陶玉程 丁文波 武心萍 成 臣 陸 青 李 杰*

1.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)藥研究院(南京，210028)；2.南醫(yī)大二附院邁皋橋院區(qū)

早產(chǎn)是5歲以下兒童死亡的主要原因之一[1]。妊娠期早期預(yù)測(cè)有助于及早采取預(yù)防性措施，對(duì)降低早產(chǎn)兒病死率、提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量非常重要。臨床應(yīng)用超聲觀察宮頸對(duì)預(yù)測(cè)早產(chǎn)有重要意義[2]。超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度(CL)是識(shí)別早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的有效方法[3]。2015年提出子宮宮頸前角(ACA)可以用來(lái)評(píng)估早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[4]，為超聲預(yù)測(cè)早產(chǎn)提供了新思路。本研究以具有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦為研究對(duì)象，分析超聲測(cè)量ACA和CL對(duì)自發(fā)性早產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年3月-2020年12月于本院產(chǎn)前檢查有早產(chǎn)高危因素產(chǎn)婦221例臨床資料，年齡(31.3±8.9)歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)(23.1±5.5)kg/m2，經(jīng)產(chǎn)婦66例(29.9%)。早產(chǎn)的高危因素包括：有晚期流產(chǎn)及(或)早產(chǎn)史、子宮頸手術(shù)史、2次妊娠間隔<18個(gè)月、輔助生殖技術(shù)助孕、胎兒及羊水量異常、妊娠并發(fā)癥或合并癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周≥28周；②單胎妊娠；③宮頸顯示清晰。排除因保障母嬰安全而選擇的醫(yī)源性早產(chǎn)。本研究方法通過(guò)院倫理委員審核，研究對(duì)象均知情同意。根據(jù)妊娠結(jié)局，按照分娩孕周分為早產(chǎn)組42例與足月產(chǎn)組179例，早產(chǎn)的定義為：妊娠滿28周或新生兒出生體質(zhì)量≥1000 g但妊娠不滿37周分娩[5]。

1.2 儀器與方法

超聲儀器采用GE voluson E10、百勝M(fèi)yLab90、GE Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率2.5～3.5 MHz。受檢者適當(dāng)充盈膀胱取膀胱截石位，行經(jīng)會(huì)陰超聲檢查，測(cè)量ACA及CL。清晰顯示宮頸矢狀面，測(cè)量宮頸內(nèi)口與子宮前壁下段連線(L1)、宮頸內(nèi)口與宮頸外口連線(L2)，兩條線之間的角度稱即為ACA。宮頸內(nèi)口到宮頸外口的距離即為CL，若宮頸呈屈曲狀態(tài)，則采用線段描記的方法。由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的中級(jí)超聲醫(yī)師及副高級(jí)超聲醫(yī)師測(cè)量3次取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

分娩孕周早產(chǎn)組(33.1±2.3周)小于足月組(39.1±4.2周)(P<0.05)，兩組年齡、BMI、檢查孕周及經(jīng)產(chǎn)婦比例無(wú)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組CL及ACA比較

早產(chǎn)組CL(25.8±7.0mm)小于足月產(chǎn)組(32.4±10.6mm)，ACA(115.3±10.2)°大于足月產(chǎn)組(105.3±11.5)°(t=4.963、5.205。均P<0.05)。

2.3 早產(chǎn)高危因素分析

本研究以早產(chǎn)作為因變量，將已明確的早產(chǎn)相關(guān)因素，如：年齡、妊娠合并癥、晚期流產(chǎn)及(或)早產(chǎn)史、子宮頸手術(shù)史及CL、ACA共同帶入logistic回歸方程，其中ACA賦值為所有研究對(duì)象均值約數(shù)。分析結(jié)果顯示：晚期流產(chǎn)及(或)早產(chǎn)史、CL<25mm、ACA>109°是早產(chǎn)的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，年齡≥35歲、妊娠合并癥、子宮頸手術(shù)史為非自發(fā)性早產(chǎn)的獨(dú)立影響因素(P>0.05)。見表2。

表2 早產(chǎn)高危因素logistic回歸分析

2.4 CL及ACA對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

CL、ACA對(duì)早產(chǎn)具有預(yù)測(cè)效能(P<0.05)，預(yù)測(cè)效能一般，CL聯(lián)合ACA對(duì)早產(chǎn)預(yù)測(cè)效能提高(P<0.05)。見表3。

