易彩蘭，何淑敏，梁彩怡，朱瑋瑋

隨著我國居民飲食成分結(jié)構(gòu)發(fā)生巨變，糖尿病患病率在我國呈快速增長趨勢，研究顯示，1980～2013年，我國成年人糖尿病患病率為6.3%[1]。糖尿病引發(fā)的并發(fā)癥會嚴(yán)重危害患者身體，其中約有15%的糖尿病患者會發(fā)生足潰瘍[2]。若潰瘍未得到良好控制，常會造成截肢等嚴(yán)重后果[3，4]。目前，治療糖尿病足潰瘍的手段包括改善供血、清創(chuàng)和控制感染。國內(nèi)外研究[5，6]顯示，負(fù)壓封閉引流(vacuum-assisted closure,VAC)治療技術(shù)在加速創(chuàng)面愈合方面具有良好療效。但也有研究[7，8]認(rèn)為負(fù)壓引流消耗傷口周圍的氧氣，形成創(chuàng)口的局部低氧環(huán)境，易引發(fā)繼發(fā)性厭氧菌感染，同時血液供應(yīng)不足導(dǎo)致傷口氧氣不足，造成局部低氧血癥從而影響傷口愈合。持續(xù)微氧滲透(continuous diffusion of oxygen,CDO)是一種新型的微型供氧技術(shù)，據(jù)研究顯示，CDO持續(xù)提供創(chuàng)面微流量的純氧，增加傷口局部氧分壓，有效提升創(chuàng)面細(xì)胞的新陳代謝，可加速傷口的愈合[9]。本研究通過應(yīng)用VAC聯(lián)合CDO治療糖尿病足潰瘍患者，觀察比較其臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018-01～2019-12于廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院診斷為Wagner 2～4級的糖尿病足患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組、負(fù)壓組、氧療組和聯(lián)合組，每組20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2016年美國糖尿病學(xué)會的糖尿病及糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；(2)患者年齡18～80歲；(3)符合Wagner病變2～4級診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Wagner 5級患者；(2)凝血功能異常者，惡性腫瘤，免疫性疾病或服用抗免疫藥物治療者；(3)經(jīng)治療不能糾正低蛋白血癥、重度貧血、血糖水平不平穩(wěn)者；(4)心、肝、腦、腎等重要臟器功能不全者。本研究通過了廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)(醫(yī)倫審[2019]第125號)，研究對象均自愿參與本研究并簽署知情同意書。四組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 四組一般資料比較

1.2治療方法 (1)常規(guī)組：創(chuàng)面碘伏消毒、0.9%氯化鈉溶液清洗后，覆蓋藻酸鹽敷料，外敷料為無菌紗布，根據(jù)創(chuàng)面滲出情況，每1～2 d換藥1次。(2)負(fù)壓組(負(fù)壓封閉組)：在常規(guī)組治療的基礎(chǔ)上采用醫(yī)用護(hù)創(chuàng)海綿(廣東美捷威通生物科技有限公司生產(chǎn))，連接吸盤及墻式中心負(fù)壓，負(fù)壓值范圍為-75～-150 mmHg。持續(xù)24 h負(fù)壓吸引，期間可下床活動15 min，每3～5 d更換1次管道和敷料，每日更換負(fù)壓引流瓶。(3)氧療組(持續(xù)微氧組)：在常規(guī)組治療的基礎(chǔ)上采用微氧傷口治療儀，于創(chuàng)面?zhèn)确胖脤Ｓ媒o氧旋塞管，給氧旋塞管接微氧治療儀(微氧治療儀采用無錫國贏科技有限公司生產(chǎn)GreensTek)。設(shè)定給氧流量>3 ml/h，氧氣濃度≥95%，氧氣濕度30%～80%，給氧壓力12 kPa。每1～2 d換藥1次。(4)聯(lián)合組：采用微氧傷口治療儀，將給氧連接管置于創(chuàng)面，采用醫(yī)用護(hù)創(chuàng)海綿，外接墻式中心負(fù)壓，負(fù)壓值范圍為-75～-150 mmHg，每3～5 d更換1次負(fù)壓吸引裝置。

