謝京紅，文詠欣，李 藝，周文清，陳 莎

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院, 北京 100091

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是目前婦科領(lǐng)域的關(guān)注熱點(diǎn)及難點(diǎn)問(wèn)題。PCOS 患者卵泡發(fā)育遲緩、無(wú)排卵，雌激素長(zhǎng)期作用卻無(wú)孕激素拮抗，子宮內(nèi)膜異常增生、修復(fù)遲緩，同時(shí)高雄激素又直接損害子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，故可發(fā)生異常子宮出血。報(bào)道表明PCOS 造成異常子宮出血在育齡期婦女中所占的比率高達(dá)6%，并且呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)［1］。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為PCOS病因復(fù)雜，治療本病目前尚存在一定的局限性［2］。

PCOS 異常子宮出血臨床表現(xiàn)以陰道出血無(wú)周期規(guī)律性、淋漓不盡日久、出血量少為特點(diǎn)，與祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“崩漏”尤其是“漏下”類似。中醫(yī)藥治療PCOS 有明顯的特色與優(yōu)勢(shì)，在調(diào)經(jīng)止血方面療效明確。但是目前中醫(yī)藥研究多集中在調(diào)整月經(jīng)周期方面，即對(duì)治療以閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)為主要表現(xiàn)的PCOS 的研究報(bào)道較多，而對(duì)以異常子宮出血為主要表現(xiàn)的PCOS的中藥研究報(bào)道較少。

多年來(lái)，筆者在對(duì)“漏下”“PCOS 異常子宮出血”進(jìn)行文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐摸索有效實(shí)用的治療方法，現(xiàn)將心得體會(huì)報(bào)道如下。

1 多囊卵巢綜合征的病因

1.1 稟賦不足、耗損精氣傷及腎《素問(wèn)·上古天真論篇》提出：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”［3］，指出女子月經(jīng)與腎氣、天癸、任脈、太沖脈等密切相關(guān)。腎者，為先天之本，是五臟六腑之主，是封藏之本、精之處也。腎氣充盛是天癸至、月事時(shí)下的前提條件，更是腎-天癸-沖任-胞宮軸建立的基礎(chǔ)。若青春期因先天稟賦不足，導(dǎo)致腎氣虧虛，“腎-天癸-沖任-胞宮軸”未建立完善；或房勞多產(chǎn)等，腎中精氣不足，封藏失司，表現(xiàn)在月事上即為沖任失固，難以制約胞宮經(jīng)血?jiǎng)t引發(fā)漏下。

1.2 思慮勞倦、飲食失度傷及脾《萬(wàn)氏婦人科》言：“婦人崩中之病，皆固中氣虛，不能收斂其血，加以積熱在里，迫血妄行，故令經(jīng)血暴下而成崩中。崩久不止，遂成漏下”［4］，說(shuō)明脾胃是后天之本，氣血生化之源泉，經(jīng)血的來(lái)源為體內(nèi)的營(yíng)血。此外，脾胃居于人體中央，是氣機(jī)升降之樞紐，若長(zhǎng)期憂慮過(guò)度或飲食失宜會(huì)使脾氣受損，一方面導(dǎo)致氣血生化不足，臟腑失去水谷精微的營(yíng)養(yǎng)，血海虧虛，經(jīng)血不能按時(shí)滿溢，沖任失固而見(jiàn)月經(jīng)淋漓不盡；另一方面導(dǎo)致脾胃升降失司，脾臟中氣下陷，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，沖任不約故而漏下。

1.3 情志不暢損及肝血肝者，將軍之官，主疏泄，喜條達(dá)而勿抑郁。腎主藏精，肝主藏血，乙癸同源，精血可以相互資生，在肝臟疏瀉作用下子宮藏瀉有度。若情志不暢，一方面可導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)紊亂而藏瀉失職；另一方面，氣機(jī)郁而化火，耗損肝血，甚則損及腎陰，而腎陰虧虛又不能滋養(yǎng)肝血。最終相互影響使肝腎虧虛，精血不足，血海失充，或陰虛熱擾血海，沖任失固，蓄溢失常，則見(jiàn)經(jīng)血漏下不止。

