姚 翠，戴曉冬

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸外科，江蘇 南京，210029)

結(jié)直腸癌是常見的消化道腫瘤之一，發(fā)病率為我國惡性腫瘤第5位，死亡率居全球癌癥第3位[1]，而直腸癌約占結(jié)直腸癌的70%[2]，其中部分直腸癌患者需接受永久性或預(yù)防性造口手術(shù)[3]。由于腸造口改變了患者正常的生理結(jié)構(gòu)及原有的排便方式，患者術(shù)后常出現(xiàn)不適應(yīng)感，影響生活質(zhì)量[4]。多項研究顯示，術(shù)前造口定位可預(yù)防術(shù)后造口并發(fā)癥，加強患者自我護(hù)理能力。目前國內(nèi)術(shù)前造口定位腹壁開口仍按一元硬幣直徑或2～3 cm實施[5]，所形成的腹壁開口會因患者個體差異導(dǎo)致造口梗阻或發(fā)生黏膜分離，影響患者造口適應(yīng)水平及對造口的主觀滿意度。如果患者術(shù)前常規(guī)在小腸未充盈狀態(tài)下行腹部CT檢查，可了解回腸的具體直徑，因此本研究旨在根據(jù)患者回腸直徑進(jìn)行個體化造口定位，探討這種新型定位方法對行回腸袢式造口術(shù)患者造口適應(yīng)水平、主觀滿意度、造口并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采取便利取樣法，選擇2017年1～12月我院結(jié)直腸外科同一組醫(yī)生收治的80例擬行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)加回腸袢式造口術(shù)的患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法隨機分組，分為實驗組與對照組，每組40例。兩組臨床資料見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 造口定位方法

1.2.1 對照組 術(shù)前1 d管床護(hù)士評估患者病情、合作程度，告知造口定位的目的，指導(dǎo)患者配合操作。定位時患者取平臥位，護(hù)士立于患者右側(cè)，通過視、觸診定于腹直肌內(nèi)，避開疤痕、骨緣、皺褶、肚臍、腰圍線，選定位置并畫一記號，保證患者取坐位、站立位時均能看到造口標(biāo)記位置。最佳的造口區(qū)域為臍、右髂前上棘與恥骨聯(lián)合形成的菱形內(nèi)，以臍與髂前上棘連線中上1/3交界為預(yù)計造口位置，身體肥胖、腹部凸出顯著者，造口位置適當(dāng)提高，以免凸出的腹部擋住患者檢查造口的視線、影響日后的自我護(hù)理。用不脫色筆在選定位置畫一直徑約一元硬幣大小的實心圓，最后噴上皮膚保護(hù)劑，以避免患者洗澡時造口定位處脫色[6]。

1.2.2 實驗組 定位前護(hù)理方法同對照組。術(shù)前1 d護(hù)士根據(jù)患者腹部CT結(jié)果確定末端回腸的直徑，CT室工作人員告知測量結(jié)果，因腸管拉出腹腔后為雙腔由此基礎(chǔ)上乘以2，即為造口定位時所繪制的實心圓大小。其余定位步驟同對照組。

2 結(jié) 果

實驗組出院時總體適應(yīng)水平處于中度適應(yīng)階段，對照組處于低度適應(yīng)階段。且實驗組在生理功能、心理功能、社會支持三個維度及總體水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。對照組住院期間6例發(fā)生黏膜分離、2例造口梗阻，術(shù)后1個月內(nèi)又新增1例黏膜分離、2例造口梗阻；實驗組僅在住院期間發(fā)生1例黏膜分離;兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.80,P<0.001)。對照組住院期間8例患者出現(xiàn)造口并發(fā)癥，影響其主觀滿意度評分，出院后8例患者主訴造口底盤直徑略大于造口，常因防漏膏涂抹不全導(dǎo)致排泄物漏出，增加造口袋更換頻次，影響其主觀滿意度，2例患者由于出現(xiàn)造口梗阻影響了滿意度。實驗組患者出院當(dāng)天均主訴對造口滿意，1例出院后發(fā)生造口并發(fā)癥，降低了滿意度。實驗組在各時期滿意度(出院當(dāng)天40 vs.32,χ2=6.81,P<0.01;術(shù)后一個月39 vs.30,χ2=8.54,P<0.01)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

隨著低位甚至超低位直腸癌保肛技術(shù)的發(fā)展，吻合口漏的發(fā)生率也大大提升[6]，為減少吻合口漏的發(fā)生、降低吻合口漏發(fā)生后腹部及全身癥狀的嚴(yán)重程度，直腸癌根治伴預(yù)防性末端回腸袢式造口術(shù)的開展也逐漸增多，患者一旦接受此類手術(shù)，造口將伴隨一段時間，患者及家屬有效掌握護(hù)理流程與方法可大大提升患者術(shù)后生活的自信心[7]。

表2 兩組患者造口適應(yīng)水平的比較

由于造口是縫于腹壁，無括約肌控制糞便的排出，患者本人也無排便的感覺，不能控制排便[8]，因此需于造口處粘貼造口袋收集大便，尤其回腸造口由于本身的特性，不受控制的排出腸液，造口護(hù)理難度更大，發(fā)生皮膚相關(guān)并發(fā)癥的幾率也更高，護(hù)理人員在教患者及家屬學(xué)習(xí)造口護(hù)理技巧的同時也應(yīng)盡可能避免造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，以降低造口袋更換的難度，從而便于患者及家屬更快、更好地掌握技巧，實現(xiàn)自我管理，提升生活質(zhì)量。

更合適、更科學(xué)的造口位置是預(yù)防手術(shù)后造口相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵，術(shù)前定位操作中對造口位置的選擇已有非常明確的意見與建議，但對腹壁皮膚開口的選擇較為模糊，均建議采用人民幣一元硬幣大小或直徑2 cm的圓形[5]，但患者腸管直徑有差異，單一的造口腹壁開口大小不能滿足患者的需求，尤其回腸袢式造口，因在一個皮膚開口中容納兩段腸管，因而術(shù)后具體腸造口的大小差異更明顯。在臨床護(hù)理工作中，我們發(fā)現(xiàn)腹壁開口過大，會導(dǎo)致腸管與腹壁縫合時張力過大，術(shù)后愈合延遲，容易發(fā)生造口黏膜分離；而腹壁開口過小會導(dǎo)致腸管受擠壓，引起造口梗阻，影響患者術(shù)后排氣排便，因此為患者選擇個體化要求的腹壁開口可減少術(shù)后造口并發(fā)癥的發(fā)生，提升造口的適應(yīng)能力。本研究結(jié)果也顯示，實驗組患者出院時造口適應(yīng)水平處于中度適應(yīng)階段，對照組處于低度適應(yīng)階段。且實驗組的生理功能、心理功能、社會支持三維度及總體水平均高于對照組。

本研究考慮到直腸癌患者術(shù)前均會行腹部CT檢查，可明確測量末端回腸腸管直徑，將腸管直徑數(shù)值的兩倍直接應(yīng)用于術(shù)前造口定位腹壁開口的大小中，實現(xiàn)造口腹壁開口的個性化定位，因此在與影像學(xué)專家溝通后CT報告中均進(jìn)行末端回腸腸管直徑的報告，臨床護(hù)士根據(jù)這一數(shù)值，術(shù)前造口定位中選擇具體的腹壁開口直徑，既不增加患者的醫(yī)療費用，也達(dá)到了個體化定位的目的，值得臨床推廣。