海失充,或陰虛熱擾血海,沖任失固,蓄溢失常,則見(jiàn)經(jīng)血漏下不止。

        2 多囊卵巢綜合征的病機(jī)

        2.1 腎虛為本,胞宮藏瀉失?!鹅`素節(jié)注類編》曰:“女子屬陰,得陽(yáng)而生……至二七而血足,則天癸至,任脈通,太沖盛滿,滿則溢下,循月而至,故稱月事,亦名月經(jīng),經(jīng)者,謂常而有準(zhǔn)也”[5],說(shuō)明腎為月經(jīng)的根本,腎中精氣充盛,封藏有度,才能使天癸按時(shí)至、任脈通達(dá)、太沖脈充盛,則月事順時(shí)而下,如同傅山所說(shuō)“經(jīng)水出諸腎”。肝腎同源,精能生血,血能化精,肝血有賴于腎精的資助,腎精足則肝血旺。腎精亦仰賴肝血的滋養(yǎng),肝血旺則腎精充。肝血和腎精共同在脾胃所化生的水谷精微的滋養(yǎng)化生下相互增長(zhǎng)。即“婦人以血為本”。青春期患者因先天稟賦不足,耗損陰血,導(dǎo)致腎中精氣不足,進(jìn)而使腎臟封藏失司,使天癸失序,沖任失固,胞宮瀉而不藏,出現(xiàn)PCOS 異常出血。

        胞宮為奇恒之腑,胞宮在女子月經(jīng)干凈直到下次月經(jīng)來(lái)潮前、妊娠期間發(fā)揮了“藏而不瀉”的功能;在月經(jīng)期和分娩過(guò)程則實(shí)現(xiàn)“瀉而不藏”的作用,“藏”和“瀉”適時(shí)交替出現(xiàn)。若腎陰虧虛,虛熱迫血妄行,擾及沖任,使子宮的“瀉”下無(wú)度;或脾氣虛損,統(tǒng)攝失職,先后天相互影響,日久損及腎氣,腎氣不固則封藏失司,使子宮失于閉“藏”,即出現(xiàn)“漏下”,發(fā)生PCOS異常出血。

        2.2 天癸失序,沖任失調(diào)《素問(wèn)》曰:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長(zhǎng);二七天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子”[3],說(shuō)明天癸是促使婦女月經(jīng)產(chǎn)生的重要物質(zhì)[6]。因天癸源于先天腎氣,同時(shí)又受后天水谷精微滋養(yǎng),是先天、后天共同作用的產(chǎn)物,它存在陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化的周期性節(jié)律,使月經(jīng)存在規(guī)律性,因此天癸失序可導(dǎo)致經(jīng)血失去規(guī)律性。青春期PCOS 患者多因天癸剛至,腎中精氣尚未充實(shí),封藏功能難以運(yùn)行,故易導(dǎo)致經(jīng)血非時(shí)而下或漏下不止。

        沖任二脈均起于胞宮,沖脈具有統(tǒng)攝和調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈氣血的功能;任脈統(tǒng)領(lǐng)人體精、血、津、液等一身陰精的功能?!夺t(yī)經(jīng)精義》:“沖任本屬肝經(jīng),其標(biāo)在胃,其根在腎”,指出沖任二脈與腎、脾、肝三臟密切相關(guān)。因此,若臟腑陰陽(yáng)失衡,或脾胃不足、或肝失疏泄、或腎精不足,均可導(dǎo)致沖任二脈虛損,失于固攝則漏下不止。

        因此,腎-天癸-沖任-胞宮軸的正常運(yùn)行,是月經(jīng)正常的必要條件。以上任意環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常,均可導(dǎo)致PCOS異常出血發(fā)生。

