周俊嶺，馮克福，陳鴻武，胡昊，孔祥勇，華錦勝，余華，馬禮坤

[中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)心血管內(nèi)科,合肥 230001]

冠狀動脈彌漫性鈣化病變(長度≥25 mm)，一直是經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)的難點之一，可導(dǎo)致球囊無法擴(kuò)張、支架難以通過或膨脹不全，造成支架內(nèi)血栓形成(ST)、支架內(nèi)再狹窄(ISR)甚至術(shù)中冠狀動脈穿孔或撕裂等威脅患者生命的嚴(yán)重不良后果[1]。既往使用非(低)順應(yīng)性球囊(NB)、切割球囊(CB)[2]，但并發(fā)癥的發(fā)生率高、近期、遠(yuǎn)期支架內(nèi)再狹窄率高。冠狀動脈旋磨術(shù)(RA)根據(jù)“差異切割”的理論選擇性地祛除鈣化或纖維化的動脈硬化斑塊，有效改善血管順應(yīng)性，從而使球囊容易通過及擴(kuò)張，最后完成支架置入[3]。隨著RA術(shù)者操作技巧的提高，很多心臟中心也經(jīng)常將RA應(yīng)用于冠狀動脈彌漫性鈣化病變，并取得一定的成效。本研究旨在從冠狀動脈鈣化病變范圍分析我院158例旋磨患者的有效性及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)收集2017年12月至2019年10月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)南區(qū)心血管內(nèi)科行冠狀動脈造影(CAG)，并確定行PCI及RA的患者共158例，按照冠脈造影顯示病變長度分為研究組(長度≥25 mm)和對照組(長度<25 mm)。研究組89例，其中男62例，女27例；年齡范圍39～84歲，年齡(70.5±9.1)歲；對照組69例，其中男38例，女31例；年齡范圍43～90歲，年齡(71.5±9.8)歲。兩組患者各項基礎(chǔ)資料及術(shù)前實驗室檢查比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1，2。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署冠狀動脈旋磨手術(shù)知情同意書。

表1 兩組患者的一般臨床資料的比較

表2 兩組患者術(shù)前實驗室檢查比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷冠心病，并經(jīng)冠狀動脈造影或血管內(nèi)超聲檢查明確冠狀動脈存在嚴(yán)重鈣化，需冠狀動脈旋磨術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)： 排除急性冠脈綜合征、嚴(yán)重成角病變(>60°)、自發(fā)性冠脈夾層和冠狀動脈橋血管病變。

1.3 方法

1.3.1 冠狀動脈造影及術(shù)前用藥 所有患者術(shù)前口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d(或替格瑞洛180 mg/d)，選擇橈動脈、肱動脈或股動脈入徑，用標(biāo)準(zhǔn)Judkins法行CAG，造影結(jié)果由3位以上介入手術(shù)經(jīng)驗豐富術(shù)者目測[4]，并以定量計算機(jī)分析法(QCA)[5]測定冠狀動脈鈣化病變長度及狹窄程度。部分患者經(jīng)血管內(nèi)超聲(IVUS)(目前檢測冠狀動脈鈣化的金標(biāo)準(zhǔn)[6])來證實嚴(yán)重鈣化。并根據(jù)冠脈復(fù)雜程度選擇主動脈內(nèi)球囊反搏支持，復(fù)雜冠脈指無保護(hù)左主干分叉病變、旋磨靶血管為慢性閉塞血管。

1.3.2 旋磨方法 根據(jù)旋磨頭大小選擇指引導(dǎo)管，1.25 mm、1.5 mm磨頭選用6F導(dǎo)管，1.75 mm磨頭選用7F導(dǎo)管。旋磨導(dǎo)絲、旋磨頭和旋磨儀均由 Boston Scientific公司生產(chǎn)。先用Runthrough、SION等常規(guī)工作導(dǎo)絲導(dǎo)入微導(dǎo)管，再交換為旋磨導(dǎo)絲[7]，循旋磨導(dǎo)絲送入磨頭，術(shù)中加壓灌注旋磨液(0.9%氯化鈉、肝素、硝酸甘油溶液)以潤滑和冷卻旋磨系統(tǒng)，預(yù)防冠狀動脈痙攣。轉(zhuǎn)速為135 000～180 000 r/min，旋磨1～3次，旋磨成功后，即刻復(fù)查造影檢查有無冠狀動脈穿孔等并發(fā)癥，經(jīng)微導(dǎo)管交換工作導(dǎo)絲，球囊擴(kuò)張，特殊病例增加旋磨頭直徑再次旋磨，最后植入藥物洗脫支架(DES)。

