張 雯，李 潔，張芊芊，王 玉，姚琪遠(yuǎn)

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院護(hù)理部，上海，200040；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院日間手術(shù)中心；3.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院普通外科)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)作為治療膽囊良性疾病的有效術(shù)式，具有微創(chuàng)、出血少、術(shù)后康復(fù)快、安全性高等明顯優(yōu)勢，已被廣泛應(yīng)用于膽囊良性疾病的日間手術(shù)治療[1]。但由于手術(shù)心理應(yīng)激反應(yīng)、疼痛、住院時間短、未形成良好生活習(xí)慣等因素，患者出院后常出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道不適，腹瀉、便秘等消化功能不良，影響術(shù)后康復(fù)[2]。負(fù)性情緒、醫(yī)從性降低是造成患者術(shù)后恢復(fù)不佳的重要因素，因此臨床上采取積極、有效的針對性護(hù)理干預(yù)措施以促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)很有必要?！?E”是由國際康復(fù)協(xié)會提出的康復(fù)護(hù)理模式，包括鼓勵(Encouragement)、教育(Education)、鍛煉(Exercise)、工作(Employment)、評價(Evaluation)五部分[3]，已在腦卒中、糖尿病、尿毒癥腹膜透析等疾病的臨床護(hù)理中獲得了較好的應(yīng)用效果，但在日間LC的臨床護(hù)理研究中較少見。個案護(hù)理管理是醫(yī)護(hù)患三方充分合作、全程參與，通過協(xié)調(diào)醫(yī)患間的充分溝通、密切合作促進(jìn)患者提升健康行為、臨床護(hù)理質(zhì)量的護(hù)理方式，常用于臨床護(hù)理工作中，可明顯提升患者的自我管理能力與生活質(zhì)量[4]。因此，為促進(jìn)日間LC患者術(shù)后健康行為的提升與及早康復(fù)，本研究構(gòu)建“5E”模式下的個案護(hù)理管理模式，并將其應(yīng)用于日間LC患者的臨床護(hù)理中，探討其對患者醫(yī)從性、負(fù)性情緒的影響，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月至2019年9月本院日間手術(shù)中心收治的因膽囊良性疾病如慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉或膽囊腺肌癥入院行LC的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)擬行LC；(2)18～65歲；(3)具備正常認(rèn)知、語言及聽力能力；(4)能配合醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)與安排。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在精神異常；(2)合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙，惡性腫瘤；(3)凝血功能異常；(4)妊娠及哺乳期婦女；(5)中轉(zhuǎn)開腹；(6)術(shù)后病理報告顯示膽囊惡性疾?。?7)術(shù)前或術(shù)中診斷合并膽道疾?。?8)圍手術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如腹腔出血、膽道損傷、膽漏或切口相關(guān)并發(fā)癥(如切口感染、脂肪液化等)。患者均同意參與本研究并簽署知情同意書。采用非同期對照方法將2018年10月至2019年3月收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的89例患者納入對照組，2019年4月至2019年9月收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的89例患者納入觀察組，匹配兩組患者性別分布、年齡、教育程度、病程、疾病類型，見表1。手術(shù)均由同一位主治醫(yī)師(獨(dú)立主刀LC 5年以上且年均手術(shù)量≥100例)施行。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 護(hù)理干預(yù) 對照組采用LC常規(guī)護(hù)理，主要包括圍手術(shù)期基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理、用藥指導(dǎo)、健康教育、心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防、出院指導(dǎo)等，分別于出院后1周、1個月、2個月、3個月進(jìn)行電話隨訪，了解患者恢復(fù)情況，并囑其定期門診復(fù)查。觀察組則在對照組基礎(chǔ)上采用“5E”模式下的個案護(hù)理管理進(jìn)行干預(yù)，具體措施包括以下方面。

1.2.1 成立個案護(hù)理管理小組 個案護(hù)理管理小組成員由1名主管醫(yī)師、3名個案護(hù)理管理師組成。3名個案護(hù)理管理師分別擔(dān)任門診、住院、出院的個案護(hù)理管理工作，個案護(hù)理管理師從科室護(hù)理人員中選拔工作經(jīng)驗(yàn)5年以上，工作積極、熱情，語言表達(dá)與溝通能力較強(qiáng)，且具備一定統(tǒng)計與分析能力的護(hù)理人員擔(dān)任。小組成員共同討論患者病情，并制定護(hù)理目標(biāo)，建立系統(tǒng)化的護(hù)理方案，為患者提供全程管理，以提高患者康復(fù)過程中的自我護(hù)理積極性及自我管理水平。

