鄧瑛瑛，裴華清，文梅，殷春梅，張小玲

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣東 廣州510515）

PICC 相關(guān)性血栓發(fā)生率高達4.3%～58.0%[1]，在危重患者中發(fā)生率高于腫瘤患者，約為13%～91%[2]。雖然預(yù)防性使用抗凝藥物可緩解血液高凝狀態(tài)，但也會增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險[3]，且神經(jīng)外科重癥患者由于意識障礙、長期臥床、制動等因素使其成為血栓發(fā)生的高風(fēng)險人群[4]。 鑒于此，本研究將總結(jié)神經(jīng)外科重癥患者PICC 相關(guān)性血栓物理預(yù)防的證據(jù)，為臨床醫(yī)護人員提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定循證問題 以Joanna Briggs Institute 循證衛(wèi)生中心保健中心PIPOST 模型為依據(jù)，確立問題，P （population）： 神經(jīng)外科留置PICC 的重癥患者；I（intervention）：物理預(yù)防神經(jīng)外科重癥患者PICC 相關(guān)性血栓的措施；P（professional）：神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房醫(yī)護人員；O（outcome）：神經(jīng)外科重癥患者PICC相關(guān)性血栓發(fā)生率下降；S（setting）：某醫(yī)院的神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房；T（type of evidence）:指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、原始研究。

1.2 文獻檢索策略 英文檢索主題詞：“peripherally inserted central catheter*/PICC/PICC line Catheter*”和“venous thrombosis/embolism”和“mechanical prophylaxis/physical prophylaxis” 非“infant/child/newborn/neonate/pediatric”； 中文檢索主題詞：“外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管/外周中心靜脈導(dǎo)管置管/中心靜脈通路裝置”和“物理預(yù)防/機械預(yù)防”和“血栓/深靜脈血栓形成”。 檢索中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方資源數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Best Practice (最佳臨床實踐數(shù)據(jù)庫)、Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫、 臨床決策系統(tǒng)（UpTo-Date）、英國醫(yī)學(xué)雜志（British Medical Journal,BMJ）、PubMed 及英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）,同時手工檢索相關(guān)引用文獻。 檢索PICC 相關(guān)性血栓物理預(yù)防相關(guān)指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐信息冊、系統(tǒng)綜述。 檢索時限為建庫至2020 年8 月31 日。

1.3 文獻納入與排除標準 文獻納入標準：研究對象為年齡≥18 歲；上肢留置PICC，導(dǎo)管的材質(zhì)為硅膠或聚氨酯材質(zhì)； 知情同意； 納入的文獻類型為指南、 證據(jù)總結(jié)、 最佳實踐信息冊、 系統(tǒng)綜述； 留置PICC 的神經(jīng)外科重癥患者； 發(fā)表語言為中文和英文。排除標準：PICC 腔內(nèi)堵管的文獻；信息不全和重復(fù)的文獻；評論及灰色文獻；采用藥物預(yù)防PICC 相關(guān)性血栓的文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價標準 （1）運用JBI 循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價工具對納入的系統(tǒng)評價進行質(zhì)量評價[5]。 該評價工具總共包括11 個條目，每個條目的評價標準分別是“是、否、不清楚。 ”（2）運用AGREEII（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II）表格對納入的指南進行評價[6]，AGREEII 表格總共涉及到6 個領(lǐng)域23 個條目，每個條目分數(shù)為1～7分（1 代表很不同意，7 代表很同意），得分越高說明該條目符合程度越高，計算每個得分領(lǐng)域的標準化百分比=（實際得分-最低可能得分）/(最高可能得分-最低可能得分)100%，A 級推薦為標準化百分比大部分≥60.00%；B 級推薦為標準化百分比大部分為30%～60%；C 級推薦為標準化百分比大部分<30%。 （3）對于納入的證據(jù)總結(jié)追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻，根據(jù)文獻類型選擇JBI 循證衛(wèi)生保健中心Critical Appraisal-Tools（2016 年澳大利亞版本）相應(yīng)的評價工具進行質(zhì)量評價[7]。

1.5 文獻質(zhì)量評價過程 對納入指南的質(zhì)量評價由3 名經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的研究員獨立完成，其中1 名研究員參加JBI 系統(tǒng)評價培訓(xùn)班， 獲得JBI護理研究員的資質(zhì)。納入系統(tǒng)評價及證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價由2 名經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的研究員獨立完成，對難以確定是否納入本研究的文獻或評價意見沖突時，邀請第3 方評價員協(xié)商解決。 當不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻優(yōu)先。

1.6 證據(jù)分級與推薦級別 采用JBI 2014 證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)進行證據(jù)等級及推薦級別的劃分[8]，討論證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性。 不同文獻按照研究類型根據(jù)干預(yù)性研究與質(zhì)性研究證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)進行初步分級， 再根據(jù)GRADE 系統(tǒng)決定是進行證據(jù)升級或降級。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索過程 見圖1。

