金麗霞，潘超，金麗軍，姜德友，欒仲秋，馬艷春

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院腎病科，哈爾濱 150040; 2.黑龍江中醫(yī)藥大學; 3.黑龍江省牡丹江市腫瘤醫(yī)院頭頸乳腺一科)

慢性腎衰竭(CRF)是各種原因造成腎功能不可逆性損傷，并出現(xiàn)代謝產(chǎn)物潴留和酸堿平衡失調(diào)等并發(fā)癥，最終全身各系統(tǒng)均受累的綜合征，是慢性腎臟疾病的終末階段，是威脅人類健康和生命的重要病癥之一。腎小球濾過率隨著病情進展逐漸下降，各種并發(fā)癥也隨之加重，如感染風險及癥狀、離子代謝紊亂、腎性貧血、腎性骨營養(yǎng)不良以及腎性高血壓等，這些并發(fā)癥的加重和腎功能的持續(xù)下降會使患者生存質(zhì)量明顯下降且死亡率升高。據(jù)有關(guān)研究表明，目前在人類主要死亡原因中慢性腎衰竭排在第五位，對人類的生存是極大的挑戰(zhàn)[1]。當前在臨床中并不具備腹膜透析或血液透析指征的早、中期慢性腎衰竭的患者，綜合治療法為其主要治療方法，如控制血壓、糾正酸堿失衡、糾正貧血及控制飲食等治療，但治療后患者的臨床癥狀并未有明顯改善，治療效果較差[2]。結(jié)腸透析是一種比較新型的治療方法，可以有效控制并發(fā)癥，延緩慢性腎衰竭的進展，改善患者臨床癥狀以及提高患者生活質(zhì)量，對慢性腎衰竭的臨床治療具有比較大的意義[3-4]。本研究針對序貫性高位結(jié)腸透析聯(lián)合中藥保留灌腸延緩病癥進程的療效進行深入分析并進一步探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年2月至2020年5月入住黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院腎病科的64例慢性腎衰竭患者(失代償期)。按患者治療方式分為治療組(n=32)和對照組(n=32)，治療組男18例，女14例;年齡(48.9±12.8)歲，病程(24.7±11.0)月；肌酐(SCr)為(360.40±56.03)μmol/L；9例糖尿病腎病，6例高血壓性腎病，15例原發(fā)性慢性腎小球腎炎，2例慢性腎盂腎炎。對照組男20例，女12例；年齡(48.7±12.6)歲，病程(25.7±12.9)月；SCr為(334.49±65.00)μmol/L；12例糖尿病腎病，6例高血壓性腎病，10例原發(fā)性慢性腎小球腎炎，4例慢性腎盂腎炎。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。此方案經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)患者SCr為186～442 μmol /L；(2)年齡范圍18～70歲；(3)患者充分了解治療方案并同意。排除標準：(1)經(jīng)過腹膜透析、血液透析及腎移植治療的患者；(2)患有嚴重的肛腸疾病、水腫及有活動性出血患者或手術(shù)后患者；(3)其他不適于結(jié)腸透析體位或?qū)Y(jié)腸灌注治療有不良癥狀反應者；(4)合并有嚴重的感染、心力衰竭、其他惡性腫瘤以及孕婦等；(5)精神異常不能配合者。

1.3 具體治療

1.3.1 常規(guī)治療 包括給予患者低鉀低磷飲食、低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食；將血壓、血糖盡量控制在正常標準范圍左右；積極預防感染，加強感染控制；糾正電解質(zhì)紊亂，調(diào)節(jié)酸堿失衡，改善貧血等。