1.2.2 應(yīng)用“5E”模式護(hù)理 “5E”模式下的個案護(hù)理管理主要從鼓勵、教育、鍛煉、工作與評價五方面實(shí)施管理與干預(yù)，護(hù)理服務(wù)內(nèi)容包括：(1)鼓勵：加強(qiáng)與患者的溝通，主動、熱情地與患者進(jìn)行交流，告知患者良好情緒及醫(yī)護(hù)配合度對手術(shù)成功、術(shù)后康復(fù)的重要性；并請手術(shù)成功、康復(fù)良好患者分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，介紹良好的遵醫(yī)行為對術(shù)后康復(fù)效果的積極影響，鼓勵患者積極面對疾病與手術(shù)，樹立良好的疾病康復(fù)信心、決心。(2)教育：①了解患者對疾病的認(rèn)知程度，并結(jié)合年齡、疾病原因、文化程度、病情程度等信息，采用知信行模式對患者實(shí)施健康教育，教育內(nèi)容包括疾病發(fā)生原因、LC的優(yōu)點(diǎn)、圍術(shù)期注意事項及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，緩解因?qū)膊　⑹中g(shù)認(rèn)知不足而產(chǎn)生的負(fù)性情緒，并針對患者對疾病、LC的錯誤認(rèn)知與認(rèn)知不足及時進(jìn)行糾正，幫助患者建立正確的認(rèn)知與健康信念，促進(jìn)其遵醫(yī)行為習(xí)慣的養(yǎng)成；②術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)、合理的飲食，患者通氣后予以流質(zhì)、易消化、低脂清淡的食物，注意少食多餐等；定時幫助患者調(diào)整體位，防止深靜脈血栓的發(fā)生；如術(shù)后出現(xiàn)腹脹，指導(dǎo)患者下床活動；如出現(xiàn)惡心嘔吐，可予以適量止吐劑；如出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，應(yīng)及時報告醫(yī)師處理；培養(yǎng)患者對異常情況的自我處理能力。(3)鍛煉：術(shù)后第1天幫助患者下床活動，運(yùn)動量應(yīng)控制在患者可耐受范圍內(nèi)。并根據(jù)國際康復(fù)協(xié)會的指導(dǎo)，評估患者康復(fù)情況，制訂鍛煉計劃，注意運(yùn)動量由少到多、循序漸進(jìn)，不能耐受時應(yīng)適可而止。告知患者注意勞逸結(jié)合，早睡早起，不熬夜，健康飲食，督促養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。(4)工作：視患者病情康復(fù)情況鼓勵回歸社會，身體條件允許時鼓勵年輕患者重返工作崗位，鼓勵年老患者積極參與力所能及的家庭日常勞動。(5)評價：定時評估患者的遵醫(yī)行為、飲食、運(yùn)動、精神狀態(tài)、自理能力及康復(fù)情況，并根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整康復(fù)護(hù)理方案。

1.2.3 具體實(shí)施 (1)門診階段：在患者加入本研究的首次門診時進(jìn)行基線資料收集，建立患者信息登記表、通訊錄，個案護(hù)理管理師依據(jù)患者情緒予以一定的心理疏導(dǎo)，并解釋此研究的目的，指導(dǎo)完成各項術(shù)前檢驗(yàn)、檢查，與主治醫(yī)生一同評估患者癥狀控制情況、心理狀態(tài)及基礎(chǔ)疾病，并協(xié)同確定手術(shù)時間。(2)住院階段：對患者進(jìn)行入案管理，根據(jù)患者門診階段的評估情況，應(yīng)用“5E”模式個案護(hù)理管理內(nèi)容實(shí)施干預(yù)與管理，協(xié)助患者調(diào)整生活方式，幫助健康行為的養(yǎng)成與自我護(hù)理能力的提升。(3)出院階段：分別于出院后1周、1個月、2個月、3個月電話隨訪，了解患者切口愈合、身體恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察患者上一階段個案護(hù)理管理調(diào)整的生活方式，包括科學(xué)飲食、運(yùn)動鍛煉、遵醫(yī)用藥等，并糾正不良生活習(xí)慣，告知患者定期復(fù)查時間，囑發(fā)現(xiàn)身體異常應(yīng)及時回院就診。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 醫(yī)從性評價 按照定期復(fù)查、遵醫(yī)用藥、規(guī)律飲食、合理鍛煉、預(yù)防感染5項條目制定評估量表，以評價患者干預(yù)3個月后的遵醫(yī)行為。量表中每項條目依據(jù)患者完成程度(未做到、偶爾做到、大部分做到、完全做到)計為0～3分，總分15分，各項評分越高，表示醫(yī)從性越好。該量表經(jīng)過3次修訂并通過預(yù)調(diào)查，經(jīng)檢驗(yàn)具有良好信效度，克朗巴哈系數(shù)=0.785。