表3 CL及ACA對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

早產(chǎn)是衡量國(guó)家母嬰健康的主要指標(biāo)之一，我國(guó)早產(chǎn)的發(fā)生率為5%～15%[6]。本研究早產(chǎn)發(fā)生率為19%，略高于我國(guó)平均水平，考慮原因?yàn)楸狙芯繉?duì)象均為具有早產(chǎn)高危因素孕婦，故早產(chǎn)發(fā)生率略高。應(yīng)提前評(píng)估早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并給予適當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)干預(yù)可以改善新生兒結(jié)局。

超聲是妊娠期常用的檢查方法。宮頸是維持妊娠的重要解剖結(jié)構(gòu)，分娩過(guò)程中，宮頸口的擴(kuò)張的同時(shí)伴隨著宮頸長(zhǎng)度逐漸縮短。早產(chǎn)孕婦妊娠中期CL明顯短于足月分娩[7]。因此，CL與早產(chǎn)密切相關(guān)。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)超聲測(cè)量CL是識(shí)別早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的有效方法[8-9]，但也有研究發(fā)現(xiàn)單獨(dú)CL預(yù)測(cè)早產(chǎn)敏感性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低[10]。ACA是一個(gè)全新的概念，超聲測(cè)量ACA的方法為宮頸內(nèi)口與子宮前壁下段連線、宮頸內(nèi)口與宮頸外口連線，兩條線之間的角度即為ACA。理論上來(lái)講，宮頸內(nèi)口擴(kuò)張?jiān)酱髣tACA越大，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越高。盆腔壓力對(duì)ACA的影響較大，孕期子宮增大、胎頭下降、羊水量較多或?qū)m頸機(jī)能不全等因素可以造成ACA變大，ACA過(guò)大可能預(yù)示著早產(chǎn)發(fā)生[11]；早產(chǎn)孕婦妊娠晚期時(shí)ACA明顯大于足月產(chǎn)孕婦[12]。本研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)孕婦的CL小于足月產(chǎn)孕婦，而ACA大于足月產(chǎn)孕婦，矯正了年齡、妊娠合并癥、晚期流產(chǎn)及(或)早產(chǎn)史、子宮頸手術(shù)史后，發(fā)現(xiàn)CL<25mm及ACA>109°均為早產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此時(shí)孕婦早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2.476、3.421倍。

有研究[13]發(fā)現(xiàn)ACA對(duì)早產(chǎn)具有預(yù)測(cè)價(jià)值，準(zhǔn)確性高達(dá)92.7%，預(yù)測(cè)效能略高于CL，ROC曲線下面積高達(dá)0.921，靈敏度為70.6%，特異度為92.6%。但關(guān)于ACA預(yù)測(cè)早產(chǎn)的最佳截?cái)嘀瞪写鏍?zhēng)議。國(guó)內(nèi)學(xué)者[14]研究發(fā)現(xiàn)ACA對(duì)早產(chǎn)的最佳截?cái)嘀禐?07°，而另有研究[15]認(rèn)為最佳截?cái)嘀凳?13°。本研究發(fā)現(xiàn)CL與ACA對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值相似，ACA的最佳截?cái)嘀禐?20.4°，最佳截?cái)嘀德愿呖赡苡捎诒狙芯恐性绠a(chǎn)的病例數(shù)較少，且研究對(duì)象均為具有早產(chǎn)高危因素的孕婦。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)CL 聯(lián)合ACA檢測(cè)對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值會(huì)大大提升，敏感性及特異度均高于單獨(dú)CL或ACA。

超聲測(cè)量ACA是一種預(yù)測(cè)早產(chǎn)的新方法，與CL聯(lián)合可提高敏感性及特異度。對(duì)有早產(chǎn)高危因素的孕婦，妊娠晚期超聲測(cè)量CL<23.5mm、ACA>123.4°時(shí)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大幅度升高，臨床需密切監(jiān)護(hù)及時(shí)干預(yù)。本研究由于樣本量有限，在截?cái)嘀档倪x取方面尚不能明確，需要多中心大樣本研究以明確結(jié)論。