2 多囊卵巢綜合征的病機(jī)

2.1 腎虛為本，胞宮藏瀉失?！鹅`素節(jié)注類編》曰：“女子屬陰，得陽(yáng)而生……至二七而血足，則天癸至，任脈通，太沖盛滿，滿則溢下，循月而至，故稱月事，亦名月經(jīng)，經(jīng)者，謂常而有準(zhǔn)也”［5］，說(shuō)明腎為月經(jīng)的根本，腎中精氣充盛，封藏有度，才能使天癸按時(shí)至、任脈通達(dá)、太沖脈充盛，則月事順時(shí)而下，如同傅山所說(shuō)“經(jīng)水出諸腎”。肝腎同源，精能生血，血能化精，肝血有賴于腎精的資助，腎精足則肝血旺。腎精亦仰賴肝血的滋養(yǎng)，肝血旺則腎精充。肝血和腎精共同在脾胃所化生的水谷精微的滋養(yǎng)化生下相互增長(zhǎng)。即“婦人以血為本”。青春期患者因先天稟賦不足，耗損陰血，導(dǎo)致腎中精氣不足，進(jìn)而使腎臟封藏失司，使天癸失序，沖任失固，胞宮瀉而不藏，出現(xiàn)PCOS 異常出血。

胞宮為奇恒之腑，胞宮在女子月經(jīng)干凈直到下次月經(jīng)來(lái)潮前、妊娠期間發(fā)揮了“藏而不瀉”的功能；在月經(jīng)期和分娩過(guò)程則實(shí)現(xiàn)“瀉而不藏”的作用，“藏”和“瀉”適時(shí)交替出現(xiàn)。若腎陰虧虛，虛熱迫血妄行，擾及沖任，使子宮的“瀉”下無(wú)度；或脾氣虛損，統(tǒng)攝失職，先后天相互影響，日久損及腎氣，腎氣不固則封藏失司，使子宮失于閉“藏”，即出現(xiàn)“漏下”，發(fā)生PCOS異常出血。

2.2 天癸失序，沖任失調(diào)《素問(wèn)》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”［3］，說(shuō)明天癸是促使婦女月經(jīng)產(chǎn)生的重要物質(zhì)［6］。因天癸源于先天腎氣，同時(shí)又受后天水谷精微滋養(yǎng)，是先天、后天共同作用的產(chǎn)物，它存在陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化的周期性節(jié)律，使月經(jīng)存在規(guī)律性，因此天癸失序可導(dǎo)致經(jīng)血失去規(guī)律性。青春期PCOS 患者多因天癸剛至，腎中精氣尚未充實(shí)，封藏功能難以運(yùn)行，故易導(dǎo)致經(jīng)血非時(shí)而下或漏下不止。

沖任二脈均起于胞宮，沖脈具有統(tǒng)攝和調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈氣血的功能；任脈統(tǒng)領(lǐng)人體精、血、津、液等一身陰精的功能?！夺t(yī)經(jīng)精義》：“沖任本屬肝經(jīng)，其標(biāo)在胃，其根在腎”，指出沖任二脈與腎、脾、肝三臟密切相關(guān)。因此，若臟腑陰陽(yáng)失衡，或脾胃不足、或肝失疏泄、或腎精不足，均可導(dǎo)致沖任二脈虛損，失于固攝則漏下不止。

因此，腎-天癸-沖任-胞宮軸的正常運(yùn)行，是月經(jīng)正常的必要條件。以上任意環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，均可導(dǎo)致PCOS異常出血發(fā)生。