        2.3 氣陰兩虛為主證“氣為血之帥,血為氣之母”,氣血相互依存、互為根本,氣虛難以攝血,血泄則氣無(wú)所依,血虛氣愈虧,氣血不足致脾失健運(yùn),生化乏源失根,先后天之間相互影響,脾損及腎,致使腎中精氣虧虛,失于固攝封藏,陰精不能內(nèi)守,致使胞宮藏瀉失序,繼而導(dǎo)致漏下之象纏綿難愈,形成惡性循環(huán)。

        PCOS 異常子宮出血臨床上主要表現(xiàn)為陰道出血無(wú)周期性且淋漓不凈,出血量偏少;可伴見(jiàn)腰酸膝軟、乏力納呆、五心煩熱、頭暈、口干便秘、心悸、失眠多夢(mèng),舌紅苔薄,或舌邊有齒痕,脈沉細(xì)或數(shù)。

        腎中精氣虛損,氣化、封藏失司;脾氣不足,中氣下陷,統(tǒng)攝失司;肝陰不足,陰虛內(nèi)熱使血不歸經(jīng)、沖任血海蓄溢失常,胞宮藏瀉失職,影響腎-天癸-沖任-胞宮軸的正常運(yùn)行,陰道出血無(wú)周期性且淋漓不凈,出血量偏少。腰為腎之府,腎中精氣虧虛可導(dǎo)致腰府失養(yǎng),癥見(jiàn)腰膝酸軟。陰虛生熱,熱邪耗氣傷陰,則五心煩熱。緣精血同源,血脫日久傷精,腎陰耗損,陰損及陽(yáng),繼而使腎氣虛不能溫煦脾土,脾失健運(yùn),升清失常,水谷精微失于布散,導(dǎo)致全身失于濡潤(rùn)滋養(yǎng),則見(jiàn)頭暈、口干便秘。腎水不足不能上濟(jì)心陰,使心火獨(dú)亢,則出現(xiàn)心悸、失眠多夢(mèng)。舌紅苔薄少津或舌邊有齒痕,脈沉細(xì)或數(shù),均為氣陰兩虛之征象。

        3 PCOS異常出血的治療方法

        3.1 益氣養(yǎng)陰以“塞流”P(pán)COS 的治療可循“塞流、澄源、復(fù)舊”治療三法,但又各有特點(diǎn)。相對(duì)于“崩中”的月經(jīng)非時(shí)暴下不止,“漏下”病勢(shì)相對(duì)緩和,治療應(yīng)本著“急則治其標(biāo)、緩則治其本”的原則,日久耗傷陰血,使氣隨血脫而致氣陰兩傷,治療以求本溯源為本,重在益氣養(yǎng)陰以塞流。氣血相互依存,然“有形之血不能速生,無(wú)形之氣所當(dāng)急固”,故治療時(shí)通過(guò)益氣養(yǎng)陰來(lái)發(fā)揮止血的作用。正如《證治準(zhǔn)繩》所言:“血脫益氣,古人之法也,先補(bǔ)胃氣以助生長(zhǎng),故曰陽(yáng)生陰長(zhǎng),諸甘藥為之先務(wù),舉世皆以補(bǔ)氣,殊不知甘能生血,此陽(yáng)生陰長(zhǎng)之理也。”萬(wàn)物負(fù)陰抱陽(yáng),陰陽(yáng)之間互根互用,因此,通過(guò)補(bǔ)中益氣以扶下陷之氣、滋陰填精以養(yǎng)血固攝,恢復(fù)腎主封藏之功,使沖任二脈強(qiáng)固而發(fā)揮止血之效。

