陳立才，劉江斌，徐偉玨，盛慶豐，呂志寶

(上海市兒童醫(yī)院，上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院普通外科，上海，200062)

脾囊腫是小兒外科的少見疾病，根據(jù)病因分為寄生蟲性囊腫與非寄生蟲性囊腫[1]，也可根據(jù)囊腫內(nèi)壁有無內(nèi)襯細(xì)胞分為真性脾囊腫與假性脾囊腫。非寄生蟲性脾囊腫既有真性囊腫，也有假性囊腫，假性脾囊腫多與外傷、脾梗死有關(guān)[2-3]。囊腫較小時(shí)，可無癥狀。囊腫較大時(shí)，可壓迫周圍臟器，繼而出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹不適、疼痛等。對(duì)于體積較大的囊腫，以往的手術(shù)方式是行開腹脾臟切除術(shù)。近年，腹腔鏡下囊腫開窗術(shù)因具有操作簡單、創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床得到較多應(yīng)用，但對(duì)其療效尚存有爭議。本研究總結(jié)我院腹腔鏡下非寄生蟲性脾臟囊腫開窗引流術(shù)的治療經(jīng)驗(yàn)，以探討其療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2017年5月至2020年5月上海市兒童醫(yī)院為6例患兒行腹腔鏡下脾囊腫開窗引流術(shù)的臨床資料，其中男3例，女3例，術(shù)前詳細(xì)詢問病史，無牧區(qū)生活史及食生肉史，行腹部增強(qiáng)CT、MRI，寄生蟲血清學(xué)檢查，排除寄生蟲性囊腫。囊腫直徑>5 cm，突出于脾表面，排除位于脾實(shí)質(zhì)內(nèi)的囊腫。心肺功能正常，無手術(shù)禁忌證、脾功能亢進(jìn)，未合并腹部及盆腔其他臟器病變。

1.2 手術(shù)方法 患兒取頭高腳低位，右傾30度，3孔法施術(shù)，臍孔穿刺10 mm Trocar，中上腹中線處穿刺5 mm Trocar，左下腹部穿刺5 mm Trocar。絲線懸吊肝左葉，用超聲刀切斷脾胃韌帶、胃短血管，暴露脾囊腫，電鉤于囊腫表面圓形切開，吸盡囊液，用超聲刀切開囊壁，完全暴露囊腔，超聲刀在囊壁與正常脾臟組織交界0.5 cm處切除囊壁，囊腫創(chuàng)緣用Hem-o-lok間斷夾閉止血(圖1～圖5)，囊腫壁直接取出腹腔。生理鹽水沖洗腹腔，脾窩處放置腹腔引流管1根。拔除Trocar，關(guān)閉切口。術(shù)后定期行B超或CT檢查，隨訪復(fù)發(fā)情況。

圖1 腹腔鏡下暴露囊腫 圖2 電鉤囊腫表面開窗

圖3 排盡囊液 圖4 超聲刀切除囊腫壁

圖5 Hem-o-lok間斷夾閉囊腫創(chuàng)緣止血

2 結(jié) 果

患兒均成功完成腹腔鏡脾囊腫開窗引流術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹；患兒4～15歲，手術(shù)時(shí)間75～150 min，術(shù)中出血量10～30 mL，術(shù)后2～4 d進(jìn)食，術(shù)后留置腹腔引流管4～19 d，術(shù)后住院4～19 d。術(shù)后病理證實(shí)均為非寄生蟲性脾囊腫，真性囊腫4例，假性囊腫2例，恢復(fù)正常飲食后無不適，無切口感染、淋巴瘺、靜脈血栓、爆發(fā)性感染發(fā)生，血小板無異常升高。術(shù)后隨訪0.5～3年，2例復(fù)發(fā)，均為真性囊腫，1例術(shù)前囊腫大小122 mm×142 mm×108 mm，術(shù)后6個(gè)月時(shí)復(fù)查，復(fù)發(fā)囊腫大小126 mm×91 mm×109 mm，行開腹手術(shù)切除脾臟；另1例術(shù)前囊腫大小105 mm×74 mm×73 mm，術(shù)后1年復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，囊腫大小74 mm×64 mm×50 mm，術(shù)后隨訪至今已18個(gè)月，無不適。

3 討 論

脾囊腫為脾臟瘤樣囊性病變，臨床不多見[4]。近年，隨著B超、CT、MRI等影像診斷技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其檢出率有所提高[5]。脾囊腫多見于女性，而且80%為單發(fā)病灶[6]。根據(jù)病因可分為寄生蟲性囊腫與非寄生蟲性囊腫[1]，也可根據(jù)囊腫內(nèi)壁有無內(nèi)襯細(xì)胞分為真性脾囊腫與假性脾囊腫。寄生蟲性脾囊腫主要由包蟲引起，而非寄生蟲性脾囊腫的具體病因尚未完全明確。非寄生蟲性脾囊腫既有真性囊腫，也有假性囊腫，假性脾囊腫多與外傷、脾梗死有關(guān)[2-3]。囊腫較小時(shí)可無癥狀，囊腫較大時(shí)壓迫周圍臟器繼而出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹不適、疼痛等。

