王海勇，喻光懋，王彬，吳元琳，傅林海

[浙江省紹興市人民醫(yī)院(浙江大學紹興醫(yī)院)胸心外科，紹興 312000]

非小細胞型肺癌(NSCLC)主要包括鱗癌、腺癌、大細胞癌，是常見的惡性腫瘤之一[1]。手術(shù)切除腫瘤是目前NSCLC主要治療方法，胸腔鏡肺段切除術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床。研究表明[2]胸腔鏡肺段切除術(shù)能與傳統(tǒng)開胸手術(shù)達到同樣的效果，且術(shù)中視野更清晰，患者切口小、術(shù)后恢復(fù)快，更有利于下一步治療。臨床上通常采用三孔胸腔鏡切除術(shù)和單操作孔胸腔鏡手術(shù)，本研究對比三孔胸腔鏡切除術(shù)和單操作孔胸腔鏡手術(shù)的狀況，客觀評價兩種術(shù)式優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年4月至2019年8月紹興市人民醫(yī)院實施單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療的60例NSCLC患者作為研究組，另選同期采用傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術(shù)治療的60例NSCLC患者作為對照組。研究組中男38例，女22例；年齡范圍44～78歲，年齡(56.4±11.6)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)為(23.1±2.1)kg/m2；病灶直徑(3.0±0.9)cm；TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期38例；病理學類型：腺癌50例、鱗癌10例。對照組中男40例，女20例；年齡范圍39～79歲，年齡(55.1±13.0)歲；BMI(22.8±1.9)kg/m2；病灶直徑(3.2±1.3)cm，TNM分期：Ⅰ期25例、Ⅱ期35例；病理學類型：腺癌52例、鱗癌8例。兩組患者的年齡、性別、TNM分期、BMI、病灶直徑、病理學類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)NSCLC患者的診斷標準參考《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2016年版)》中的標準；(2)年齡范圍18～79歲；(3)TNM分期：Ⅰ期—Ⅱ期；(4)患者術(shù)后病理學確診；(5)患者的觀察指標具有完整病歷記錄。排除標準：(1)嚴重的肺部感染；(2)轉(zhuǎn)移性肺癌；(3)血液系統(tǒng)疾??；(4心力衰竭、心律失常；(5)伴有肺結(jié)核、哮喘病史；(6)既往具有開胸手術(shù)史。

1.3 手術(shù)方法 患者采用靜吸復(fù)合全身麻醉，然后雙腔插管，取健側(cè)臥位單肺通氣。(1)對照組：觀察孔取腋中線第7肋間長約2 cm，于腋前線第4肋間取長約4 cm作為主操作孔，操作器械由此孔進入胸腔；于腋后線第7肋間取長約2 cm作為副操作孔[3]。(3)研究組：在患側(cè)第4或第5肋間、腋前線和腋中線處做切口3～4cm作為操作孔，切口內(nèi)置保護套，腋中線第8肋間1 cm切口作為觀察孔[4]。兩組患者行隆突下的淋巴結(jié)清掃，再切除肺葉，最后清掃上縱隔的淋巴結(jié)。用直線縫合切開器切割支氣管、肺動靜脈及葉間裂。按肺靜脈、肺動脈和支氣管順序切除肺葉，若術(shù)中動脈分支多，可先處理支氣管，再切斷動脈[4-5]。常規(guī)清掃兩側(cè)淋巴結(jié)，充分仔細止血，確認無活動出血后留置閉式胸腔引流管。

1.4 觀察指標及檢測方法 對比兩組患者的手術(shù)時間、切口總長度、手術(shù)出血量、中轉(zhuǎn)開胸、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后引流量、住院時間，患者術(shù)后12 h、24 h、48 h 及72 h的疼痛程度評分，手術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h的血清白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、血管內(nèi)皮細胞生長因子(VEGF)，對比兩組患者術(shù)前、術(shù)后2個月的肺功能指標：肺活量占預(yù)計值的百分比(VC%)、第一秒用力肺活量占預(yù)計值的百分比(FEV1%)、最大通氣量占預(yù)計值的百分比(MVV%)。日本光電Microspiro HI-205肺功能儀對患者肺功能指標進行檢測；應(yīng)用ELISA法測定TNF-α、VEGF和IL-6水平。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較 研究組的手術(shù)時間長于對照組(P<0.05)，研究組的術(shù)中出血量、切口總長度、術(shù)后引流量均顯著低于對照組(P<0.05)，研究組的清掃淋巴結(jié)數(shù)目、中轉(zhuǎn)開胸、住院時間和對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較

