尹巧香，張偉，張藍(lán)寧，靳英，段景琪，曹艷杰

[空軍特色醫(yī)學(xué)中心(原空軍總醫(yī)院)老年醫(yī)學(xué)科，北京 100142]

營養(yǎng)不良在老年心力衰竭患者中很常見，與心力衰竭不良預(yù)后密切相關(guān)[1-2]。20%～42%的心力衰竭患者存在營養(yǎng)不良[2-3]。心力衰竭患者由于腸道水腫和腸壁通透性增加,食物吸收障礙而導(dǎo)致營養(yǎng)不良;另一方面，很多心力衰竭患者伴有厭食、能量消耗增加和合成代謝障礙等進(jìn)一步加重了營養(yǎng)不良。而營養(yǎng)不良又會導(dǎo)致肌肉減少癥、衰弱[4]，形成身體功能下降的惡性循環(huán)[4-5]。因此，營養(yǎng)不良的評估是心力衰竭治療的重要組成部分。臨床實(shí)踐中要求營養(yǎng)評估應(yīng)該是實(shí)用的，無創(chuàng)的，不需要使用設(shè)備的，適用于床邊，容易執(zhí)行的。老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(GNRI)是簡單和完善的營養(yǎng)評估工具，適用于老年心力衰竭患者。最近的研究表明，GNRI能預(yù)測射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭全因死亡和再住院率[4-5]。然而，GNRI 對老年急性失代償性心力衰竭(ADHF)患者的預(yù)測價(jià)值尚不清楚。本研究的目的是探索一個(gè)臨床可行的結(jié)合營養(yǎng)狀況的簡易綜合指標(biāo)老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)預(yù)測老年ADHF患者的長期預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性對照研究2013年6月至2018年6月在我院連續(xù)入院的年齡在65歲以上老年ADHF住院患者的病歷資料。根據(jù)歐洲心臟病協(xié)會和中國指南，急性失代償性心力衰竭被定義為充血和(或)周圍灌注不足的臨床癥狀/體征迅速發(fā)作或惡化[6-7]。排除急性冠脈綜合征、晚期惡性腫瘤、肝硬化患者；排除了無法計(jì)算老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)或醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)不全的患者。

1.2 研究方法 根據(jù)病歷對患者心房顫動、高血壓等共病進(jìn)行評估。在入院時(shí)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室檢查，出院時(shí)檢查超聲心動圖，獲取左室射血分?jǐn)?shù)。使用日本腎臟病學(xué)會提出的公式計(jì)算腎小球?yàn)V過率(eGFR)如下：eGFR(mL·min·1.73m-2)=194×尿肌酐(Cr)-1.094×年齡-0.287×0.73(如果是女性)。腎功能不全(CKD)3-5期定義為eGFR小于60 mL·min·1.73 m-2。觀察時(shí)間2年。觀察終點(diǎn)為出院后2年內(nèi)全因死亡率和因心力衰竭再住院率。

在入院和出院時(shí)評估老年ADHF患者的營養(yǎng)狀況。通過計(jì)算老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)GNRI評估。GNRI計(jì)算公式為：14.89×血清白蛋白(g/dL)+41.7[體質(zhì)量(kg)/身高(m)2]/22；或者14.89×血清白蛋白(g/dL)+41.7體質(zhì)指數(shù)(BMI)/22。GNRI≥98分為正常，92分≤GNRI<98分為輕度營養(yǎng)不良，82分≤GNRI<92分為中度營養(yǎng)不良，GNRI<82分為重度營養(yǎng)不良[2，8]。本研究中，分為GNRI<92組(營養(yǎng)不良組)和GNRI≥92組(對照組)。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 共納入193例患者，年齡(81±9)歲。入院時(shí)GNRI平均值為(89±10)分,92例(47.67%)的患者GNRI評分小于92分，意味著將近一半的老年ADHF患者入院時(shí)營養(yǎng)不良。其中，29例(15%)GNRI評分小于82分，評估為重度營養(yǎng)不良，屬于心臟惡病質(zhì)狀態(tài)。與GNRI≥92分組比較，GNRI<92分組BMI顯著降低(P<0.01);兩組共患疾病心房顫動、高血壓、糖尿病、腎功能不全、陳舊性心肌梗死差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，與GNRII≥92分組比較，GNRI<92組B型鈉尿肽(BNP)顯著降低(P<0.01);血紅蛋白顯著降低(P<0.01);C反應(yīng)蛋白、血白蛋白降低(P<0.05)。兩組血肌酐、腎小球?yàn)V過率(eGFR)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。左室射血分?jǐn)?shù)、藥物治療方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 193例老年急性心力衰竭患者一般臨床特征

