余 橋，吉 攀，朱潔云，賓雁飛，謝周華，張劍鋒，沈 印

2019新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)已在全球暴發(fā)流行。截至2021-02-05，全球累計COVID-19確診病例已超1.04億例，死亡超過226.5萬例，且該數(shù)據(jù)仍處于上升的趨勢[1]。據(jù)全國大數(shù)據(jù)分析，我國COVID-19患者的重癥率約為18.5%，重癥患者的粗死亡率為49.0%[2]。有研究[3～5]結(jié)果顯示，血小板計數(shù)降低，降鈣素原(procalcitonin，PCT)和D-二聚體升高是COVID-19患者重癥化的危險因素，也是發(fā)生死亡的危險因素。Guan等[6]的研究納入了全國30個省市522所醫(yī)院的1 099例COVID-19患者，結(jié)果顯示，重癥患者的平均年齡較輕癥患者大7歲，合并的基礎(chǔ)疾病也更多。Yang等[7]的Meta分析結(jié)果也顯示，與非重癥患者相比，重癥COVID-19患者合并有高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)疾病的比例更高。但是，目前仍缺乏不同年齡和基礎(chǔ)疾病與COVID-19患者血液學(xué)指標(biāo)和病情輕重的相關(guān)性研究。鑒此，本文旨在探索不同年齡和基礎(chǔ)疾病與COVID-19患者血液學(xué)指標(biāo)和病情的相關(guān)性，以期為臨床救治提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2020-01-22～2020-02-29廣西南寧市第四人民醫(yī)院及武漢市黃陂區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的150例COVID-19患者為研究對象，均符合國家衛(wèi)健委制定的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》[8]中關(guān)于COVID-19確診病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并將輕型、普通型患者歸為輕癥組，將重型、危重型患者歸為重癥組。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[醫(yī)大二附院倫審2020第(KY-0005)號]。

1.2資料收集及分組方法 通過資料來源醫(yī)院的病歷系統(tǒng)采集患者入院第1天(尚未進行規(guī)范治療)的病史資料及實驗室檢查結(jié)果。根據(jù)患者年齡分為青年組(18～39歲，51例)、中年組(40～59歲，50例)、老年組(≥60歲，49例)。根據(jù)有無合并呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病以及心血管疾病情況將患者分為無基礎(chǔ)疾病組(126例)和合并基礎(chǔ)疾病組(24例)。

2 結(jié)果

2.1不同年齡組患者的一般資料及實驗室檢查結(jié)果比較 不同年齡組在合并心血管疾病、基礎(chǔ)疾病合計方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且以老年組合并基礎(chǔ)疾病的人數(shù)比例最高，中年組次之，青年組最低。老年組和中年組的重癥人數(shù)比例顯著高于青年組(P<0.05)。三組淋巴細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，以老年組水平較低。三組D-二聚體、乳酸脫氫酶、總膽紅素和血尿素氮水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，以老年組水平較高。見表1。

表1 不同年齡組患者的一般資料及實驗室檢查結(jié)果比較[M(P25，P75)，n(%)]

續(xù)表1

2.2無基礎(chǔ)疾病組與合并基礎(chǔ)疾病組患者的一般資料及實驗室檢查結(jié)果比較 與無基礎(chǔ)疾病組比較，合并基礎(chǔ)疾病組的年齡更大，D-二聚體、乳酸脫氫酶水平更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 無基礎(chǔ)疾病組與合并基礎(chǔ)疾病組患者的一般資料及實驗室檢查結(jié)果比較

續(xù)表2

3 討論

3.1新型冠狀病毒具有傳染性強、人群普遍易感等特點，且目前仍無特效抗病毒治療藥物，疫情防控仍是目前的重點[9]。在許多疾病中，不同年齡的患者都具有其特征，這可能與不同年齡患者的生理特點或免疫功能不同有關(guān)[10]。而關(guān)于不同年齡分層的COVID-19患者臨床特征差異的研究仍較少，通過分析不同年齡及合并基礎(chǔ)疾病COVID-19患者的血液學(xué)指標(biāo)及病情可以早期識別出不同年齡段重癥化傾向的患者。本研究回顧性分析了150例COVID-19患者的臨床資料，結(jié)果顯示，中年組和老年組患者合并基礎(chǔ)疾病的比例均大于青年組，入院時的重癥率也更高。