2.3 氣陰兩虛為主證“氣為血之帥，血為氣之母”，氣血相互依存、互為根本，氣虛難以攝血，血泄則氣無(wú)所依，血虛氣愈虧，氣血不足致脾失健運(yùn)，生化乏源失根，先后天之間相互影響，脾損及腎，致使腎中精氣虧虛，失于固攝封藏，陰精不能內(nèi)守，致使胞宮藏瀉失序，繼而導(dǎo)致漏下之象纏綿難愈，形成惡性循環(huán)。

PCOS 異常子宮出血臨床上主要表現(xiàn)為陰道出血無(wú)周期性且淋漓不凈，出血量偏少；可伴見(jiàn)腰酸膝軟、乏力納呆、五心煩熱、頭暈、口干便秘、心悸、失眠多夢(mèng)，舌紅苔薄，或舌邊有齒痕，脈沉細(xì)或數(shù)。

腎中精氣虛損，氣化、封藏失司；脾氣不足，中氣下陷，統(tǒng)攝失司；肝陰不足，陰虛內(nèi)熱使血不歸經(jīng)、沖任血海蓄溢失常，胞宮藏瀉失職，影響腎-天癸-沖任-胞宮軸的正常運(yùn)行，陰道出血無(wú)周期性且淋漓不凈，出血量偏少。腰為腎之府，腎中精氣虧虛可導(dǎo)致腰府失養(yǎng)，癥見(jiàn)腰膝酸軟。陰虛生熱，熱邪耗氣傷陰，則五心煩熱。緣精血同源，血脫日久傷精，腎陰耗損，陰損及陽(yáng)，繼而使腎氣虛不能溫煦脾土，脾失健運(yùn)，升清失常，水谷精微失于布散，導(dǎo)致全身失于濡潤(rùn)滋養(yǎng)，則見(jiàn)頭暈、口干便秘。腎水不足不能上濟(jì)心陰，使心火獨(dú)亢，則出現(xiàn)心悸、失眠多夢(mèng)。舌紅苔薄少津或舌邊有齒痕，脈沉細(xì)或數(shù)，均為氣陰兩虛之征象。

3 PCOS異常出血的治療方法

3.1 益氣養(yǎng)陰以“塞流”P(pán)COS 的治療可循“塞流、澄源、復(fù)舊”治療三法，但又各有特點(diǎn)。相對(duì)于“崩中”的月經(jīng)非時(shí)暴下不止，“漏下”病勢(shì)相對(duì)緩和，治療應(yīng)本著“急則治其標(biāo)、緩則治其本”的原則，日久耗傷陰血，使氣隨血脫而致氣陰兩傷，治療以求本溯源為本，重在益氣養(yǎng)陰以塞流。氣血相互依存，然“有形之血不能速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固”，故治療時(shí)通過(guò)益氣養(yǎng)陰來(lái)發(fā)揮止血的作用。正如《證治準(zhǔn)繩》所言：“血脫益氣，古人之法也，先補(bǔ)胃氣以助生長(zhǎng)，故曰陽(yáng)生陰長(zhǎng)，諸甘藥為之先務(wù)，舉世皆以補(bǔ)氣，殊不知甘能生血，此陽(yáng)生陰長(zhǎng)之理也。”萬(wàn)物負(fù)陰抱陽(yáng)，陰陽(yáng)之間互根互用，因此，通過(guò)補(bǔ)中益氣以扶下陷之氣、滋陰填精以養(yǎng)血固攝，恢復(fù)腎主封藏之功，使沖任二脈強(qiáng)固而發(fā)揮止血之效。