2.2 老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(GNRI) 與全因死亡的Kaplan-Meier生存分析 納入的193例患者，22例在住院期間死亡。隨后平均隨訪2.2年(中位隨訪時(shí)間1.2～3.6年)，隨訪期間47例死亡，共有69例全因死亡，死亡率35.75%。因心血管病死亡42例(60.87%),其中心力衰竭28例(40.58%)、心肌梗死7例(10.15%)、猝死6例(8.70%)、主動脈夾層破裂1例(1.45%)；非心血管病死亡27例(39.13%)，其中，肺部感染14例(20.29%)，惡性腫瘤10例(14.49%)，消化道大出血及腦出血3例(4.35%)；發(fā)生心力衰竭再住院108例(55.96%)，意味著多半數(shù)的老年心力衰竭患者需要反復(fù)再住院。Kaplan-Meier生存分析顯示(圖1)，GNRI<92組患者全因死亡率顯著高于GNRI≥92組(HR=2.667,95%CI:1.527～4.651,P<0.001);心血管疾病全因死亡率顯著增高(HR=2.469;95%CI:1.248～4.902,P<0.001)。

注：GNRI為老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)

2.3 全因死亡率的單因素和多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析 單因素分析顯示，年齡、既往因心力衰竭住院病史、冠狀動脈疾病、GNRI、BNP、C反應(yīng)蛋白、血紅蛋白、血鈉、血肌酐、eGFR等因素均差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.01)；以逐步回歸與正向選擇的方式，將這些所有與死亡率相關(guān)的單變量(P<0.10)納入模型; 年齡和性別被強(qiáng)制納入模型，以調(diào)整年齡和性別的影響。排除用于GNRI計(jì)算的BMI和血清白蛋白水平。多因素分析顯示，低GNRI(HR=0.947,95%CI:0.920～0.975,P<0.001)、年齡(HR=1.064,95%CI:1.026～1.012,P<0.001)是全因死亡的強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測因子；既往因心力衰竭住院病史、BNP、C反應(yīng)蛋白、血肌酐也是全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子(P<0.05)。見表2。

表2 全因死亡率的Cox多因素風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

3 討論

本項(xiàng)研究結(jié)果表明:老年急性失代償性心力衰竭(ADHF)患者經(jīng)常出現(xiàn)營養(yǎng)不良;低GNRI與ADHF患者死亡率增加顯著相關(guān)。這些結(jié)果表明，GNRI對預(yù)測ADHF住院患者的分層發(fā)病率和死亡率是一個(gè)有用的指標(biāo)。本研究證實(shí)了用GNRI對ADHF患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估的臨床意義。