1.3觀察指標(biāo) (1)創(chuàng)面縮小率及愈合時間：觀察時間為入院后即刻、治療后1～8周，每周記錄數(shù)據(jù)1次。從初診開始攝取創(chuàng)面照片，創(chuàng)面作三維測量(長、寬、深)，皮下潛行用鐘表式描述，計算創(chuàng)面縮小率。創(chuàng)面縮小率=(原創(chuàng)面面積-治療后創(chuàng)面面積)/原創(chuàng)面面積×100%。愈合時間指首次接診到傷口上皮化的時間。(2)創(chuàng)面滲出評分：分為無(0分)、輕度(1分)、中度(2分)和重度(3分)。(3)組織學(xué)類型評分：由經(jīng)過培訓(xùn)的同一名傷口專科護(hù)士進(jìn)行判斷，分為黑色組織(3分)、黃色組織(2分)和紅色肉芽組織(1分)。(4)創(chuàng)面滲液pH值測量：采用pH試紙檢測治療前后創(chuàng)面pH，更換敷料時蘸取創(chuàng)面滲液，在試紙上顯色后與指示卡進(jìn)行對比取值，連續(xù)檢測8次，1次/周，取均值。(5)炎癥水平：通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測各組患者治療前后外周血超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平，全自動生化儀檢測白細(xì)胞(white blood cell，WBC)。(6)經(jīng)皮氧分壓(transcutaneous partial pressure of oxygen，tcPO2)：干預(yù)0、8周在創(chuàng)面封閉時用專用血氣分析注射器抽取2～3 ml創(chuàng)面新鮮組織液，用300-G血氣分析儀測定組織液氧分壓。(7)創(chuàng)面細(xì)菌清除率：治療前后取創(chuàng)面分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)，1次/周。創(chuàng)面細(xì)菌清除率=(治療前細(xì)菌菌落數(shù)-更換或拆除敷料時細(xì)菌菌落數(shù))/治療前細(xì)菌菌落數(shù)×100%。(8)預(yù)后情況：隨訪6個月，記錄并計算兩組潰瘍復(fù)發(fā)、截肢及病死情況。

2 結(jié)果

2.1四組治療后創(chuàng)面縮小率及愈合時間比較 負(fù)壓組、氧療組和聯(lián)合組治療后創(chuàng)面縮小率、愈合時間優(yōu)于常規(guī)組，且聯(lián)合組的創(chuàng)面縮小率和愈合時間優(yōu)于其余三組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 四組治療后創(chuàng)面縮小率及愈合時間比較

2.2四組治療前后創(chuàng)面滲出評分和組織學(xué)類型評分比較 治療前四組創(chuàng)面滲出評分和組織學(xué)類型評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，四組創(chuàng)面滲出評分和組織學(xué)類型評分明顯減少(P<0.05)，其中聯(lián)合組評分減少更為顯著，與其他組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 四組治療前后創(chuàng)面滲出評分和組織學(xué)類型評分比較分]

2.3四組治療前后創(chuàng)面滲液pH值變化比較 治療前四組創(chuàng)面滲液pH值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，四組創(chuàng)面滲液pH值均明顯降低(P<0.05)，聯(lián)合組pH值降低最為顯著，與其他組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 四組治療前后創(chuàng)面滲液pH值變化比較

2.4四組治療前后炎癥水平比較 治療前四組hs-CRP和WBC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后四組hs-CRP和WBC水平均明顯降低(P<0.05)。見表5。

表5 四組治療前后炎癥水平比較

2.5四組治療前后創(chuàng)面tcPO2比較 治療前四組tcPO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后聯(lián)合組創(chuàng)面tcPO2明顯高于常規(guī)組和負(fù)壓組(P<0.05)，但與氧療組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 四組治療前后創(chuàng)面tcPO2比較