3.2 寓止血于調(diào)經(jīng)對(duì)于PCOS 的治療，常常需要在血止之后進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)經(jīng)治療，使患者紊亂的月經(jīng)周期逐漸恢復(fù)正常，進(jìn)而使卵巢恢復(fù)正常的排卵，以防子宮再次出現(xiàn)異常出血。因“婦人以血為本”，益氣養(yǎng)陰法在出血期和非出血期調(diào)治中應(yīng)貫穿始終。研究證明［7］，補(bǔ)腎方藥具有提高雌激素水平或類雌激素樣的作用，同時(shí)可對(duì)抗過(guò)高的雄激素。雌激素與補(bǔ)腎方藥具有促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟、促進(jìn)內(nèi)膜增生止血的協(xié)同治療作用。此外，補(bǔ)腎中藥亦具有提高黃體功能的作用，有助于基礎(chǔ)體溫的上升。研究表明［8］，腎虛可導(dǎo)致月經(jīng)紊亂，使下丘腦-垂體系統(tǒng)及其所屬三個(gè)靶腺軸功能出現(xiàn)紊亂、免疫功能低下，而中醫(yī)藥的補(bǔ)腎治法能改善患者神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)等功能，對(duì)月經(jīng)的周期性進(jìn)行多角度、多方面的調(diào)整，從而恢復(fù)排卵、調(diào)理月經(jīng)。

3.3 自擬益氣養(yǎng)陰方自擬益氣養(yǎng)陰方藥物組成：菟絲子15 g，太子參15 g，麥冬10 g，五味子6 g，黃芪15 g，白術(shù)10 g，煅牡蠣20 g，阿膠珠10 g，仙鶴草15 g，牡丹皮10 g，升麻10 g。其中菟絲子藥味辛甘，歸肝、脾、腎三經(jīng)，滋陰補(bǔ)腎，又可補(bǔ)益三臟精，為君藥。太子參補(bǔ)中兼清，在補(bǔ)益脾胃之氣的同時(shí)有清虛熱之功；黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，可升提下陷的中氣；太子參、黃芪益氣養(yǎng)陰共為臣藥。麥冬、五味子意同“生脈散”益氣養(yǎng)陰，麥冬微苦寒意在清心泄熱；五味子味酸收斂、可滋腎寧心，共奏養(yǎng)陰復(fù)脈之功；阿膠珠養(yǎng)血止血；白術(shù)滋腎健脾；煅牡蠣清熱重鎮(zhèn)收斂、仙鶴草收斂固攝止血，上藥協(xié)同作用共為佐藥，加強(qiáng)益氣養(yǎng)陰收斂之功。牡丹皮與升麻共為使藥，牡丹皮清瀉肝經(jīng)血熱兼活血散瘀，借助升麻補(bǔ)脾升提。

以上諸藥合用共奏益氣養(yǎng)陰、止血調(diào)經(jīng)之效。主要目的在于滋養(yǎng)精血以止血，通過(guò)對(duì)腎、脾、肝三臟功能的調(diào)節(jié)，使脾土運(yùn)化正常則氣血生化有源，肝血旺則肝氣條達(dá)而氣血調(diào)和，腎中精氣充盛則沖任氣血充盈。

出血初期：B 超子宮內(nèi)膜厚度＞1.0 cm，可加益母草、枳殼、三七，促進(jìn)子宮內(nèi)膜脫落。出血中期：出血量增多，內(nèi)膜開(kāi)始剝脫，若伴氣血不足之象，可加大棗、麥冬、五味子等。出血后期：加烏賊骨、五倍子、知母、黃柏，收澀止血，促使內(nèi)膜修復(fù)。若血止后：減仙鶴草，加女貞子、旱蓮草、山藥、菟絲子，使子宮內(nèi)膜重新修復(fù)增長(zhǎng)，重建立新的月經(jīng)周期。

現(xiàn)代藥理研究提示：菟絲子具有改善腰酸膝軟、四肢無(wú)力的功能［8］，同時(shí)菟絲子還具有類雌激素樣活性，能作用于生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)，改善卵巢的內(nèi)分泌功能；太子參、麥冬等具有抗疲勞的作用，大劑量的太子參還具有抗應(yīng)激的作用［9-10］；白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ具有調(diào)節(jié)腸管的功能，具有健脾的作用［11］；阿膠可以促進(jìn)和保護(hù)骨髓造血系統(tǒng)的造血功能［12］；丹皮炭、仙鶴草水提物通過(guò)激活機(jī)體凝血途徑而具有促凝作用［13-14］；牡蠣中的鹽能夠通過(guò)降低血管的滲透性［15］從而達(dá)到止血目的。

