梁 旭，顏佳欣，鄧和平，楊學(xué)剛，周 鵬

肝臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤(hepatic epithelioid angiomyolipoma，HEAML)是一種潛在的惡性間葉性腫瘤，具有侵襲性生長(zhǎng)潛力[1]。HEAML發(fā)生率低，臨床少見(jiàn)，不同于常見(jiàn)的血管平滑肌脂肪瘤含有脂肪的典型影像表現(xiàn)，其影像表現(xiàn)多樣，且缺乏特定的臨床表現(xiàn)和可靠的實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)，難以在術(shù)前明確診斷[2]。多數(shù)HEAML為富血管腫瘤，需要與其他肝臟惡性腫瘤鑒別，其明確診斷對(duì)臨床治療方案的選擇有重要臨床意義。以往文獻(xiàn)[3,4]對(duì)HEAML的影像特征進(jìn)行了報(bào)道，但較少有研究同時(shí)對(duì)HEAML的影像學(xué)表現(xiàn)及病理特征進(jìn)行歸納總結(jié)。鑒此，本文通過(guò)回顧性分析四川省腫瘤醫(yī)院2012-09～2019-09經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的15例HEAML患者的臨床及影像學(xué)資料，旨在加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)本病的影像學(xué)、病理特征的認(rèn)識(shí)，提高診斷水平。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇四川省腫瘤醫(yī)院2012-09～2019-09經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的15例HEAML患者的臨床資料。其中男6例，女9例。年齡26～60歲，中位年齡42歲。臨床表現(xiàn)：13例無(wú)明顯癥狀，體檢或偶然發(fā)現(xiàn)肝占位就診；2例表現(xiàn)為上腹脹痛。所有患者均無(wú)慢性乙肝及肝硬化病史，肝功能及甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)水平正常。行CT檢查9例，MRI檢查6例。

1.2影像學(xué)檢查與分析方法

1.2.1 CT檢查 采用GE lightspeed VCT 64排CT機(jī)，行上腹部平掃及三期增強(qiáng)掃描，掃描范圍包括膈頂至右腎下極水平，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300 mA，層厚5 mm，間距5 mm。CT平掃后經(jīng)上臂團(tuán)注造影劑碘普羅胺(1.7 ml/kg)，高壓注射速度2.5～3 ml/s，注射造影劑后延遲30 s、60 s、180 s行肝臟動(dòng)脈期、門(mén)脈期及延遲期掃描。

1.2.2 MRI檢查 采用Siemens Skyra 3.0T磁共振儀，18通道體部相控陣表面線圈，掃描范圍包括膈頂至右腎下極水平，平掃常規(guī)行T1WI橫軸、T2WI序列橫軸位及冠狀掃描，增強(qiáng)掃描采用T1容積內(nèi)插屏氣檢查(T1-volumetric interpolated breath-hold examination，T1-VIBE)序列，造影劑為釓噴酸葡胺(0.2 mmol/kg)，經(jīng)高壓器注射造影劑(流速2.0 ml/s)后約20 s、50 s、180 s行肝臟動(dòng)脈期、門(mén)脈期及延遲期掃描。具體掃描參數(shù)：T1WI TR 4 ms，TE 1.3/2.5 ms，層厚3 mm，間距0.6 mm，視野380×310，矩陣320×320，翻轉(zhuǎn)角9°，T2WI TR 3 000 ms，TE 83 ms，層厚5 mm、間距1 mm，視野380×380，矩陣320×320。

1.2.3 影像學(xué)分析 由兩位有經(jīng)驗(yàn)的影像科診斷醫(yī)師盲法對(duì)所有患者的影像圖像進(jìn)行分析評(píng)判，觀察的內(nèi)容包括病變位置、大小、邊界，密度(信號(hào))；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期強(qiáng)化特點(diǎn)、門(mén)脈及延遲期相對(duì)肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化有無(wú)消退或增加，腫瘤內(nèi)部及周邊血管強(qiáng)化情況，有無(wú)供血?jiǎng)用}、引流靜脈、假包膜等。最終結(jié)果由兩位醫(yī)師共同判定，意見(jiàn)不一致經(jīng)討論達(dá)成共識(shí)。

1.3病理檢查 對(duì)送檢標(biāo)本常規(guī)福爾馬林固定，仔細(xì)解剖，至少每隔1 cm取材一塊，經(jīng)組織脫水、石蠟包埋、4 μm厚連續(xù)切片、HE染色后光鏡下觀察組織病理學(xué)特點(diǎn)。采用免疫組化EnVision法檢測(cè)黑色素細(xì)胞標(biāo)志物HMB45、Melan-A、平滑肌肌動(dòng)蛋白(smooth muscle actin，SMA)及酸性鈣連接蛋白(S-100)、結(jié)蛋白(desmin)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)、AFP、肝細(xì)胞抗原(hepatocyte，Hep Par 1)、精氨酸酶1(arginase 1，ARG 1)、CD34、Ki67等相關(guān)免疫組化指標(biāo)。所有抗體及試劑均購(gòu)自北京中杉金橋公司。