盡管相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)脾囊腫是否需要手術(shù)治療及手術(shù)治療適應(yīng)證達(dá)成了某些共識(shí)，但尚未確立具體標(biāo)準(zhǔn)[7]。脾囊腫本身容易合并出血、感染等，遭受外力時(shí)容易破裂[8]，目前認(rèn)為脾囊腫直徑<5 cm時(shí)較少出現(xiàn)癥狀，也有自行吸收的可能，無需外科干預(yù)，隨訪觀察是安全的治療方法[9]。Morgenstern[10]建議，5 cm以上的脾囊腫因破裂風(fēng)險(xiǎn)較大應(yīng)手術(shù)切除。傳統(tǒng)治療脾囊腫的方式為開腹脾切除術(shù)，但脾切除術(shù)后容易出現(xiàn)兇險(xiǎn)性感染、血小板升高、靜脈血栓等并發(fā)癥。此后有學(xué)者提出術(shù)中應(yīng)保留盡可能多的正常脾組織，因此目前多不采用直接切除脾臟的手術(shù)[11]。目前治療脾囊腫的手術(shù)方式依據(jù)囊腫位置、大小而定，主要包括脾臟切除術(shù)、脾部分切除術(shù)、脾囊腫切除、脾囊腫開窗引流術(shù)等[2,12-14]。

腹腔鏡手術(shù)治療脾囊腫首先在成人病例中報(bào)道[15]，隨后在兒童病例中也被廣泛應(yīng)用[16-17]。腹腔鏡下治療脾囊腫的方法主要有脾臟切除術(shù)、脾部分切除術(shù)、囊腫開窗引流術(shù)等。研究表明，兒童時(shí)期行全脾切除后可能發(fā)生脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染，6歲以下兒童的脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染率是其他年齡的兩倍，因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)盡可能避免為6歲以內(nèi)的患兒行全脾切除術(shù)。脾屬于存血器官，質(zhì)地脆弱，且脾周韌帶血運(yùn)豐富，行脾部分切除術(shù)技術(shù)難度大，容易造成出血多，一般認(rèn)為至少應(yīng)保留脾實(shí)質(zhì)的25%以上[18]，但對(duì)于保留脾臟的體積目前尚無定論[14]。脾囊腫開窗引流術(shù)既保留了部分脾臟功能，又簡單、快速、安全，因此得到越來越多地應(yīng)用。

腹腔鏡開窗引流術(shù)治療脾囊腫仍存在爭議，有報(bào)道顯示療效顯著[5,16,19-20]，但也有報(bào)道顯示復(fù)發(fā)率高。Sinha等[21]發(fā)現(xiàn)接受腹腔鏡下脾囊腫摘除、部分囊壁切除或開窗術(shù)的249例脾囊腫患者的復(fù)發(fā)率達(dá)41%。有學(xué)者報(bào)道，腹腔鏡下脾囊腫開窗引流術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)64%[7]與78%[21]，因此他們不推薦脾囊腫開窗術(shù)。本研究6例患兒中2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率33%。有學(xué)者提出雖然復(fù)發(fā)率達(dá)20%[22]與33%[20]，但囊腫開窗引流作為保留脾臟的手術(shù)仍是治療脾囊腫的有效術(shù)式。腹腔鏡下脾囊腫開窗引流術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要為復(fù)發(fā)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在囊壁與正常脾臟交界線0.5 cm處切除囊壁，盡可能少地殘留囊腫組織，可有效減少復(fù)發(fā)；也有報(bào)道稱可在囊腫殘腔中填塞大網(wǎng)膜，以使脾臟的漿膜面完整，可減少復(fù)發(fā)[23]。本研究中4例囊腫開窗直徑>5 cm，均無復(fù)發(fā)；2例復(fù)發(fā)病例均為真性脾囊腫，其中1例開窗直徑3 cm，另1例開窗直徑約2.5 cm，我們認(rèn)為開窗直徑過小可能是術(shù)后復(fù)發(fā)的一個(gè)原因，建議開窗直徑需>5 cm。術(shù)中盡量多地切除囊腫壁，盡可能減少囊腫壁殘留也是減少術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

此外，術(shù)前應(yīng)通過病史、血液檢驗(yàn)及影像學(xué)檢查判定囊腫的性質(zhì)，注意與寄生蟲性囊腫、囊性腫瘤等鑒別。詢問患者術(shù)前有無疫區(qū)生活史、寄生蟲感染史，術(shù)前常規(guī)行CT檢查，判定囊腫位置、大小、數(shù)量、有無分隔等，有助于開腹與腹腔鏡手術(shù)的選擇及必要準(zhǔn)備。非寄生蟲性脾囊腫的CT典型表現(xiàn)為低密度的類圓形病變，有時(shí)囊壁可見部分環(huán)形鈣化[14]。

由于脾臟質(zhì)地較脆，血運(yùn)豐富，應(yīng)選擇囊腫位于上、下極，距脾臟表面近，遠(yuǎn)離脾門的病例，位于脾實(shí)質(zhì)內(nèi)的囊腫應(yīng)慎重。由于脾臟屬于存血器官質(zhì)地脆弱，容易出血，我們的經(jīng)驗(yàn)是先用電鉤于脾囊腫最薄弱處開窗，引流囊液，此后用超聲刀距囊腫壁與正常脾組織0.5 cm處切除脾囊腫壁，最后用Hem-o-lok間斷夾閉脾臟創(chuàng)緣，這樣能起到良好的止血作用。尤其需要注意處理脾臟上極腫物時(shí)應(yīng)注意胃短血管，離斷胃短血管，否則會(huì)增加出血等風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中應(yīng)注意避免損傷脾門血管，術(shù)中注意觀察剩余脾臟的色澤。如呈明顯缺血表現(xiàn)，則不建議保留脾臟，以避免后期脾壞死、脾膿腫的可能。

總之，腹腔鏡脾囊腫開窗引流術(shù)可保留脾功能，手術(shù)安全、簡單，是治療兒童非寄生蟲性脾囊腫可行的手術(shù)方法。脾囊腫開窗引流術(shù)療效尚需多中心病例研究總結(jié)，我們選擇的病例囊腫易于顯露、操作簡單，對(duì)于復(fù)雜病例是否適用尚需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。