張玉蓮 程如煥

【關(guān)鍵詞】?jī)?nèi)鏡下微波灼擴(kuò);探條擴(kuò)張;食管癌;賁門(mén)癌;術(shù)后吻合口狹窄

食管癌是食管上皮異常增生形成的惡性病變，它可由環(huán)境、飲食習(xí)慣等因素誘發(fā)[1]?；颊呖沙霈F(xiàn)窒息感、胸骨后疼痛、進(jìn)行性吞咽困難，影響進(jìn)食，累及氣管和肺部，引起呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)對(duì)肝臟造成很大損害，患者會(huì)出現(xiàn)惡病質(zhì)、嘔血、吸入性肺炎等[2]。賁門(mén)癌是食道和胃交界處的惡性腫瘤，早期無(wú)癥狀，晚期嘔吐、吞咽困難[3]。賁門(mén)癌發(fā)病率近10年呈上升趨勢(shì)，男性賁門(mén)癌發(fā)病率高于女性。手術(shù)是治療食管癌和賁門(mén)癌的主要方法，但是術(shù)后會(huì)出現(xiàn)吻合口狹窄，吻合口狹窄主要發(fā)生在胃腸手術(shù)后，包括胃腸吻合和食道空腸吻合[4]?；颊哌M(jìn)食后會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、吞咽困難，甚至胸痛、腹痛等癥狀，還會(huì)導(dǎo)致食物潴留、繼發(fā)感染等[5]，影響患者的生活質(zhì)量，且會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，需要及時(shí)進(jìn)行擴(kuò)張。本研究分析內(nèi)鏡下微波灼擴(kuò)+探條擴(kuò)張對(duì)食管癌/賁門(mén)癌術(shù)后吻合口狹窄的情況，總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

在2018年1月至2020年12月時(shí)間段內(nèi)，遴選66例食管癌/賁門(mén)癌術(shù)后狹窄患者，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，兩組基本資料經(jīng)計(jì)算差異沒(méi)有意義（P<0.05），可比性較高，見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合食管癌/賁門(mén)癌術(shù)后吻合口狹窄;（2）對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū);（3）患者無(wú)精神類(lèi)疾病，可正常溝通。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不全者;（2）不配合研究與隨訪者;（3）對(duì)治療依從性差者。

1.2 研究方法

研究組插入胃鏡觀察，確定狹窄部位，將狹窄口置于視野中心，通過(guò)活檢孔插入圓柱形同軸天線，天線探頭應(yīng)超出鏡子2.0～2.5 cm以上，窄口處選擇4、8、12點(diǎn)MTC燒灼（順時(shí)針或逆時(shí)針），微波治療儀輸出工作速率80 w，時(shí)間3～5 s，提插法提插4或5次，狹窄處周?chē)M織呈白色，液化凝固，切除吻合口瘢痕，標(biāo)記光纖環(huán)并退出微波天線。通過(guò)活檢孔插入內(nèi)窺鏡導(dǎo)板，導(dǎo)絲穿過(guò)吻合口后，繼續(xù)向下插入，直至感覺(jué)到阻力后用力停止，退出胃鏡，根據(jù)吻合口狹窄程度選擇探條順著導(dǎo)絲由細(xì)變粗增加吻合口纖維環(huán)斷裂，使吻合口呈“Y”形，需擴(kuò)大至最粗的探條時(shí)，應(yīng)保持10～15 min，然后與導(dǎo)絲一起拔出，再次插入胃鏡，通過(guò)吻合口檢查胃腔，未見(jiàn)活動(dòng)性出血和其他異常，退出胃鏡檢查。

對(duì)照組根據(jù)吻合口狹窄程度選擇探條順著導(dǎo)絲由細(xì)變粗增加吻合口纖維環(huán)斷裂，使吻合口呈“Y”形，需擴(kuò)大至最粗的探條時(shí)，保持10～15 min，然后與導(dǎo)絲一起拔出，再次插入胃鏡，通過(guò)吻合口檢查胃腔，未見(jiàn)活動(dòng)性出血和其他異常，退出胃鏡檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組治療效果、并發(fā)癥，生活質(zhì)量、再狹窄率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)輸入SPSS 24.0軟件進(jìn)行實(shí)時(shí)分析。計(jì)量資料與正態(tài)分布相符合，采用（x—±s）進(jìn)行表示，獨(dú)立樣本采取t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]進(jìn)行表示，采取χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05說(shuō)明組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對(duì)比