2.6四組創(chuàng)面細(xì)菌清除率比較 聯(lián)合組創(chuàng)面細(xì)菌清除率高于其余三組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 四組創(chuàng)面細(xì)菌清除率比較

2.7四組患者預(yù)后比較 常規(guī)組患者潰瘍復(fù)發(fā)率為15.00%(3例)，負(fù)壓組為10.00%(2例)，氧療組為10.00%(2例)，聯(lián)合組為5.00%(1例)。四組患者截肢率均為5.00%(1例)，病死率均為0，組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

3.1采用整體聯(lián)合局部治療觀治療糖尿病足潰瘍的意義 糖尿病發(fā)病率逐年增加，引發(fā)的并發(fā)癥亦隨之增多，糖尿病足潰瘍是其中較為嚴(yán)重的一類并發(fā)癥。糖尿病足潰瘍發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，受到多種因素如高血糖、血管病變和感染等影響[11]，因此治療糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的同時也應(yīng)關(guān)注患者的整體情況，如血脂、血糖等基礎(chǔ)情況。而目前臨床上主要采取傳統(tǒng)敷料換藥聯(lián)合局部清創(chuàng)等進(jìn)行治療，其存在愈合環(huán)境差、療效不佳和不易控制感染等不足[12]。因此，臨床上亟需開發(fā)新的更有效的糖尿病足潰瘍治療手段，同時還應(yīng)當(dāng)采用聯(lián)合治療手段加速潰瘍愈合。

3.2VAC聯(lián)合CDO療法有助于糖尿病足潰瘍愈合

本研究采用隨機(jī)對照研究對四組治療糖尿病足潰瘍的臨床療效進(jìn)行比較，結(jié)果表明，VAC聯(lián)合CDO在縮小創(chuàng)面和提高創(chuàng)面治愈率方面具有更顯著的療效，創(chuàng)面滲出評分和創(chuàng)面組織學(xué)類型評分明顯減低。其療效提高的機(jī)制：(1)引起傷口感染的多數(shù)病原菌生長的最佳pH值為7.8～8.8[13～15]，弱酸性的傷口環(huán)境有利于抑制細(xì)菌生長和刺激組織增殖而促進(jìn)傷口愈合，聯(lián)合組患者創(chuàng)面滲液pH值最低，細(xì)菌清除率最高，有利于組織生長和促進(jìn)愈合。(2)炎癥因子在糖尿病足潰瘍病變機(jī)制中發(fā)揮重要作用[16，17]，聯(lián)合組患者外周血hs-CRP和WBC得到明顯下降，提示機(jī)體炎癥程度減輕，可能的機(jī)制為通過負(fù)壓技術(shù)有助于清除創(chuàng)面炎癥物質(zhì)、降低炎癥反應(yīng)和減輕水腫，從而加速傷口愈合。(3)VAC聯(lián)合CDO治療的tcPO2明顯高于單獨負(fù)壓封閉，這得益于CDO技術(shù)，其可24 h持續(xù)地對創(chuàng)面周圍提供充足的氧氣，相當(dāng)于在創(chuàng)面局部形成“高壓氧倉”治療系統(tǒng)，維持正常的血氧環(huán)境，同時也能降低繼發(fā)性細(xì)菌感染的風(fēng)險，更快地控制病情[9,18,19]。CDO技術(shù)很好地解決了常規(guī)負(fù)壓引流時在瘺口局部形成低氧環(huán)境影響愈合的問題。VAC聯(lián)合CDO治療的復(fù)發(fā)率明顯低于單獨負(fù)壓封閉治療，進(jìn)一步提示VAC聯(lián)合CDO療法的優(yōu)勢。

綜上所述，VAC聯(lián)合CDO治療糖尿病足潰瘍，效果優(yōu)于傳統(tǒng)負(fù)壓引流，不僅可提高治愈率，減少感染，還能改善預(yù)后。但本研究納入的樣本量較少，結(jié)論有一定局限性。下一步需設(shè)計多中心和大樣本臨床研究，以期明確聯(lián)合療法的作用機(jī)制等問題。