4 典型案例

案方某，女，13 歲，2018 年 3 月 10 日初診。主訴：月經(jīng)不規(guī)律2 年?；颊咦?2 歲初潮后即月經(jīng)不調(diào)，月經(jīng)期長(zhǎng)，淋漓不凈，周期10～20天/15～30 天，經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，末次月經(jīng)：2018 年 3 月 1 日，10 天未凈?，F(xiàn)患者自述疲乏納差，倦怠懶言，納差，舌質(zhì)嫩，淡紅，脈細(xì)帶數(shù)。輔助檢查：2018 年3月10 日婦科B 超：雙側(cè)卵巢多囊樣改變。中醫(yī)診斷：崩漏，證屬氣陰不足，陰虛有熱；西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征異常子宮出血。治以滋陰益氣、清熱止血。處方：益氣養(yǎng)陰方加減，藥物組成：太子參15 g，生黃芪20 g，菟絲子15 g，麥冬10 g，五味子6 g，白術(shù)10 g，煅牡蠣20 g，阿膠珠10 g，馬齒莧30 g，仙鶴草 15 g，血余炭 15，牡丹皮 10 g，升麻10 g。4劑。

2018 年5 月13 日二診：患者自訴服藥后月經(jīng)期縮短，末次月經(jīng) 2018 年 5 月 9 日，尚未凈，經(jīng)量較前明顯減少?，F(xiàn)疲乏懶言，納少，舌質(zhì)紅，苔薄，脈細(xì)。治以益氣養(yǎng)陰，清熱止血。處方：益氣養(yǎng)陰湯加減，藥物組成：太子參20 g，生黃芪15 g，生地黃15 g，白芍15 g，女貞子10 g，山萸肉10 g，墨旱蓮 10 g，知母 10 g，黃柏 10 g，血余炭 15 g，4劑。

2018 年7 月2 日三診：患者自述服藥后經(jīng)期、經(jīng)量基本正常 ，末次月經(jīng) 2018 年 6 月 15 日 ，7 天凈，量、色正常，現(xiàn)乏力、倦怠、手足心出汗。治法：益氣養(yǎng)陰補(bǔ)腎固沖。藥物組成：太子參30 g，生黃芪15 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，白芍12 g，黨參15 g，茯苓12 g，酸棗仁15 g，山萸肉12 g，女貞子10 g，旱蓮草10 g，煅牡蠣30 g，陳皮10 g，雞內(nèi)金10 g，神曲10 g。

隨后，患者又鞏固治療2 個(gè)月，停藥后未復(fù)發(fā)。

按《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論篇》云：“陰虛陽(yáng)搏謂之崩”［16］，青春期女子異常子宮出血確以陰虛有熱多見(jiàn)。根據(jù)四診摘要，辨此患者證屬陰虛有熱。方選滋陰清熱之方，正如《傅青主女科·血崩》云：“是止崩之藥不可獨(dú)用，必須于補(bǔ)陰之中行止崩之法”［17］。血止后，以益氣養(yǎng)血補(bǔ)腎固沖調(diào)經(jīng)之法善其后，以免再次發(fā)生崩漏。正如《丹溪心法附余》所云：“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補(bǔ)血以還其舊。若只塞其流不澄其源，則滔天之勢(shì)不能遏；若只澄其源不復(fù)其舊，則子之陽(yáng)無(wú)以立，故本末勿遺，前后不紊，方可言治也”［18］。本例予益氣養(yǎng)陰方加減，共奏益氣養(yǎng)陰、止血調(diào)經(jīng)之功。