譚薩薩，馮憲真，周軍，丁晶晶，沈嘯翼

(上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院,a 內(nèi)分泌內(nèi)科，b 全科醫(yī)療科，上海 200336)

糖尿病是中國最主要的慢性非傳染性疾病之一,對人民生活產(chǎn)生了巨大的影響,其血糖的控制在疾病進展中起著非常大的作用。目前，多項糖尿病診療指南[1-2]建議，在2型糖尿病患者中如果出現(xiàn)口服降糖藥(OHD)失敗，則需開始進行基礎胰島素的治療。如果空腹血糖(FPG)降低至適當范圍，但糖化血紅蛋白(HbA1c)尚未達到目標，則仍需增加藥物以降低餐后血糖。在基礎胰島素治療上增加速效胰島素、胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)激動劑與基礎胰島素聯(lián)合使用、基礎胰島素換為預混合胰島素，這些都是目前有效的治療方式。但是，如果使用上述措施，患者每天需要注射1次以上，并且出現(xiàn)低血糖的風險會增加。此外，GLP-1激動劑價格昂貴，并且具有胃腸道的不良反應。

對于2型糖尿病患者，尤其是那些超重或肥胖的患者，建議增加適量體育運動作為輔助療法[3-4]。最近的研究表明[5-12]，餐后步行10～20 min可以增加運動量，比餐前步行可以更好地降低餐后血漿葡萄糖(PPG)。Colberg等[12]研究發(fā)現(xiàn)，與沒有進行餐后行走的2型糖尿病患者相比，餐后1 h進行步行可使PPG降低約2.22 mmol/L。然而，先前的研究均未將餐后行走與加強干預的PPG降低效果進行比較。這項研究的目的是比較在基礎胰島素治療的2型糖尿病患者中，餐后行走和餐前加強胰島素治療對血糖控制的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年2月至2019年12月之間在本院門診從本院門診招募了年齡在30～70歲的2型糖尿病患者，他們接受了至少一種OHD和基礎胰島素的治療。排除：高血壓(收縮壓>160 mm Hg或舒張壓>100 mm Hg)，3個月內(nèi)發(fā)生心肌梗死或缺血性腦梗死，慢性肺部疾病或心力衰竭，有足部問題，服用全身性類固醇藥物，每周飲酒超量，進行倒班工作。所有參與者均簽署了知情同意書。

1.2 研究方案 該研究是一項隨機對照研究，包括2周的磨合期、10周的干預期和2周的清洗期。在首次進入磨合期時，為參與者提供糖尿病健康教育，包括胰島素的注射、血糖的檢測、低血糖的糾正和飲食注意等事項。在磨合期的第1周，參與者將飲食記錄在筆記本上，并在一天中進行6次自我血糖監(jiān)測(SMBG)。參與者通過手機軟件來監(jiān)測步數(shù)。在第2周，參與者門診隨訪，以復查記錄情況和血糖儀使用情況。在這一周，參與者需飯后步行15～20 min。在磨合期結(jié)束后，將參與者按隨機數(shù)字表法分為餐后行走組和加強胰島素注射組。餐后行走組，參與者每天晚餐后必須行走15～20 min，且盡量地快步行走。加強胰島素注射組，參與者在3次主餐前15 min注射短效胰島素，在2周內(nèi)通過劑量調(diào)整，直到2小時PPG在10 mmol/L內(nèi)，參與者可以進行日?；顒?，但不建議進行餐后行走。在整個研究期間，餐后行走組和加強胰島素注射組都嚴格按照糖尿病患者被告知的健康教育內(nèi)容。在整個研究期間，如參與者出現(xiàn)低血糖緊急情況，則將參與者排除在研究范圍之外。

1.3 指標測量 每周的固定一天，參與者需進行6次SMBG(早餐、午餐和晚餐前和餐后2 h)。如果有低血糖事件的證據(jù)，醫(yī)生將適當調(diào)整治療方案。參與者在干預的0周、5周和10周去門診進行隨訪，并進行血液檢查和完善相關記錄。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用多級混合效應線性回歸分析正態(tài)分布結(jié)局，在模型中輸入治療，順序和時期的固定效應模型，受試者為隨機效應。中位數(shù)回歸分析用于非正態(tài)分布結(jié)果。所有數(shù)據(jù)均通過STATA 15進行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2019年2月至2019年12月期間招募了36位參與者(隨機分組，每組18名)，但有3名參與者(餐后行走組1名，加強胰島素注射組2名)在磨合期退出了研究，1名參與者(加強胰島素注射組)在干預期發(fā)生了低血糖事件(血漿葡萄糖<3.9 mmol/L)，故也退出了研究，無其他不良事件發(fā)生。兩組中參與者的各項指標基本匹配，無明顯趨向性(P>0.05)。表1中是參與者的基本信息。約三分之二的參與者使用甘精胰島素作為基礎胰島素?；请孱?、二甲雙胍和α-葡萄糖苷酶抑制劑是本次研究中使用的主要OHD。餐后行走組中，參與者餐后步行時間明顯多于加強胰島素注射組。

