邵澤波，李群星，趙新華，袁剛，尹德錄

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院,a 心電圖室，b 心內(nèi)科，c 影像科,連云港 222061)

肺栓塞指肺動(dòng)脈被血栓、脂肪微粒、空氣等阻塞，或者肺動(dòng)脈分支出現(xiàn)肺循環(huán)障礙，在臨床較常見，病情危重，發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1-2]。急性肺栓塞對患者的危害非常大，僅次于心肌梗死、中風(fēng)。如果慢性肺栓塞患者未及時(shí)治療，會(huì)增加肺動(dòng)脈壓，使其壽命縮短[3]。該病癥狀即呼吸困難、非特異性胸痛，因缺乏特異性，常出現(xiàn)漏診、誤診問題，檢出率不高。現(xiàn)如今，肺栓塞臨床診斷以CT肺動(dòng)脈造影為主，診斷效果好，準(zhǔn)確率高，但部分患者病情嚴(yán)重，進(jìn)展快，尚未診斷便已死亡[4-5]。需加強(qiáng)肺栓塞臨床篩查工作。本研究對肺栓塞診斷中修正的Geneva評分、Daniel心電圖評分與D-二聚體(D-D)應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年11月至2019年10月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院收治的85例疑似急性肺栓塞患者開展臨床研究。全部患者均實(shí)施CT肺動(dòng)脈造影、心電圖檢查，在24 h內(nèi)，對患者血漿內(nèi)D-D水平實(shí)施檢測。針對疑似急性肺栓塞患者，于入院當(dāng)天對其性別、年齡、癥狀、體征、危險(xiǎn)因素進(jìn)行詳細(xì)記錄，并應(yīng)用修正的Geneva評分、Daniel心電圖評分。危險(xiǎn)因素為既往是否出現(xiàn)深靜脈血栓、癌癥、手術(shù)史、1個(gè)月內(nèi)曾骨折。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影確診；③患者自愿參與配合本次實(shí)驗(yàn)；④本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等疾?。虎谡Z言、精神障礙；③中途退出研究。本研究中，排除的36例可疑肺栓塞患者中，男女各18例；年齡范圍22～87歲，年齡(54.5±3.2)歲；基礎(chǔ)疾?。盒姆款潉?dòng)2例，剖宮產(chǎn)術(shù)后2例，深靜脈血栓7例，心血管疾病5例。兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等基線信息的數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可比較。

1.3 方法 肺栓塞診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為CT肺動(dòng)脈造影檢查結(jié)果。入院當(dāng)天，記錄患者的癥狀、體征、危險(xiǎn)因素等相關(guān)信息，安排兩位高資歷醫(yī)師分別對患者實(shí)施修正的Geneva評分、Daniel心電圖評分，倘若評分結(jié)果不一致，再次評估，得出更加科學(xué)、準(zhǔn)確的結(jié)果。

修正的Geneva評分標(biāo)準(zhǔn)：0～3分指示肺栓塞可能性小，4～10分提示中度肺栓塞可能，11分及以上表示肺栓塞可能性大。評分項(xiàng)目：年齡≥65歲記1分；既往深靜脈血栓或肺栓塞病史記3分；近30 d內(nèi)曾行手術(shù)或下肢骨折記2分；進(jìn)展性惡性腫瘤記2分；單側(cè)下肢疼痛記3分；咯血記2分；心率每分鐘75～94次記3分；心率每分鐘95次及以上記5分；單側(cè)下肢深靜脈觸痛合并下肢水腫記4分。心電圖評分項(xiàng)目：竇性心動(dòng)過速記2分；不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯記2分；完全性右束支阻滯記3分；Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波大于1.5 mm記1分；Ⅲ導(dǎo)聯(lián)T波倒置記1分；Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波大于1.5 mm，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波大于1.5 mm，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)T波倒置記2分；V1導(dǎo)聯(lián)T波倒置1～2 mm記1分，大于2 mm記2分；V2導(dǎo)聯(lián)T波倒置小于1 mm記1分，1～2 mm記2分，大于2 mm記3分；V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置小于1 mm記1分，1～2 mm記2分，大于2 mm記3分；V1～V4導(dǎo)聯(lián)所有T波倒置大于2 mm記4分。

Daniel心電圖評分標(biāo)準(zhǔn)如下：陰性：小于2分；陽性：2分及以上。用ELISA法檢測D-D，在患者年齡已知的情況下，對D-D臨界值進(jìn)行計(jì)算。針對50歲及以上患者，當(dāng)D-D數(shù)值小于患者年齡的10倍，提示陰性。對于年輕患者，臨界值500 μg/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0分析數(shù)據(jù)。觀測資料主要為計(jì)數(shù)資料，以例數(shù)及率描述。兩組間比較為χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。預(yù)測診斷評估價(jià)值分析為接收者工作特征曲線(ROC)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果 在85例疑似肺栓塞患者中實(shí)施肺動(dòng)脈CTA檢查，確診人數(shù)共計(jì)49例。其中男性25例，女性24例。49例患者中1例為產(chǎn)婦，11例合并深靜脈血栓，9例伴有心血管疾病，10例有外科手術(shù)史，4例腫瘤及化療，6例下肢骨折，8例為缺血性腦卒中。累及肺葉動(dòng)脈15例，肺段動(dòng)脈18例，肺動(dòng)脈左、右主干16例。

