高曉芳，黎艷珍，范松濤

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 眼科，遼寧 大連 116011)

1 臨床資料

患者，女，73歲。因頭痛2 d，伴雙眼視力下降、眶周疼痛及惡心嘔吐1 d于2019年1月1日來大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急診眼科就診?；颊吒哐獕?0年，平日控制良好，有青光眼家族遺傳史。眼科檢查：視力：右眼光感，光定位不確切；左眼無光感。眼壓：右眼36 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼41 mmHg。裂隙燈檢查：雙眼結(jié)膜充血，角膜霧狀混濁，周邊前房極淺，深度約1/3 CT，瞳孔散大呈豎橢圓形，直徑約5.5 mm，直接及間接對光反射消失，晶狀體皮質(zhì)混濁，玻璃體及眼底視不清。當日以“急性青光眼”收入院。入院后給予甘露醇250 mL 靜脈輸液，醋甲唑胺口服，毛果蕓香堿頻點、美開朗、派立明、阿法根點雙眼降眼壓治療。次日眼壓：右眼12 mmHg，左眼13 mmHg?；颊哳^痛劇烈未緩解，考慮患者頭痛程度與眼壓不符，急行頭部CT檢查， 結(jié)果提示鞍區(qū)、鞍上池占位并出血，破入第三、第四腦室系統(tǒng)(圖1)。急請神經(jīng)外科會診意見：結(jié)合患者病史考慮垂體瘤卒中可能，不除外顱內(nèi)動脈瘤破裂出血。建議急查頭CT血管造影(computed tomographic angiography, CTA)。頭CTA檢查結(jié)果提示鞍區(qū)及鞍上占位，雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部鈣化(圖2)。遂立即轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科，神經(jīng)外科查體：患者肢體可活動，肌張力正常，問答合理，無頸項強直及惡心、嘔吐，雙側(cè)Babinski征、腦膜刺激征(-)。實驗室檢查正常。診斷：垂體瘤卒中伴雙眼急性閉角型青光眼。急診(入院次日)全麻下行經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)及血腫清除術(shù)，術(shù)后當夜昏迷未醒，血壓最低63/42 mmHg，給予多巴胺維持血壓，同時輸紅細胞4 U補充血容量，血壓改善至144/76 mmHg。患者于夜間3點突發(fā)呼吸暫停，搶救無效死亡。

A：鞍區(qū)、鞍上池垂體瘤并出血(上箭頭)，破入第四腦室(下箭頭)； B：鞍區(qū)、鞍上池垂體瘤并出血破入第三腦室(箭頭) 圖1 頭部CTFig.1 Head CT

圖2 頭部CTA示鞍區(qū)、鞍上池垂體瘤(箭頭)Fig.2 Head CTA showed pituitary tumors in saddle area and suprasellar cistern(arrow)

2 討 論

垂體卒中(Pituitary apoplexy，PA)是垂體腺瘤生長過程中突發(fā)瘤內(nèi)出血或壞死導(dǎo)致瘤體突然膨大引起的一系列并發(fā)癥，多急性起病，故稱“卒中”[1]，在臨床上屬于急癥。垂體卒中的發(fā)病率為2%～12%，男女發(fā)病率之比約2∶1[2]。其發(fā)病機制尚未完全闡明，誘發(fā)因素包括非開放性腦外傷、心臟及其他手術(shù)、血管性因素、雌激素、多巴胺激動劑、各種動態(tài)功能檢查等[3]。臨床主要表現(xiàn)為劇烈頭痛、突發(fā)性鞍旁壓迫綜合征和腦膜刺激征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，甚至昏迷、死亡[1]。眼部主要表現(xiàn)為視力下降，視野受損，眼肌麻痹、上瞼下垂，瞳孔不等大等[4]。眼部表現(xiàn)主要由于垂體瘤出血壞死造成鞍內(nèi)內(nèi)容物增加，從而壓迫鄰近組織如視神經(jīng)、視交叉并常侵犯第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對顱神經(jīng)出現(xiàn)視力下降及動眼神經(jīng)損傷的癥狀[4]。

本例患者以雙眼脹痛伴頭痛惡心嘔吐首診眼科，急診查體雙眼眼壓高，角膜水腫，瞳孔散大豎橢圓形，符合急性閉角型青光眼急性發(fā)作期的典型臨床表現(xiàn)[5]，診斷無誤，給予甘露醇、尼目克司等降眼壓治療，治療后眼壓降低至正常，頭痛無緩解，考慮頭痛程度與眼壓不一致，急診行頭CT 提示鞍區(qū)、鞍上池占位并出血，破入第三、第四腦室。CTA檢查亦提示鞍區(qū)占位改變，診斷：垂體瘤卒中伴雙眼急性閉角型青光眼。本例患者同時出現(xiàn)急性閉角型青光眼及腦垂體卒中，二者是否為兩種病同時發(fā)生，或是一種疾病由另一種誘發(fā)值得探討。Goldey SH等[6]在1992年報道了1例腦垂體卒中誘發(fā)急性房角關(guān)閉的中年女性患者，臨床表現(xiàn)為突然劇烈頭痛，3 h后出現(xiàn)復(fù)視及視力下降，左眼第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對顱神經(jīng)完全麻痹，垂體術(shù)后出現(xiàn)了急性閉角型青光眼的表現(xiàn)，目前國內(nèi)外相關(guān)報道比較罕見。

我們認為，本病例應(yīng)為腦垂體卒中誘發(fā)雙眼急性閉角型青光眼。分析可能原因如下：(1)患者有青光眼家族史，屬于具有青光眼危險因素人群，在不良精神因素情況下易誘發(fā)急性閉角型青光眼發(fā)作；(2)腦垂體卒中發(fā)生時，大腦腳間窩處動眼神經(jīng)或副交感神經(jīng)受壓，導(dǎo)致瞳孔散大，導(dǎo)致原本狹窄的前房角更窄，誘發(fā)急性閉角型青光眼的發(fā)生?；颊咝g(shù)后昏迷，最終死亡，考慮可能與發(fā)生垂體危象、激素水平改變有關(guān)。此病例也提示臨床眼科醫(yī)師，在診斷眼科疾病的同時，亦不能忽視全身狀況，以免漏診造成不可挽回的結(jié)果。