營養(yǎng)不良被認(rèn)為是心力衰竭患者預(yù)后不佳的最關(guān)鍵的決定因素之一。有研究表明，在入院時(shí)使用GNRI評估的營養(yǎng)不良是急性心力衰竭患者長期死亡的獨(dú)立預(yù)測因素[9]。這一發(fā)現(xiàn)支持了本研究的結(jié)論，即低GNRI是ADHF住院患者全因死亡發(fā)生的重要預(yù)測因子。本項(xiàng)研究中，將近一半的ADHF患者入院時(shí)合并營養(yǎng)不良，其中15%的患者重度營養(yǎng)不良，基本等同于心臟惡病質(zhì)狀態(tài)。這個(gè)比例與早期的研究報(bào)告相似[10]。營養(yǎng)與飲食學(xué)會、美國腸外營養(yǎng)學(xué)會和歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會建議，營養(yǎng)不良的診斷不應(yīng)僅僅基于生化數(shù)據(jù)，因?yàn)檠装Y被認(rèn)為是血清白蛋白減少的主要原因[10-11]。研究認(rèn)為，實(shí)驗(yàn)室檢測急性期白蛋白水平作為營養(yǎng)不良指標(biāo)有其局限性，需要建立一個(gè)綜合的能全面反映老年?duì)I養(yǎng)不良狀況的評估工具。GNRI代表了這種趨勢，臨床容易獲得而且簡單易行。對于老年急性失代償性心力衰竭患者，較低的GNRI得分可能不僅僅代表營養(yǎng)不良。事實(shí)上，在本項(xiàng)研究中，C反應(yīng)蛋白在GNRI<92組中更高。心力衰竭時(shí)營養(yǎng)不良往往意味著心臟惡病質(zhì)。心臟惡病質(zhì)的機(jī)制是多因素的，包括神經(jīng)激素紊亂，促炎細(xì)胞因子的過度表達(dá)，氧化應(yīng)激反應(yīng)增加，以及合成代謝和分解代謝狀態(tài)之間的失衡。心臟惡病質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)包括C反應(yīng)蛋白升高和血紅蛋白的下降[11]。本項(xiàng)研究中，在GNRI評分<92分組中發(fā)現(xiàn)了炎癥和貧血普遍存在。心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)為肌肉萎縮、炎癥、胰島素抵抗,厭食等等,很顯然，營養(yǎng)干預(yù)可以改善臨床結(jié)果減少再住院和醫(yī)療成本,特別是針對老年ADHF患者。一些小型研究表明，營養(yǎng)補(bǔ)充對心臟代謝有好處，從而改善心臟功能和運(yùn)動能力。然而，常規(guī)的營養(yǎng)支持無法完全扭轉(zhuǎn)持續(xù)的肌肉萎縮，因此，可能有必要采用綜合干預(yù)，包括營養(yǎng)補(bǔ)充、肌肉合成代謝治療、抗炎或抗氧化的藥物以及適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年急性失代償性心力衰竭患者營養(yǎng)不良，還與心力衰竭再住院相關(guān)。這與另一項(xiàng)研究的發(fā)現(xiàn)相似[12]。有幾個(gè)因素可以解釋這些發(fā)現(xiàn)。例如，本研究中營養(yǎng)不良的患者被勸導(dǎo)多進(jìn)食而可能沒有遵守限制鹽和水的規(guī)定。另外，貧血和低蛋白血癥常常導(dǎo)致水鈉潴留，這些是慢性心力衰竭患者再次住院的常見原因。

GNRI評分指標(biāo)臨床容易獲得，簡單易行，因此,老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估(GNRI評分)對心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)分層和臨床管理具有實(shí)際指導(dǎo)意義。其臨床意義在于，住院的心力衰竭患者入院時(shí)經(jīng)過老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估(GNRI評分)，如果GNRI評分較低，表明全因死亡率和再住院風(fēng)險(xiǎn)增加，可能需要更密切的隨訪和更積極的營養(yǎng)干預(yù)。

本項(xiàng)研究有局限性。首先，這是一個(gè)單中心研究，樣本量有限。第二，本組的研究人群僅包括有心力衰竭的老年患者。因此，需要進(jìn)一步的研究來確定結(jié)果是否可以推廣到更年輕的人群。第三，該項(xiàng)研究男性比例接近80%，本研究沒有檢查性別差異，這可能對預(yù)后有影響。第四，本研究為回顧性觀察性研究，偏倚不可避免。