圖1 文獻檢索路徑圖

2.2 納入文獻的一般特征 對照納入和排除標準，最終納入的文獻14 篇，文獻包括指南7 篇，系統(tǒng)評價5 篇，證據(jù)總結(jié)1 篇，隨機對照研究1 篇，納入文獻匯總見表1。

表1 納入文獻清單

2.3 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 AGREE II 表格對納入的指南進行評價， 本研究評價的指南有7 篇， 其中1篇來源于納入的證據(jù)總結(jié)，指南各維度百分比見表2。

表2 納入指南的評價結(jié)果

2.3.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 采用JBI 系統(tǒng)評價評價清單來對納入的系統(tǒng)評價進行質(zhì)量評價，本研究評價的系統(tǒng)評價有5 篇，其中2 篇來源于納入的1 篇證據(jù)總結(jié)[15-16]，5 篇系統(tǒng)評價的結(jié)果除田婷等[19]和張銀艷等[17]第11 個條目為“否”，勞月文等[18]和Fallouh 等[16]第9 個條目為“否”，其余條目均為“是”。整體質(zhì)量高，予納入。 具體見表3。

表3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.3 隨機對照試驗與證據(jù)總結(jié)的評價結(jié)果 本研究評價的1 篇隨機對照試驗[21]研究來源于納入的1篇證據(jù)總結(jié)， 運用JBI 循證衛(wèi)生保健中心關(guān)于干預(yù)性研究的質(zhì)量評價工具對隨機對照試驗類的文獻進行質(zhì)量評價，該研究除第6 個條目“是否對結(jié)果測評者采取了盲法”為“否”，其余條目均為“是”。質(zhì)量高，予納入。證據(jù)總結(jié)追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻，根據(jù)文獻類型分別運用JBI 循證衛(wèi)生保健中心不同評價工具進行質(zhì)量評價。2.4 證據(jù)匯總結(jié)果 對納入的文獻選取2014 年澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)進行證據(jù)評價和等級劃分[8]。 分為5 個等級，Level 1 為最高級，Level 5 則為最低等級。推薦級別A 級為強推薦，B 級為弱推薦。 納入14 篇文獻共獲取證據(jù)12 條， 經(jīng)過雙人提取并綜合成評估與篩查、健康指導(dǎo)、預(yù)防實施管理、機械預(yù)防4 個方面。具體情況見表4。

表4 神經(jīng)外科重癥患者PICC 相關(guān)性血栓物理預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)描述與分析

3.1 評估與篩查 Kearon 等[9]美國胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會循證臨床實踐指南推薦外科患者使用Caprini 評估模型對血栓進行風(fēng)險評估， 在西方人群中進行的許多大樣本的回顧性驗證研究證實了該模型的有效性和可行性。 付天英[22]指出手術(shù)時長（≥3 h）、肺部疾病、臥床（＞72 h）、BMI（≥25 kg/m2）、合并冠心病和/或高血壓、CRP 升高和D-二聚體升高是神經(jīng)外科術(shù)后患者發(fā)生靜脈血栓的高危因素，Caprini 模型可預(yù)測神經(jīng)外科術(shù)后患者發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險。雖然D-二聚體在臨床上已成為靜脈血栓排除診斷和風(fēng)險評估的重要指標[14]，但其在重癥患者中預(yù)測血栓的風(fēng)險特異性不強[23]。 D-二聚體水平的升高并不是靜脈血栓形成的特異性指標，個體因素中D-二聚體容易受多種因素影響，在高齡、手術(shù)和創(chuàng)傷、感染、應(yīng)用抗凝藥等情況下，均會影響D-二聚體水平[24]。 神經(jīng)外科重癥患者存在手術(shù)、創(chuàng)傷等特點，特別是腦動脈瘤栓塞術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用，都有可能會對D-二聚體水平產(chǎn)生影響。 因此神經(jīng)外科重癥患者在進行風(fēng)險評估時，D-二聚體指標建議結(jié)合患者臨床實際情況作為判斷。 在評估是否存在上肢靜脈血栓形成方面，美國靜脈輸液護理學(xué)會（Intravenous Nurses Society，INS）[13]提出超聲檢查法是首選篩查方法，在神經(jīng)外科重癥患者中使用簡單方便，因此可使用超聲檢查法來篩查血栓形成。