表1 參與者的基本信息

圖1顯示，餐后步行組和加強胰島素注射組的HbA1c中位數(shù)降低了0.05(范圍：-1.08～0.74)和0.19(范圍：-0.8～0.56)。但是，每組以及各組之間的HbA1c降低均與基線差異無統(tǒng)計學意義。餐后行走組中，糖化血清白蛋白水平在第5和10周時一直降低，而在加強胰島素注射組中，僅在第5周時降低。但是，各組之間以及各組之間降低的總糖化血清白蛋白量均差異無統(tǒng)計學意義(圖2)。

注：HbA1c為糖化血紅蛋白

圖2 餐后行走和餐前加強胰島素組的糖化血清白蛋白水平變化

3 討論

這項試驗結(jié)果表明，在接受基礎胰島素治療的2型糖尿病患者中，餐后步行或每次餐前短效胰島素注射降低HbA1c的效果在10周時沒有差異。餐后行走組可改善糖化血清白蛋白水平表示它具有短期的血糖控制效果，但與餐前加強胰島素注射組無明顯差異。因此，在短期內(nèi)因基礎胰島素控制無效的2型糖尿病患者，餐后行走在控制血糖方面可能與餐前加強胰島素一樣有效。

但需要注意的是，餐后行走組在第10周時HbA1c的降低幅度很小。造成這種現(xiàn)象的原因還不明確，可能餐后步行15 min不足以有效降低PPG。van Dijk等[11]研究表明，餐后行走15 min雖然可以降低2型糖尿病患者的PPG，但這種降低沒有明顯統(tǒng)計學意義。在其他研究中，每天餐后至少步行20 min，或每次餐后至少行走10～15 min，血糖才能顯著降低[8-9]。Pahra等[8]研究發(fā)現(xiàn)，每次餐后步行1 500～1 600步，持續(xù)15 min可在第8周時將HbA1c水平降低0.9%。本研究中，餐后步行的步數(shù)1 000步左右，表明本次研究在餐后步行中花費的時間可能不足。其次，本研究餐后步行的一些患者并未每次在餐后進行規(guī)定的步行。如圖1所示，在飯后行走10周后，33名參與者中有5名患者HbA1c水平升高，這其中3名患者未按規(guī)定進行餐后行走。因此，就對HbA1c降低效果而言，餐后行走的功效可能被低估了。如果我們按方案進行分析并排除這3名參與者，則餐后行走和餐前加強胰島素組的HbA1c分別降低0.13%和0.20%。如果我們的受試者嚴格遵守步行方案，那么餐后步行組中HbA1c降低的幅度可能會更大。此外，步行的時間和進餐量也是一個重要的問題。多項研究都是在早餐后進行步行[5-7]。由于大多數(shù)參與者在晚餐后步行，因此餐后步行可降低PPG的幅度可能被大大低估了[9]?？紤]到餐后行走組的每日總碳水化合物和熱量攝入顯著高于餐前加強胰島素組，因此步行對HbA1c減少的影響也可能被低估。

本研究具有一定的局限性。首先，使用了每周一次SMBG的6個血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)，這可能不足以代表真實的每日血糖波動。其次，研究持續(xù)時間不足以捕捉HbA1c水平的確切變化，所以通過使用糖化血清白蛋白水平解決這個問題。再次，由于選擇的干預時間和清除時間短，研究結(jié)果可能會受到殘留效應的影響。此外，本研究的樣本量偏小，且部分參與者未嚴格遵循步行協(xié)議。這項研究的優(yōu)勢在于，這是一項長期的臨床試驗研究，它采用有效的研究設計，將基礎胰島素治療的2型糖尿病患者的餐后步行與餐前加強胰島素進行了比較。

綜上所述，在基礎胰島素不達標的2型糖尿病患者中，餐后每天行走15～20 min可能與餐前加強胰島素一樣有效，可以顯著改善血糖。