2.2 疼痛情況比較 研究組的術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h及術(shù)后72 h的疼痛程度評分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的疼痛情況比較分)

2.3 肺功能指標比較 術(shù)前，兩組患者的VC%、FEV1%、MVV%差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后2個月，研究組的VC%、FEV1%、MVV%值顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 術(shù)后2個月兩組患者的肺功能指標比較

2.4 血清IL-6、TNF-α、VEGF水平比較 術(shù)前，兩組患者的血清IL-6、TNF-α、VEGF水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后24 h、72 h，研究組的血清IL-6、TNF-α、VEGF水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的血清IL-6、TNF-α、VEGF水平比較

2.5 手術(shù)并發(fā)癥比較 研究組的手術(shù)并發(fā)癥率8.33%與對照組的15.00%比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較

3 討論

胸腔鏡手術(shù)因其具有適用范圍廣、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后痊愈快等優(yōu)點已逐漸替代傳統(tǒng)開胸手術(shù)[6-10]。胸腔鏡肺癌根治術(shù)一般是三孔法，包括主操作孔、觀察孔和輔助操作孔，由助手經(jīng)輔助操作孔進行牽拉、暴露，術(shù)者經(jīng)主操作孔進行分離、結(jié)扎等操作，隨著操作技術(shù)以及器械的不斷進步，單操作孔胸腔鏡手術(shù)已逐步應(yīng)用到肺癌根治術(shù)[11]，單操作孔胸腔鏡手術(shù)切口少、患者術(shù)后疼痛程度減輕[12-13]。

本組資料可見，研究組患者的術(shù)中出血量、切口總長度、術(shù)后引流量均低于對照組，而手術(shù)時間長于對照組，兩組患者的清掃淋巴結(jié)數(shù)目、中轉(zhuǎn)開胸、住院時間差異不大，說明兩種手術(shù)方法對治療NSCLC都取得了較好的手術(shù)效果，但采用單操作孔胸腔鏡手術(shù)的患者切口減少，減少對組織的傷害，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比三孔胸腔鏡降低，所以單操作孔胸腔鏡手術(shù)具有一定優(yōu)勢，單操作孔胸腔鏡術(shù)手術(shù)時間延長可能由于術(shù)中操作器械及觀察鏡均從同一孔置入胸腔內(nèi)，彼此易受到干擾，延長了手術(shù)時間。已有研究[14]表明手術(shù)切口數(shù)和切口長度減少，可有效減輕患者術(shù)后疼痛，術(shù)后患者的切口滿意率高。本研究通過對兩組患者的疼痛情況比較可知，研究組患者術(shù)后的疼痛程度評分均顯著低于對照組，主要由于采用多孔胸腔鏡手術(shù)的患者由于切口數(shù)較多，肋間神經(jīng)刺激、擠壓損傷的機會大大增加，而單操作孔胸腔鏡手術(shù)切口少而且短，對患者的創(chuàng)傷小，因此單操作孔胸腔鏡手術(shù)與三孔胸腔鏡手術(shù)相比可顯著降低患者術(shù)后疼痛。通過對兩組患者的肺功能指標比較可知，術(shù)后2個月，研究組的VC%、FEV1%、MVV%值顯著高于對照組，說明采用單操作孔胸腔鏡術(shù)對患者肺功能損傷更小，有利于患者肺功能的恢復(fù)。

IL-6、TNF-α和VEGF是與炎性反應(yīng)相關(guān)的重要細胞因子，三種因子水平升高會加劇炎性反應(yīng)，不利于胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后的切口修復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h、72 h，研究組的血清IL-6、TNF-α、VEGF水平顯著低于對照組，說明進行單操作孔胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后炎性反應(yīng)較低，有利于患者的機體恢復(fù)。通過對兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較可知，兩組患者術(shù)后氣胸、肺部感染、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率上并無明顯差異，說明單操作孔胸腔鏡手術(shù)與三孔胸腔鏡手術(shù)對患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似。

綜上所述，單操作孔胸腔鏡手術(shù)實施肺癌根治術(shù)對NSCLC患者雖然手術(shù)時間有所延長，但是可有效減少術(shù)中出血量、術(shù)后肺功能恢復(fù)也更快。