1.3.2 負(fù)性情緒 (1)焦慮：采用焦慮自評量表[5](self-rating anxiety scale，SAS)評估患者干預(yù)前與干預(yù)1周后的焦慮狀態(tài)。SAS包含20項反映焦慮主觀感受的條目，其中15項正向評分，5項反向評分，每項采用1～4級評分，總分80分，得分越高，表示焦慮越嚴(yán)重。(2)抑郁：采用抑郁自評量表[5](self-rating depression scale，SDS)評估患者干預(yù)前、干預(yù)1周后的抑郁狀態(tài)。SDS包含20項反映抑郁主觀感受的條目，其中10項正向評分，10項反向評分，每項采用1～4級評分，總分80分，得分越高，表明抑郁程度越嚴(yán)重。

1.3.3 術(shù)后非特異性消化道不適癥狀發(fā)生率 記錄患者術(shù)后3個月內(nèi)出現(xiàn)的腹瀉、腹脹、惡心嘔吐、納差等非特異性消化道不適癥狀的發(fā)生率。

1.3.4 自護(hù)能力 采用自我護(hù)理能力測定量表(exercise of self-care agency scale，ESCAS)[6]評價患者干預(yù)前、干預(yù)3個月后的自我護(hù)理能力，包括自我責(zé)任感(6項條目)、自我護(hù)理技能(12項條目)、健康知識水平(17項條目)、自我概念(8項條目)四項，各項分值分別為24分、48分、68分、32分。所得分?jǐn)?shù)越高，表示患者自我護(hù)理能力越好。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)后的醫(yī)從性比較 觀察組定期復(fù)查、遵醫(yī)用藥、預(yù)防感染、規(guī)律飲食、合理鍛煉的各項得分及總分均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者醫(yī)從性評分的比較分]

2.2 兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒的比較 經(jīng)干預(yù)后，兩組SAS、SDS評分均低于干預(yù)前(P<0.05)；觀察組SAS、SDS評分低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評分的比較 分]

2.3 兩組術(shù)后非特異性消化道不適癥狀發(fā)生率的比較 干預(yù)期間，觀察組術(shù)后非特異性消化道不適癥狀發(fā)生率為2.25%，低于對照組的10.11%(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后非特異性消化道不適癥狀發(fā)生率的比較[n(%)]

2.4 兩組干預(yù)前后自我護(hù)理能力的比較 干預(yù)后，兩組ESCAS的自我責(zé)任感、自我護(hù)理技能、健康知識水平、自我概念得分及總分均高于干預(yù)前(P<0.05)；觀察組ESCAS各項得分及總分均高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后ESCAS評分的比較分]

續(xù)表5

3 討 論

隨著日間手術(shù)模式的不斷推進(jìn)，臨床上越來越多的膽囊結(jié)石、膽囊息肉等疾病采用日間LC治療。LC具有微創(chuàng)、術(shù)后康復(fù)快等特點(diǎn)，常用于膽囊良性疾病的治療，這些疾病的發(fā)生多與患者自身的生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)等因素密切相關(guān)[1-2]。研究表明[7-8]，醫(yī)從性提高可提升患者對臨床治療與護(hù)理的配合度，有助于提高療效、促進(jìn)身體康復(fù)。臨床上患者對疾病的認(rèn)知不足、不良的心理應(yīng)激等均會造成遵醫(yī)行為下降。因而，LC術(shù)后患者醫(yī)從性的提升、良好生活習(xí)慣的養(yǎng)成對于康復(fù)至關(guān)重要。“5E”模式下的個案護(hù)理管理是基于“5E”康復(fù)護(hù)理模式下構(gòu)建的個案護(hù)理管理策略，研究表明，在腹膜透析患者水鹽控制中的應(yīng)用具有一定的可行性、有效性[9]。本研究嘗試將“5E”模式下的個案護(hù)理管理應(yīng)用于日間LC的臨床護(hù)理中，發(fā)現(xiàn)可增強(qiáng)患者的醫(yī)從性，改善其負(fù)性情緒。