        3.2 寓止血于調(diào)經(jīng)對(duì)于PCOS 的治療,常常需要在血止之后進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)經(jīng)治療,使患者紊亂的月經(jīng)周期逐漸恢復(fù)正常,進(jìn)而使卵巢恢復(fù)正常的排卵,以防子宮再次出現(xiàn)異常出血。因“婦人以血為本”,益氣養(yǎng)陰法在出血期和非出血期調(diào)治中應(yīng)貫穿始終。研究證明[7],補(bǔ)腎方藥具有提高雌激素水平或類雌激素樣的作用,同時(shí)可對(duì)抗過(guò)高的雄激素。雌激素與補(bǔ)腎方藥具有促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟、促進(jìn)內(nèi)膜增生止血的協(xié)同治療作用。此外,補(bǔ)腎中藥亦具有提高黃體功能的作用,有助于基礎(chǔ)體溫的上升。研究表明[8],腎虛可導(dǎo)致月經(jīng)紊亂,使下丘腦-垂體系統(tǒng)及其所屬三個(gè)靶腺軸功能出現(xiàn)紊亂、免疫功能低下,而中醫(yī)藥的補(bǔ)腎治法能改善患者神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)等功能,對(duì)月經(jīng)的周期性進(jìn)行多角度、多方面的調(diào)整,從而恢復(fù)排卵、調(diào)理月經(jīng)。

        3.3 自擬益氣養(yǎng)陰方自擬益氣養(yǎng)陰方藥物組成:菟絲子15 g,太子參15 g,麥冬10 g,五味子6 g,黃芪15 g,白術(shù)10 g,煅牡蠣20 g,阿膠珠10 g,仙鶴草15 g,牡丹皮10 g,升麻10 g。其中菟絲子藥味辛甘,歸肝、脾、腎三經(jīng),滋陰補(bǔ)腎,又可補(bǔ)益三臟精,為君藥。太子參補(bǔ)中兼清,在補(bǔ)益脾胃之氣的同時(shí)有清虛熱之功;黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng),可升提下陷的中氣;太子參、黃芪益氣養(yǎng)陰共為臣藥。麥冬、五味子意同“生脈散”益氣養(yǎng)陰,麥冬微苦寒意在清心泄熱;五味子味酸收斂、可滋腎寧心,共奏養(yǎng)陰復(fù)脈之功;阿膠珠養(yǎng)血止血;白術(shù)滋腎健脾;煅牡蠣清熱重鎮(zhèn)收斂、仙鶴草收斂固攝止血,上藥協(xié)同作用共為佐藥,加強(qiáng)益氣養(yǎng)陰收斂之功。牡丹皮與升麻共為使藥,牡丹皮清瀉肝經(jīng)血熱兼活血散瘀,借助升麻補(bǔ)脾升提。

        以上諸藥合用共奏益氣養(yǎng)陰、止血調(diào)經(jīng)之效。主要目的在于滋養(yǎng)精血以止血,通過(guò)對(duì)腎、脾、肝三臟功能的調(diào)節(jié),使脾土運(yùn)化正常則氣血生化有源,肝血旺則肝氣條達(dá)而氣血調(diào)和,腎中精氣充盛則沖任氣血充盈。

        出血初期:B 超子宮內(nèi)膜厚度>1.0 cm,可加益母草、枳殼、三七,促進(jìn)子宮內(nèi)膜脫落。出血中期:出血量增多,內(nèi)膜開(kāi)始剝脫,若伴氣血不足之象,可加大棗、麥冬、五味子等。出血后期:加烏賊骨、五倍子、知母、黃柏,收澀止血,促使內(nèi)膜修復(fù)。若血止后:減仙鶴草,加女貞子、旱蓮草、山藥、菟絲子,使子宮內(nèi)膜重新修復(fù)增長(zhǎng),重建立新的月經(jīng)周期。

        現(xiàn)代藥理研究提示:菟絲子具有改善腰酸膝軟、四肢無(wú)力的功能[8],同時(shí)菟絲子還具有類雌激素樣活性,能作用于生殖內(nèi)分泌系統(tǒng),改善卵巢的內(nèi)分泌功能;太子參、麥冬等具有抗疲勞的作用,大劑量的太子參還具有抗應(yīng)激的作用[9-10];白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ具有調(diào)節(jié)腸管的功能,具有健脾的作用[11];阿膠可以促進(jìn)和保護(hù)骨髓造血系統(tǒng)的造血功能[12];丹皮炭、仙鶴草水提物通過(guò)激活機(jī)體凝血途徑而具有促凝作用[13-14];牡蠣中的鹽能夠通過(guò)降低血管的滲透性[15]從而達(dá)到止血目的。