1.3.3 術(shù)中及術(shù)后用藥 冠脈造影完畢后，根據(jù)患者體質(zhì)量補充普通肝素100 u/kg，術(shù)后低分子肝素8 000 u/d皮下注射3 d，出院服用阿司匹林100 mg/d，根據(jù)CYP2C19基因型測定結(jié)果選擇服用氯匹格雷75 mg/d(或替格瑞洛180 mg/d)[8]，及酌情服用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、羥甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶抑制劑(他汀類)等藥物。

表3 兩組患者冠脈造影特征及介入治療資料比較

1.3.4 手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn) 支架完全覆蓋病變；殘余狹窄≤20%；前向血流達(dá)心肌梗死溶栓試驗血流分級(TIMI分級)Ⅲ級；無嚴(yán)重并發(fā)癥。嚴(yán)重并發(fā)癥指死亡、B型以上冠脈夾層、冠脈穿孔、急診外科搭橋術(shù)[9]。

1.3.5 患者隨訪 術(shù)后1、3、6、12個月常規(guī)介入門診隨訪，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)決定是否復(fù)查冠脈造影。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中兩組患者冠脈造影特征比較 兩組患者冠脈造影特征即旋磨靶血管分布情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；長病變組在支架植入數(shù)量上多于短病變組，且病變長度長于短病變組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.2 兩組患者術(shù)中靶血管損傷情況比較 兩組患者在冠脈穿孔、無復(fù)流或慢血流及B型以上冠脈夾層等術(shù)中并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)中并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3 兩組術(shù)后MACE發(fā)生率比較 兩組術(shù)后在支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成、死亡等MACE發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

冠狀動脈內(nèi)膜嚴(yán)重彌漫性鈣化可影響球囊和支架，難以通過病變段，可能導(dǎo)致支架脫載等并發(fā)癥，即使勉強通過，可因支架擴(kuò)張不充分，導(dǎo)致急性或亞急性支架內(nèi)血栓和支架內(nèi)再狹窄[10]。RA采用高速轉(zhuǎn)動(135 000～180 000 r/min，不建議超過220 000 r/min)的旋磨頭修飾鈣化、纖維化的斑塊，可降低血管撕裂、夾層的發(fā)生率，提高支架通過病變的成功率及保證支架充分膨脹，貼壁完全，降低血栓及再狹窄的發(fā)生率[11]。

本研究中，研究組患者冠狀動脈彌漫性鈣化，因病變區(qū)域鈣化彌漫，易累及重要分支，常規(guī)球囊擴(kuò)張可使斑塊移位，導(dǎo)致分支急性閉塞，尤其病變過長，即使選擇冠脈搭橋術(shù)，因全程鈣化，可能導(dǎo)致手術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后不佳[12]。RA可修飾鈣化斑塊，降低分支閉塞風(fēng)險，并根據(jù)分叉病變特點選擇合適術(shù)式，多為拘禁球囊或雙支架技術(shù)；研究組病變長度長于對照組，支架植入數(shù)量多于對照組，與有關(guān)研究結(jié)果相似[13]。

本研究中，兩組患者術(shù)中各有1例冠脈穿孔，經(jīng)植入覆膜支架，生命體征均平穩(wěn)，未造成不良后果。兩組各有1例發(fā)生無復(fù)流或慢血流，考慮與旋磨及球囊擴(kuò)張內(nèi)膜片撕裂所致，經(jīng)治療,血流均恢復(fù)正常。在旋磨過程中，高速旋轉(zhuǎn)的磨頭能將鈣化斑塊磨成細(xì)小顆粒，由肝、肺、脾中的巨噬細(xì)胞清除，因而對血流動力學(xué)、心功能、腦血管及室壁運動無影響[14]。兩組患者B型以上冠脈夾層并發(fā)癥，經(jīng)支架植入均未導(dǎo)致嚴(yán)重后果。兩組患者在術(shù)中冠脈穿孔、無復(fù)流或慢血流及B型以上夾層并發(fā)癥統(tǒng)計中，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與國內(nèi)臨床研究中并發(fā)癥發(fā)生率類似[15]。

兩組患者術(shù)后，支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓及死亡等主要心血管不良事件比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因兩組患者旋磨術(shù)后，均需球囊擴(kuò)張，并根據(jù)病變特點應(yīng)用切割球囊[14]，對血管壁的牽張及損傷減小，術(shù)后彈性回縮也減小，提高手術(shù)成功率，保證支架植入后，所攜帶藥物可以均勻釋放，充分滲透，降低了近期或遠(yuǎn)期支架內(nèi)再狹窄，且嚴(yán)格依據(jù)CYP2C19基因檢測結(jié)果選用抗血小板藥物[8,16]，支架內(nèi)血栓發(fā)生率也較低。

本研究表明，對于有經(jīng)驗的介入醫(yī)生，在熟練掌握旋磨治療的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格選擇病例，冠狀動脈彌漫性鈣化病變旋磨治療是安全、有效的。