2 結(jié)果

2.115例患者的影像學(xué)特征 14例為單發(fā)病灶，1例為2個(gè)病灶。病灶長(zhǎng)徑2.77～8.74(5.25±2.10)cm。15例病灶邊界清楚，平掃呈稍低密度/信號(hào)(T1WI)；5例密度/信號(hào)不均勻，5例病灶內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)片狀脂肪密度。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期15例病灶均呈明顯不均勻強(qiáng)化，病灶內(nèi)及周邊見(jiàn)豐富強(qiáng)化血管影，呈斑片、結(jié)節(jié)及迂曲線條樣狀強(qiáng)化，門(mén)脈期及延遲期11例強(qiáng)化未見(jiàn)明顯消退，相對(duì)周?chē)螌?shí)質(zhì)呈“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化方式。4例可見(jiàn)肝動(dòng)脈供血，并見(jiàn)引流靜脈于動(dòng)脈期、門(mén)脈期早顯，引流靜脈匯入肝靜脈或下腔靜脈。4例門(mén)脈期及延遲期強(qiáng)化減退，呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式。1例可見(jiàn)假包膜。15例患者的影像學(xué)特征情況見(jiàn)表1。典型病例的影像學(xué)特征見(jiàn)圖1。

2.215例患者的病理特征 腫瘤肉眼觀切面均呈灰紅或灰黃，實(shí)性質(zhì)軟。鏡下均可見(jiàn)上皮樣腫瘤成分及不同比例的脂肪樣細(xì)胞、厚壁血管組成，其中上皮樣腫瘤細(xì)胞體積較大，細(xì)胞質(zhì)豐富、略嗜酸或透明狀，間質(zhì)富含血管，細(xì)胞核大小不一，核仁明顯，核分裂像罕見(jiàn)；免疫組化15例均示HMB45、Melan-A、SMA陽(yáng)性，2例CD34顯示微血管增生，4例Ki67不同程度表達(dá)(約1%～5%)，CK、S-100、AFP、ARG1、Hep Par 1等均陰性。15例患者的病理特征見(jiàn)表1。典型病例的病理特征見(jiàn)圖1。

表1 15例HEAML影像學(xué)及病理特征

女，26歲，肝右前葉下段HEAML。?增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈明顯不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)見(jiàn)豐富血管影；?門(mén)脈期其內(nèi)血管持續(xù)強(qiáng)化，總體呈“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化。病理所見(jiàn)：?鏡下(HE×100)可見(jiàn)厚壁血管、脂肪細(xì)胞、上皮樣腫瘤細(xì)胞。?HMB45陽(yáng)性(免疫組化×100)。?Melan-A陽(yáng)性(免疫組化×100)。?SMA陽(yáng)性(免疫組化×100)

3 討論

上皮樣血管平滑肌脂肪瘤(epithelioid angiomyolipoma，EAML)為具有惡性潛能的間葉源性腫瘤，屬于具有血管周上皮樣細(xì)胞分化的腫瘤(perivascular epithelioid cell tumors，PEComa)家族，常發(fā)生在腎臟，肝臟少見(jiàn)[5]。HEAML是EAML的罕見(jiàn)亞型，具有上皮樣細(xì)胞形態(tài),有侵襲性生長(zhǎng)潛力，具有局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)，可轉(zhuǎn)移至大網(wǎng)膜和肺部[6]。