2.2 單獨(dú)檢測結(jié)果 依據(jù)修正的Geneva評分結(jié)果，按照低度可能、中度可能、高度可能對疑似患者實(shí)施分組。其中，低度可能確診2例，排除17例，陰性預(yù)測值89.47%(17/19)；高度可能組確診17例，陽性預(yù)測值85.00%(17/20)。Daniel心電圖評分結(jié)果顯示，陰性10例，排除23例，陰性預(yù)測值69.70%(23/33)；陽性39例，陽性預(yù)測值75.00%(39/52)。年齡校正的D-D中，肺栓塞患者46例，陽性預(yù)測值80.70%(46/57)。見表1。

表1 85例疑似肺栓塞患者單獨(dú)檢測結(jié)果

2.3 聯(lián)合檢測的靈敏度、特異度 修正的Geneva評分、Daniel心電圖評分與年齡校正的D-D聯(lián)合，修正的Geneva評分顯示0～3分，同時(shí)年齡校正的D-D校正后判定陰性，靈敏度100.00%，但特異度均很低。見表2，表3。

表2 85例疑似肺栓塞患者聯(lián)合檢測結(jié)果(例)

表3 85例疑似肺栓塞患者聯(lián)合檢測的敏感性、特異性(%)

2.4 ROC分析結(jié)果 修正的Geneva評分預(yù)測肺栓塞的ROC曲線AUC(95%CI)為0.765(0.687～0.874)分，預(yù)測肺栓塞的最佳臨界值在4分以上。該背景下，靈敏度和特異度分別為90.31%和51.28%。

Daniel心電圖評分AUC(95%CI)為0.703(0.592～0.811)分，預(yù)測肺栓塞的最佳臨界值大于1分，靈敏度和特異度分別為78.72%和56.33%。

兩方法間實(shí)施Z檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在肺栓塞診斷中，修正的Geneva評分和Daniel心電圖評分均具備較好的預(yù)測價(jià)值，但兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1。

圖1 修正的Geneva評分和Daniel心電圖評分對肺栓塞的預(yù)測價(jià)值

3 討論

肺栓塞指體循環(huán)的各種栓子脫落對肺動(dòng)脈及其分支造成阻塞，引起肺循環(huán)障礙，是一種臨床病理生理綜合征，為臨床常見疾病，致殘率、死亡率高，該病癥狀多，不具備典型性，誤診、漏診情況時(shí)有發(fā)生，影響后續(xù)治療[6-8]。當(dāng)前，經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影被認(rèn)為是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但該診斷方式未在基層醫(yī)院推廣[9-10]。臨床上，需探尋簡便、準(zhǔn)確的新型診斷方式。

D-D指標(biāo)為臨床應(yīng)用廣泛的檢測指標(biāo)，但單一指標(biāo)容易出現(xiàn)誤診或漏診情況。關(guān)于修正的Geneva評分、Daniel心電圖評分應(yīng)用于肺栓塞篩查診斷的臨床研究較少。本文將修正的Geneva評分、Daniel心電圖評分與D-D指標(biāo)用于肺栓塞預(yù)測中，評價(jià)其應(yīng)用價(jià)值。

在疑似肺栓塞患者中會(huì)用到修正的Geneva評分，于患者入院時(shí)獲得評分內(nèi)容，需保證評估結(jié)果的準(zhǔn)確性，以免受到實(shí)驗(yàn)室檢查及醫(yī)師主觀判斷的干擾，把實(shí)驗(yàn)誤差降到最低。在本文中，修正的Geneva評分對肺栓塞臨床診斷工作具備預(yù)測作用，然而不能夠?qū)Ψ嗡ㄈM(jìn)行準(zhǔn)確排除和確診，需輔之以相關(guān)檢查結(jié)果，保證肺栓塞診斷的準(zhǔn)確性。

實(shí)驗(yàn)證實(shí)[11]，在肺栓塞預(yù)測過程中心電圖發(fā)揮著關(guān)鍵作用。本研究結(jié)果顯示，Daniel心電圖評分在肺栓塞預(yù)測中也具備相應(yīng)的價(jià)值，應(yīng)用修正的Geneva評分、Daniel心電圖評分兩種評分方法，顯示差異不顯著(P>0.05)，提示Daniel心電圖評分能夠?qū)Ψ嗡ㄈM(jìn)行一定程度地預(yù)測。

當(dāng)前，臨床上應(yīng)用普遍的D-D具備統(tǒng)一臨界值標(biāo)準(zhǔn)，即500 μg/L，若升高提示可能形成血栓[12]。研究[13]指出，D-D水平增加由多類原因所致，其中，最為關(guān)鍵的影響因素是年齡。年齡越大，D-D診斷肺栓塞的特異度越低。在本研究中，依據(jù)患者的年齡，對D-D臨界值進(jìn)行調(diào)整，規(guī)避誤差。在早期肺栓塞中，D-D呈陰性，數(shù)天后，再次檢測，呈上升趨勢。故而，針對疑似肺栓塞患者，D-D顯示陰性，仍需進(jìn)一步對病情進(jìn)展加以關(guān)注，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)復(fù)測。結(jié)果提示，在肺栓塞預(yù)測中，修正的Geneva評分、Daniel心電圖評分、年齡校正的D-D，僅一項(xiàng)陰性結(jié)果無法將肺栓塞診斷排除，當(dāng)兩種評分與年齡校正的D-D相結(jié)合，會(huì)使診斷結(jié)果更加準(zhǔn)確。