3.2Mahase[11]的研究顯示，我國COVID-19的粗病死率約為3.67%，而80歲以上患者則上升至7.8%。意大利80歲以上COVID-19患者的病死率甚至高達20.2%[12]，提示COVID-19的死亡風(fēng)險隨著年齡的增大而增大。Chen等[13]發(fā)現(xiàn)，合并基礎(chǔ)病的老年男性更容易患COVID-19，并可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)。另一項研究[14]表明，COVID-19老年患者的疾病嚴(yán)重程度和病死率都更高，死亡的平均年齡是75歲，≥70歲患者從出現(xiàn)癥狀到死亡的時間短于<70歲患者(11.5 d vs 20 d)。上述結(jié)果提示老年患者的病情進展可能比年輕人快。Wang等[15]的研究也指出，合并有高血壓、糖尿病和心血管疾病等基礎(chǔ)疾病的患者病情惡化的風(fēng)險較高，其中合并有慢性阻塞性肺疾病可使患者重癥化的風(fēng)險增加5.9倍。因此，高齡和合并基礎(chǔ)疾病可能是COVID-19重癥化和死亡的危險因素。這可能是由于年齡越大的患者其合并基礎(chǔ)疾病越多，且大多數(shù)慢性疾病與感染性疾病有共同的特征，如較高的炎癥反應(yīng)狀態(tài)、免疫功能減弱等[7]。Dooley和Chaisson[16]的研究指出，糖尿病患者血糖代謝紊亂可使巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞功能受損，導(dǎo)致免疫功能低下，從而使機體更容易發(fā)生感染等并發(fā)癥。不同的是，本研究結(jié)果顯示，中年組和老年組的重癥率和基礎(chǔ)疾病合并情況比較無顯著差異，這可能與我國的慢性病逐漸年輕化，導(dǎo)致中年與老年患者合并的基礎(chǔ)疾病差異逐漸減小有關(guān)[17]。

3.3在血液學(xué)指標(biāo)方面，各年齡組患者的淋巴細(xì)胞計數(shù)均有不同程度的降低，這也符合COVID-19為病毒感染性疾病的特征。與青年組相比，中年組和老年組患者淋巴細(xì)胞計數(shù)更低，可能的原因是中老年患者更容易進展為重癥，而重癥患者免疫功能受損較重，淋巴細(xì)胞壞死、凋亡，從而出現(xiàn)外周血淋巴細(xì)胞減少[18]。較高的D-二聚體水平通常與血栓栓塞癥相關(guān)，鐘南山團隊對來自全國的1 026例COVID-19患者進行回顧性分析，結(jié)果顯示40%的患者入院時處于靜脈血栓栓塞高風(fēng)險狀態(tài)(Padua評分≥4分)；與低風(fēng)險患者相比，靜脈血栓栓塞高風(fēng)險的患者年齡較大，同時其發(fā)生出血、需要入住重癥監(jiān)護室和需要機械通氣治療的風(fēng)險也更高[19]。

3.4新型冠狀病毒可通過與細(xì)胞表面的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(angiotensin-converting enzyme 2,ACE2)受體結(jié)合進入靶細(xì)胞，因此，ACE2高表達可能增加機體感染新型冠狀病毒的風(fēng)險[20]。糖尿病或高血壓患者長期使用ACE2抑制劑治療，而這會反射性增加ACE2的表達，因此，合并有心血管疾病和糖尿病的患者其病死風(fēng)險更高。在本研究中，基礎(chǔ)疾病以心血管疾病及糖尿病為主，而合并基礎(chǔ)疾病者均為中老年患者，分析結(jié)果顯示，合并有基礎(chǔ)疾病組患者的乳酸脫氫酶和D-二聚體水平顯著高于無基礎(chǔ)疾病組，這與索濤等[21]的研究結(jié)果相似。既往研究[5，22，23]表明，乳酸脫氫酶和D-二聚體升高是患者病情加重和發(fā)生死亡的危險因素。因此，對于中老年尤其是合并基礎(chǔ)疾病的COVID-19患者，應(yīng)密切監(jiān)測D-二聚體和凝血相關(guān)指標(biāo)，警惕血栓栓塞癥的發(fā)生，而老年患者的乳酸脫氫酶、血尿素氮和總膽紅素較高，也進一步說明其心、肝、腎等重要臟器可能伴有不同程度損傷，但應(yīng)注意與基礎(chǔ)疾病本身所致的臟器功能損傷相鑒別。

綜上所述，中老年COVID-19患者合并的基礎(chǔ)病更多，重癥率更高，更易出現(xiàn)器官功能損害。高齡、合并有基礎(chǔ)疾病可能是COVID-19患者病情加重的危險因素。但本研究為回顧性研究，且樣本量較少，數(shù)據(jù)來源較為單一，分析的基礎(chǔ)疾病種類不夠全面，上述結(jié)論仍需更多高質(zhì)量的前瞻性研究予以驗證。