        4 典型案例

        案方某,女,13 歲,2018 年 3 月 10 日初診。主訴:月經(jīng)不規(guī)律2 年?;颊咦?2 歲初潮后即月經(jīng)不調(diào),月經(jīng)期長(zhǎng),淋漓不凈,周期10~20天/15~30 天,經(jīng)量時(shí)多時(shí)少,末次月經(jīng):2018 年 3 月 1 日,10 天未凈?,F(xiàn)患者自述疲乏納差,倦怠懶言,納差,舌質(zhì)嫩,淡紅,脈細(xì)帶數(shù)。輔助檢查:2018 年3月10 日婦科B 超:雙側(cè)卵巢多囊樣改變。中醫(yī)診斷:崩漏,證屬氣陰不足,陰虛有熱;西醫(yī)診斷:多囊卵巢綜合征異常子宮出血。治以滋陰益氣、清熱止血。處方:益氣養(yǎng)陰方加減,藥物組成:太子參15 g,生黃芪20 g,菟絲子15 g,麥冬10 g,五味子6 g,白術(shù)10 g,煅牡蠣20 g,阿膠珠10 g,馬齒莧30 g,仙鶴草 15 g,血余炭 15,牡丹皮 10 g,升麻10 g。4劑。

        2018 年5 月13 日二診:患者自訴服藥后月經(jīng)期縮短,末次月經(jīng) 2018 年 5 月 9 日,尚未凈,經(jīng)量較前明顯減少?,F(xiàn)疲乏懶言,納少,舌質(zhì)紅,苔薄,脈細(xì)。治以益氣養(yǎng)陰,清熱止血。處方:益氣養(yǎng)陰湯加減,藥物組成:太子參20 g,生黃芪15 g,生地黃15 g,白芍15 g,女貞子10 g,山萸肉10 g,墨旱蓮 10 g,知母 10 g,黃柏 10 g,血余炭 15 g,4劑。

        2018 年7 月2 日三診:患者自述服藥后經(jīng)期、經(jīng)量基本正常 ,末次月經(jīng) 2018 年 6 月 15 日 ,7 天凈,量、色正常,現(xiàn)乏力、倦怠、手足心出汗。治法:益氣養(yǎng)陰補(bǔ)腎固沖。藥物組成:太子參30 g,生黃芪15 g,白術(shù)10 g,當(dāng)歸10 g,白芍12 g,黨參15 g,茯苓12 g,酸棗仁15 g,山萸肉12 g,女貞子10 g,旱蓮草10 g,煅牡蠣30 g,陳皮10 g,雞內(nèi)金10 g,神曲10 g。

        隨后,患者又鞏固治療2 個(gè)月,停藥后未復(fù)發(fā)。

        按《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論篇》云:“陰虛陽(yáng)搏謂之崩”[16],青春期女子異常子宮出血確以陰虛有熱多見(jiàn)。根據(jù)四診摘要,辨此患者證屬陰虛有熱。方選滋陰清熱之方,正如《傅青主女科·血崩》云:“是止崩之藥不可獨(dú)用,必須于補(bǔ)陰之中行止崩之法”[17]。血止后,以益氣養(yǎng)血補(bǔ)腎固沖調(diào)經(jīng)之法善其后,以免再次發(fā)生崩漏。正如《丹溪心法附余》所云:“初用止血以塞其流,中用清熱涼血以澄其源,末用補(bǔ)血以還其舊。若只塞其流不澄其源,則滔天之勢(shì)不能遏;若只澄其源不復(fù)其舊,則子之陽(yáng)無(wú)以立,故本末勿遺,前后不紊,方可言治也”[18]。本例予益氣養(yǎng)陰方加減,共奏益氣養(yǎng)陰、止血調(diào)經(jīng)之功。

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