王明蕾,叢海銘,許輔田,高巧燕,王平,臧傳農(nóng)

(山東省威海市中心醫(yī)院，a 物流管理科,b 康復(fù)醫(yī)學(xué)科,c 護理部,d 心血管內(nèi)科,e 兒科,威海 264423)

肝硬化是肝膽科臨床常見疾病之一，發(fā)病率逐漸提高，其主要的并發(fā)癥為消化道出血，而肝硬化門脈高壓是誘發(fā)肝硬化消化道出血的主要因素，且出血具有“晝輕夜重”的規(guī)律，若得不到有效的救治可引發(fā)其他一系列的并發(fā)癥，嚴重者可威脅患者生命[1-2]。目前主要治療手段有藥物、外科手術(shù)、內(nèi)鏡以及物理壓迫等手段。內(nèi)鏡下治療也是各大醫(yī)院比較偏好的治療手段，但費用較高，對機體損傷也大于藥物治療，因此，目前治療手段依然以藥物治療為首選，臨床多采用奧曲肽治療，且治療效果已經(jīng)得到認可。門靜脈高壓往往會引發(fā)機體出現(xiàn)高氧化應(yīng)激，患者的血漿維生素C水平會降低[3]。之前大家對維生素C的認識只停留在女性美容方面，但其實在20世紀50年代就有醫(yī)生將其應(yīng)用于肝病的治療中，但由于維生素C在結(jié)締組織合成中有重要作用，因此可能會導(dǎo)致肝硬化，因此其臨床使用存在爭議。但維生素C屬于活性氧的有效清除劑，對于門靜脈高壓患者具有效果，近些年，其抗病毒和改善肝功能的效果也被大家認識和接受。筆者對知網(wǎng)資料庫、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)進行檢索，發(fā)現(xiàn)奧曲肽聯(lián)合維生素C治療肝硬化消化道出血的文獻較少，但我院已有此治療方案，因此選取病例資料進行臨床對照性分析，以期為臨床提供更為有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年11月至2019年9月我院收治的144例肝硬化消化道出血患者資料，依照治療方法進行分組，采用基礎(chǔ)治療+奧曲肽治療方案的72例患者為對照組，其中男49例，女23例；年齡范圍26～68歲，年齡(45.1±8.7)歲；肝炎性肝硬化19例，酒精性肝硬化43例，合并者10例。采用基礎(chǔ)治療+奧曲肽+維生素C治療方案的72例患者為研究組，其中男45例，女27例；年齡范圍22～72歲，年齡(43.7±8.6)歲；肝炎性肝硬化22例，酒精性肝硬化39例，合并者11例。兩組基線資料保持均衡性(P>0.05)，可行對照性研究。

1．2 納入與排除標準 納入標準：①經(jīng)影像學(xué)確診；②出血量為1 000 mL，上下浮動50 mL；③無既往該病病史；④上消化道出血;⑤無其他消化道出血。排除標準： ①肝腎功能不全；②惡性病變；③精神疾??；④傳染性疾??；⑤治療依從性差；⑥資料不完整。

1.3 方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 禁食、禁水、護肝、擴容、止血、輸血、維持水電解質(zhì)平衡。并各自按以下方案連續(xù)治療3 d，觀察臨床治療效果。

1.3.2 對照組 采用基礎(chǔ)治療+奧曲肽治療方案。醋酸奧曲肽注射液(上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：20160116，規(guī)格：1 mL：0.1 mg)與0.9%氯化鈉注射液混合后靜脈緩慢滴注(25 μg/h)，維持48～72 h，依據(jù)患者情況可做調(diào)整。

1.3.3 研究組 采用基礎(chǔ)治療+奧曲肽+維生素C治療方案。奧曲肽用藥方法同對照組。維生素C注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：20171123，規(guī)格：5 mL：1 g)15 mL與10%葡萄糖溶液混合后進行靜脈滴注(50滴/min)。

1.4 觀察指標和檢測方法 統(tǒng)計兩組止血時間、輸血量，治療前、后的血清膽堿酯酶(CHE)、血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)，治療前、后的肝功能指標:天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBIL)，不良反應(yīng)發(fā)生率，進行臨床效果統(tǒng)計并以統(tǒng)計圖展示。采用糞便隱血試驗(OBT)進行大便潛血測試，生化分析采用德國西門子公司生產(chǎn)的全自動生化分析儀。

1.5 臨床效果評價標準[4]顯效：體征恢復(fù)正常，出血癥狀消失/基本消失，大便潛血測試為陰性；有效：體征好轉(zhuǎn)，出血癥狀有所改善，大便潛血測試為陰性；無效：未達到以上效果或者病情加重?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 對照組顯效24例，有效37例，無效11例，總有效率為84.72%；研究組顯效45例，有效24例，無效3例，總有效率為95.83%。研究組治療效果優(yōu)于對照組(Uc=3.687，P<0.001)。