研究組治療總有效率（93.94%，31/33）高于對(duì)照組（75.76%，25/33），組間差異明顯（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組并發(fā)癥比較

研究組與對(duì)照組相比，吻合口瘺、傷口感染、傷口出血的發(fā)生率接近（P>0.05），但研究組的再狹窄率（3.03%）明顯低于對(duì)照組（21.21%），差異顯著（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

比較對(duì)照組，研究組的生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均較優(yōu)（P<0.05），組間差異明顯，見(jiàn)表4。

3 討論

患者出現(xiàn)食管癌/賁門(mén)癌術(shù)后吻合口狹窄是其術(shù)后較常見(jiàn)的情況，嚴(yán)重者會(huì)影響患者的正常生活。值得深入研究緩解這一癥狀。吻合口狹窄常見(jiàn)于以下四種情況：（1）有吻合口瘺或傷口感染的患者[6]。（2）與手術(shù)技術(shù)有關(guān)，如縫線過(guò)緊密實(shí)，吻合器直徑過(guò)小，手術(shù)縫線張力過(guò)大，都會(huì)增加吻合口狹窄的發(fā)生率[7]。（3）與患者的身體狀況有關(guān)。有些人屬于疤痕體質(zhì)，傷口愈合后，疤痕會(huì)向外生長(zhǎng)，影響食道黏膜的收縮和擴(kuò)張功能，使食道緩慢閉合[8]。（4）術(shù)后患者常有反流性食管炎，可長(zhǎng)時(shí)間刺激吻合口，易導(dǎo)致狹窄[9]。此外，食管癌術(shù)后放療也可能增加狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于吻合口狹窄，首先可以選擇吻合口擴(kuò)張，如傳統(tǒng)探條和新型球囊擴(kuò)張打開(kāi)狹窄[10]。支架擴(kuò)張效果優(yōu)于探針或球囊擴(kuò)張。但支架長(zhǎng)時(shí)間放置在狹窄處，可能會(huì)引起大量出血?；颊邔⒃谟邢迺r(shí)間內(nèi)死于出血和其他并發(fā)癥，因此需要一種方法來(lái)改善狹窄情況。

本研究中，與對(duì)照組相比，研究組生活質(zhì)量?jī)?yōu)（P<0.05），治療有效率高（P<0.05），再狹窄率低（P<0.05）。內(nèi)鏡下微波灼擴(kuò)是一種微波熱療，微波在波導(dǎo)中傳輸并由接觸輻射器輻射，被接觸的組織在其接觸面上迅速產(chǎn)生熱量和局部溫度，瞬間可達(dá)200～300℃，組織中的蛋白質(zhì)在這個(gè)高溫下凝固蛋白質(zhì)、部分組織壞死、脫落達(dá)到治療目的。探條擴(kuò)張安全簡(jiǎn)便，操作簡(jiǎn)單，主要用于非動(dòng)力性狹窄。將導(dǎo)絲通過(guò)內(nèi)窺鏡活檢孔插入，在直視下將導(dǎo)絲前段插入狹窄遠(yuǎn)端，退出內(nèi)窺鏡，保持導(dǎo)絲固定，將空心探條套入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲緩慢地將探條部分送入，直至其身體通過(guò)狹窄。幾分鐘后離開(kāi)探條。注意，導(dǎo)絲的位置需要固定。逐漸增大膨脹器的直徑，使狹窄部分膨脹到合適的大小。最后，探條與導(dǎo)線一起退出。擴(kuò)張后再次置入內(nèi)窺鏡觀察狹窄和擴(kuò)張情況。兩種方法聯(lián)合可以改善吻合口狹窄，達(dá)到治療的效果。從上述結(jié)果可知將內(nèi)鏡下微波灼擴(kuò)和探條擴(kuò)張聯(lián)合使用，可有效改善患者食管癌/賁門(mén)癌術(shù)后吻合口狹窄情況，該結(jié)果與高社干[11]的研究結(jié)果相似度極高。

綜上所述，內(nèi)鏡下微波灼擴(kuò)+探條擴(kuò)張對(duì)食管癌/賁門(mén)癌術(shù)后吻合口狹窄，治療效果顯著，改善臨床指標(biāo)，安全可靠，再狹窄率低，患者生活質(zhì)量提高，具有臨床價(jià)值。