3.2 健康指導(dǎo) 血流淤滯、血管內(nèi)膜損傷和血液的高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的三大因素， 血流淤滯是PICC 血栓形成的重要危險因素[12]。 神經(jīng)外科重癥患者因為高滲藥物的使用會加重血液的高凝狀態(tài)，同時神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的意識和肢體活動障礙加重了血流瘀滯。神經(jīng)外科患者手術(shù)時間長、神經(jīng)功能障礙都導(dǎo)致患者臥床時間增加， 臥床時間的增加也使血流淤滯情況更加嚴重。 美國靜脈輸液護理學(xué)會發(fā)布的指南指出， 早期有效的置管側(cè)上肢運動可促進血液循環(huán)，降低導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生率[13]。 有研究認為，不恰當?shù)纳现\動反而會增加PICC 導(dǎo)管異位、靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生[19]。 指導(dǎo)患者置管側(cè)肢體功能鍛煉，適度活動，避免置管側(cè)肢體做提重、過度外展、上舉、旋轉(zhuǎn)及屈肘運動，以免引起導(dǎo)管隨肢體運動增加對血管內(nèi)壁的機械刺激。長期臥床、偏癱患者應(yīng)做被動運動等物理預(yù)防工作來改變肢體血流速度、瘀滯狀態(tài)。神經(jīng)外科重癥患者因神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的長期臥床、 偏癱無法主動配合進行肢體功能鍛煉，因此，需結(jié)合神經(jīng)外科重癥患者實際，對神經(jīng)外科重癥患者進行正確合適的健康指導(dǎo)來預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓。

3.3 預(yù)防實施管理 美國靜脈輸液護理學(xué)會發(fā)布的《2016 輸液治療實踐標準指南》為高質(zhì)量的指南，是2011INS 指南的更新， 鼓勵患者使用非藥物策略預(yù)防血栓形成，并提倡機械預(yù)防，包括早期置管側(cè)肢體運動，進行輕柔的日?；顒拥?，還提到有效的上肢運動可改善血液循環(huán)， 降低PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率[13]。 置管后及留置時應(yīng)加強肢體運動，對靶向肢體進行有目的的活動， 促進置管后及留置導(dǎo)管期間的血液循環(huán)。 當活動量減少時，血流速度減慢，甚至淤血，從而導(dǎo)致血栓形成。 同時也指出不充分的上肢運動可能造成患者短時間內(nèi)勞累，上肢運動達不到肌肉收縮的程度，這也是常規(guī)上肢運動組運動效果不佳的主要原因。 神經(jīng)外科重癥患者在留置PICC 導(dǎo)管后，無法主動積極配合醫(yī)護人員進行上肢活動，在進行被動上肢活動時，存在活動不充分、達不到肌肉收縮的強度的可能，導(dǎo)致運動效果不佳，同時被動活動也有增加PICC 導(dǎo)管異位的風(fēng)險。 因此對于神經(jīng)外科重癥患者需要基于循證的標準化運動方案來指導(dǎo)患者進行有效鍛煉，預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生[18]。

3.4 機械預(yù)防 美國靜脈輸液護理學(xué)會發(fā)布的《2016 輸液治療實踐標準指南》提倡機械預(yù)防，包括早期置管側(cè)肢體運動，進行輕柔的日?；顒拥?，有效的上肢運動可改善血液循環(huán)， 降低PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率[13]。 對于神經(jīng)外科重癥患者很難做到有效的上肢運動。機械預(yù)防方法可以增加靜脈血流，有研究提出從理論上講， 物理機械裝置通過增加靜脈血流量來防止血栓的形成， 從而導(dǎo)致內(nèi)皮衍生的放松因子釋放，并導(dǎo)致尿激酶的釋放，放松因子和尿激酶可以防止或阻止血栓的發(fā)展[10，25]。對于神經(jīng)外科重癥患者，《中國血栓性疾病防治指南》 提出針對神經(jīng)外科（開顱）手術(shù)者，建議機械預(yù)防；顱腦損傷、急性脊髓損傷、因創(chuàng)傷行脊柱手術(shù)的嚴重創(chuàng)傷者，建議應(yīng)用藥物預(yù)防或機械預(yù)防[14]。 因此，要根據(jù)患者實際情況選擇預(yù)防方式。

4 結(jié)論

本研究匯總了神經(jīng)外科重癥患者PICC 相關(guān)血栓物理預(yù)防的證據(jù)， 證據(jù)包括評估與篩查、 健康指導(dǎo)、預(yù)防實施與管理、機械預(yù)防4 個方面，為醫(yī)護人員在PICC 相關(guān)血栓物理預(yù)防方面提供了臨床實踐的循證依據(jù)， 需結(jié)合本科室的實際情況和現(xiàn)有環(huán)境及家屬意愿分析醫(yī)護人員應(yīng)用證據(jù)的利與弊及阻礙因素。 考慮每一條證據(jù)是否能夠?qū)崿F(xiàn)本土化運用于臨床，以便更好地服務(wù)于患者，讓患者獲益，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。