2.2 止血時間、輸血量指標比較 對照組止血時間、輸血量均高于研究組，組間對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組止血時間、輸血量比較

2.3 CHE、SOD、MDA 指標比較 兩組患者治療前的CHE、SOD、MDA水平對比均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的CHE和SOD水平上升，MDA水平下降，且研究組上升/下降幅度大于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前、治療后的CHE、SOD、MDA水平比較

2.4 肝功能指標比較 兩組患者治療前的肝功能指標(AST、ALT、TBil、DBIL)水平對比均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的肝功能指標均下降，且研究組下降幅度大于對照組，其中ALT、DBIL兩指標組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前、治療后的肝功能指標比較

2.5 不良反應(yīng) 治療期間兩組患者均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，只有研究組患者出現(xiàn)1例惡心反應(yīng)，減緩藥物滴注速度之后癥狀逐漸消失。研究組不良反應(yīng)率為1.39%，與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(精確概率檢驗，P=1.000)。

3 討論

醋酸奧曲肽注射液是一種八肽衍生物，是人工合成的天然生長抑素，對消化系統(tǒng)疾病具有顯著療效，其可以直接作用于血管平滑肌，對胰高血糖素的過渡分泌會起到抑制作用，從而對內(nèi)臟的血流動力和食管靜脈血管動力起到阻滯作用，同時對胃酸進行抑制，避免胃黏膜損傷[5-6]。奧曲肽與人體內(nèi)的生長抑素受體結(jié)合，使細胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路啟動，在其指揮下，縮血管因子開始作用于內(nèi)臟毛細血管，使其收縮，從而減少血流量，降低門靜脈壓。

維生素C可參與到機體的內(nèi)抗體及膠原的形成，促進蛋白質(zhì)合成，維持機體的免疫功能，保持血管的完整[7]。不僅如此，其還具有抗感染的作用，可以改善肝功能，但是在用量上要嚴格控制，若長期服用可能會導(dǎo)致尿酸鹽、半胱氨酸鹽或草酸鹽結(jié)石。每日劑量一般不超過3 g，且不能長期使用，否則停藥后可能出現(xiàn)壞血病。因此，我院所用劑量為15 mL，即3 g，且只給藥3 d，可避免其有可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。從研究結(jié)果來看，只有研究組患者出現(xiàn)1例嘔吐，且降低滴速后患者癥狀自行改善。本次研究結(jié)果提示：對照組總有效率為84.72%，研究組為95.83%，研究組治療效果優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明患者消化道出血量減少，而止血時間、輸血量則也側(cè)面印證了聯(lián)合用藥的有效性。

肝硬化消化道出血的發(fā)病機制與肝纖維化和肝細胞壞死形成的再生結(jié)節(jié)有關(guān)，可導(dǎo)致肝小靜脈改道、曲張或者閉塞，從而引發(fā)門靜脈高壓，導(dǎo)致消化道出血[8-12]。在肝硬化的臨床研究中，CHE的水平情況與其病情相關(guān)，其主要由肝細胞制造，當(dāng)出現(xiàn)肝功能受損，水平就會不斷減少，活力下降，其水平與肝組織纖維化密切相關(guān)，對肝病具有明顯敏感性，在治療肝硬化效果的評估中具有重要作用[13]。SOD和MDA是機體重要的氧化應(yīng)激指標因子，在肝硬化前期——肝纖維化的發(fā)生和發(fā)展中，氧化應(yīng)激反應(yīng)占據(jù)著重要作用，檢測肝硬化患者的血清，可發(fā)現(xiàn)SOD低表達，MDA高表達，因此這兩個指標可以直接反饋肝病情況。而本次研究將其納入評價標準中具有重要意義，其結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥的患者CHE、SOD和MDA均有變化，其中CHE水平上升，說明患者的肝細胞合成的功能提升，而SOD低表達情況改善，水平上升，MDA高表達得到改善，水平下降，均說明患者的肝功能得到改善，且本次研究中兩組患者的肝功能指標均下降，研究組改善情況優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由于本次研究方法較為新穎，未見其他臨床研究，無法進行比對證實。且本次研究納入病例較少，可推廣后進行多中心研究，進一步證實本次研究的有效性。本次研究納入病例時選取的是上消化道出血患者，且出血量控制在1 000 mL左右，對于遠高于1 000 mL的患者療效還不明確，且納入病例時未考慮病因，可另行研究，針對單一的誘發(fā)條件進行研究。

綜上所述,在奧曲肽治療肝硬化消化道出血的基礎(chǔ)上加用維生素C可有效提高治療效果，改善患者的肝功能，減少止血時間和輸血量，只要控制好維生素C的使用時間和劑量，安全性較高。