患者對疾病認(rèn)知不足、對手術(shù)療效的擔(dān)憂等容易出現(xiàn)焦慮、緊張、抑郁等負(fù)性情緒，可影響治療過程中的醫(yī)從性與術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組SAS、SDS評分明顯低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組，表明兩組患者經(jīng)干預(yù)后負(fù)性情緒均得到明顯緩解，但觀察組改善效果更好?！?E”模式下的個案護(hù)理管理模式通過建立個案護(hù)理管理小組，構(gòu)建“5E”護(hù)理模式，從鼓勵、教育、鍛煉、工作與評價五方面對患者實(shí)施全程個案管理，保證了患者護(hù)理的全面性、程序性[3]。該護(hù)理模式從患者門診階段開始便注重患者的心理護(hù)理，通過對出現(xiàn)不良情緒的患者予以心理疏導(dǎo)，及時緩解患者的心理負(fù)擔(dān)與壓力，有助于積極配合LC的施行；住院階段，該模式通過開展“鼓勵”、“教育”，加強(qiáng)與患者溝通，告知患者良好情緒對術(shù)后康復(fù)的積極作用，并請病友分享手術(shù)與康復(fù)經(jīng)驗(yàn)等，使患者樹立了積極治療與康復(fù)的信心、決心；同時通過講解疾病與LC相關(guān)知識,彌補(bǔ)了患者對此方面的認(rèn)知不足，幫助消除由于認(rèn)知不足而產(chǎn)生的負(fù)性情緒，使患者建立正確的認(rèn)識與健康信念，以更加積極的心態(tài)面對疾病與治療[10]。本研究中，觀察組術(shù)后非特異性消化道不適癥狀發(fā)生率(2.25% vs. 10.11%)明顯低于對照組，提示“5E”模式下的個案護(hù)理管理模式的應(yīng)用減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，患者入院后即開展“教育”環(huán)節(jié)，指導(dǎo)術(shù)后科學(xué)、合理的飲食與作息規(guī)律，并預(yù)防惡性嘔吐、腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生，積極處理術(shù)后異常情況，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，利于術(shù)后恢復(fù)。

同時，負(fù)性情緒的緩解及對疾病、LC認(rèn)知的正確建立有助于促進(jìn)患者遵醫(yī)行為習(xí)慣的養(yǎng)成，提升臨床LC治療的配合度。本研究中，觀察組定期復(fù)查、遵醫(yī)用藥、預(yù)防感染、規(guī)律飲食及ESCAS各項得分、總分均高于對照組。表明觀察組經(jīng)“5E”模式下的個案護(hù)理管理干預(yù)后醫(yī)從性、自我護(hù)理能力得到明顯增強(qiáng)，這與護(hù)理過程中個案護(hù)理管理師在住院、出院階段建立良好的生活飲食習(xí)慣、督促其形成良好健康行為及自我效能的提升密不可分[11]?！?E”模式下的個案護(hù)理管理通過開展“鍛煉”、“工作”環(huán)節(jié)，幫助患者盡早下床活動，在患者可耐受的情況下進(jìn)行適當(dāng)輕度的運(yùn)動鍛煉，有助于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)；指導(dǎo)患者健康飲食，督促其養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣；鼓勵患者出院后積極參與家庭日?；顒?、回歸正常工作等,提高了患者的術(shù)后自我效能感、自我護(hù)理能力，增強(qiáng)了疾病康復(fù)的自信心與遵醫(yī)行為[12]。最后的“評價”環(huán)節(jié)是對“鼓勵”“教育”“鍛煉”“工作”4個環(huán)節(jié)的總結(jié)與改進(jìn)，通過反饋患者的精神狀態(tài)、醫(yī)從性等，決定是否繼續(xù)實(shí)施或適當(dāng)調(diào)整護(hù)理方案，有助于整個個案護(hù)理管理的完善?！?E”模式下個案護(hù)理管理的實(shí)施分別從患者的生理、社會、心理層面進(jìn)行全方位的護(hù)理干預(yù)，明顯緩解了患者的負(fù)性情緒，增強(qiáng)了其醫(yī)從性，對臨床LC患者具有較好的護(hù)理效果。

值得注意的是，本研究采用非同期對照法將患者納入對照組與觀察組，雖然匹配了兩組患者性別、年齡、受教育程度、疾病類型、病程等重要因素，并由同一位醫(yī)師施術(shù)，但不能排除氣候變化、手術(shù)技術(shù)進(jìn)步等因素對研究結(jié)果造成的偏倚。因此今后還需通過同期隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步研究。

綜上所述，采用“5E”模式下的個案護(hù)理管理LC患者，能明顯緩解其負(fù)性情緒，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并增強(qiáng)患者醫(yī)從性與自護(hù)能力。