3.1HEAML影像表現(xiàn)與鑒別診斷 HEAML平掃通常表現(xiàn)為邊界清楚的稍低密度腫塊，T1WI呈稍低或混雜稍低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，少數(shù)含有脂肪成分，表現(xiàn)CT值為負(fù)值，T1WI反相位可見(jiàn)信號(hào)減低的脂肪信號(hào)。HEAML由于組織成分多樣性，造成CT/MRI增強(qiáng)掃描強(qiáng)化多樣性。但動(dòng)脈期通常為明顯不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)及周邊見(jiàn)豐富血管強(qiáng)化影，呈斑片、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，薄層重建部分可見(jiàn)肝動(dòng)脈供血，門(mén)脈期及延遲期大部分呈持續(xù)強(qiáng)化，相對(duì)肝組織密度/信號(hào)減低不明顯，呈“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化表現(xiàn)，部分強(qiáng)化消退呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化表現(xiàn)。王昭華等[7]報(bào)道的8例(8/8)HEAML強(qiáng)化方式為“快進(jìn)慢出”。林洪平等[8]報(bào)道3例(3/8)HEAML呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化表現(xiàn)。本組11例(11/15)為“快進(jìn)慢出”，4例(4/15)為“快進(jìn)快出”，與相關(guān)研究[9]報(bào)道符合。HEAML為動(dòng)脈期富血供強(qiáng)化腫瘤，大部分乏脂肪，當(dāng)表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式時(shí)常誤診為肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)，HCC常常有慢性乙肝病史、肝硬化及再生結(jié)節(jié)，AFP升高，動(dòng)脈期呈非環(huán)狀強(qiáng)化、門(mén)脈期非周邊廓清，可伴假包膜。而HEAML常無(wú)前述臨床表現(xiàn)，增強(qiáng)動(dòng)脈期腫塊內(nèi)或周?chē)?jiàn)豐富、迂曲血管影，門(mén)脈及延遲掃描腫瘤廓清較HCC緩慢[10]。當(dāng)HEAML表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化方式需要與肝腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH)鑒別。肝腺瘤患者常為女性，有長(zhǎng)期口服避孕藥史，動(dòng)脈期強(qiáng)化均勻，門(mén)脈期及延遲期強(qiáng)化稍減低，有完整包膜[11]。FNH動(dòng)脈期大部分強(qiáng)化均勻，中心伴有延遲強(qiáng)化“纖維瘢痕”，肝膽特異性造影劑增強(qiáng)掃描肝膽期呈高信號(hào)[12]。

3.2HEAML病理特征 鏡下腫瘤由不同比例的厚壁或薄壁畸形血管、梭形平滑肌樣細(xì)胞、脂肪細(xì)胞及上皮樣腫瘤細(xì)胞組成，其中上皮樣成分占80%～100%，上皮樣腫瘤細(xì)胞放射狀排列在厚壁血管周?chē)?，上皮樣腫瘤細(xì)胞核仁明顯，胞質(zhì)豐富，嗜酸性或透明狀罕見(jiàn)核分裂[13]。此次所收集15例發(fā)生于肝臟的EAML病理形態(tài)學(xué)上主要需與原發(fā)性HCC、上皮樣胃腸間質(zhì)瘤或其他轉(zhuǎn)移性腫瘤相鑒別[14]。免疫組化可提供幫助，EAML腫瘤細(xì)胞表達(dá)黑色素細(xì)胞標(biāo)志物(HMB45、Melan-A)，并不同程度表達(dá)SMA，而上皮細(xì)胞標(biāo)志物(Pan-CK、EMA)通常為陰性，可幫助鑒別真正上皮性腫瘤[15]。此外，S100、CD34、DOG1、CD117、ARG1、Hep Par 1往往陰性則可資鑒別胃腸間質(zhì)瘤及肝細(xì)胞性腫瘤等[16]。本組15例均表達(dá)HMB45、Melan-A、SMA，而Pan-CK、S-100、ARG1、Hep Par 1等均為陰性，Ki67表達(dá)約1%～5%。

3.3HEAML影像表現(xiàn)與病理特征聯(lián)系 HEAML影像表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化、豐富的腫瘤內(nèi)血管(中心血管征)、早期引流靜脈及不同強(qiáng)化方式，鏡下腫瘤內(nèi)畸形血管是其強(qiáng)化模式的病理基礎(chǔ)。本組15例均表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，鏡下可見(jiàn)腫瘤內(nèi)不同程度擴(kuò)張、扭曲及薄壁畸形血管。11例表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化，鏡下腫瘤內(nèi)部有豐富的竇隙狀薄壁分隔的微血管網(wǎng)及不規(guī)則管壁增厚的畸形靜脈，致造影劑在門(mén)脈期及延遲期排出緩慢。4例表現(xiàn)“快進(jìn)快出”，鏡下腫瘤細(xì)胞周?chē)g質(zhì)成分相對(duì)較少，豐富的竇隙狀血管網(wǎng)及粗大動(dòng)脈，管壁則相對(duì)較薄，致造影劑于增強(qiáng)晚期快速排出。4例可見(jiàn)引流靜脈，病理提示腫瘤內(nèi)動(dòng)-靜脈瘺。另外1例可見(jiàn)假包膜，可能與腫瘤壓迫肝實(shí)質(zhì)水腫和疏松纖維化的小血管組成有關(guān)[17]。

總之，HEAML是肝臟少見(jiàn)的富血供間葉性腫瘤，表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)見(jiàn)豐富強(qiáng)化血管，可呈“快進(jìn)慢出”及“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式，畸形引流靜脈認(rèn)為是其特征性表現(xiàn)；腫瘤鏡下具有上皮樣瘤細(xì)胞結(jié)構(gòu)，免疫組化黑色素標(biāo)志物HMB45、Melan-A及平滑肌標(biāo)志物SMA陽(yáng)性。