1.3.2 給藥方法 治療組采用序貫性高位結(jié)腸透析的方式進行治療。治療前將治療所用灌注液體加熱適當溫度備用。首先進行腸道清洗，將雙腔套管探頭的粗管前端均勻涂抹潤滑劑，然后緩慢插入患者肛門至直腸部位固定，粗管的插入肛門長度一般為10～12 cm；然后向結(jié)腸高位緩慢推進細管并開泵經(jīng)內(nèi)管勻速泵入純凈水，進行全結(jié)腸清洗，內(nèi)管插入長度50～80 cm，直至排出物無明顯糞便殘渣；然后進行結(jié)腸透析，開泵灌注結(jié)腸透析液，由天津市摯信鴻達醫(yī)療器械開發(fā)有限公司生產(chǎn)的血液透析液A液300 mL+B液349 mL+凈水11 351 mL配制而成，隨時觀察患者的反應，逐步調(diào)節(jié)透析液的灌入量以及保留時間以減少患者的痛苦，反復更換4～5次透析液，單次結(jié)腸透析治療使用透析液總量至少為10 000 mL。最后行中藥藥液高位灌腸保留，將300 mL中藥藥液灌入結(jié)腸透析處的高位結(jié)腸進行保留，保留時間為30～60 min，藥液溫度控制在37～39 ℃，1周3次。對照組予中藥藥液150 mL常規(guī)保留灌腸30 min，每日1次。治療組與對照組均觀察治療2個療程，每2周為1個療程。中藥藥液為芪黃補腎泄?jié)岱?，是在臨床多年實踐中總結(jié)的經(jīng)驗方，方劑組成中含有酒蒸大黃、黃芪、菟絲子、丹參、淫羊藿、生牡蠣、積雪草、蒲公英、貓須草等藥物，藥液由黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院制劑室制備。

1.4 觀察指標 (1)治療前后血尿素氮(BUN)、SCr指標、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)。(2)治療前后總有效率的比較。依據(jù)《中藥新藥治療慢性腎衰竭的臨床指導原則(試行)》[5]以及中醫(yī)證候積分量表[6]對患者治療前后進行評定：顯效：臨床癥狀明顯減輕，SCr及血清中尿素氮降低≥30%；有效：臨床癥狀減輕，SCr及血清中尿素氮降低≥20%；無效：臨床癥狀加重或無明顯改善。

2 結(jié)果

2.1 兩組有效率(顯效+有效+穩(wěn)定) 治療組為84.38%，對照組為71.88%，相較對照組，治療組治療效果更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 血清BUN、SCr、Ccr水平 治療前兩組患者血清BUN、SCr、Ccr水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者相關(guān)觀察指標治療后均比治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.001)；而且治療組與對照組相關(guān)觀察指標水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血清BUN、SCr、Ccr水平比較

3 討論

中醫(yī)學將慢性腎衰竭歸為“水腫”“腰痛”“癃閉”等范疇，其病因為脾腎陽虛，機制則是因虛致實、正虛毒留。因此在治療上需扶正補虛兼以祛邪降濁，根據(jù)中醫(yī)理論，結(jié)腸透析屬“下法”，是為降濁祛邪之道[7]。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)正常人每日經(jīng)由腎臟排泄約75%的代謝產(chǎn)物及毒素，剩余的25%通過腸道排出體外。而當患者腎小球濾過率降至50%以下時，代謝產(chǎn)物及毒素則主要依靠腸道進行排泄，排出量約占總量的80%[8]。有關(guān)研究認為，人體結(jié)腸黏膜相當于一層半透膜，通過滲透及彌散作用，將人體內(nèi)毒素及多余水分通過腸道排出體外[9]。這為結(jié)腸透析治療提供了理論依據(jù)。相關(guān)研究表明，中藥經(jīng)腸道外用可以調(diào)節(jié)腸道菌群，保護腸黏膜，減少蓄積毒素，起到延緩腎功進展的作用[10]。中醫(yī)認為腎脈“入肺中”，大腸與肺相表里，而肺朝百脈，主宣發(fā)肅降，由此可見，中藥藥液經(jīng)腸除了可以直接促進毒素排出，藥液也可隨氣血津液運行布散全身，對整體起到治療作用[11]。高位結(jié)腸透析優(yōu)勢在于可同時進行灌注和排廢，不需要憋壓，患者主觀感受得到改善，不僅實現(xiàn)灌注透析的連續(xù)性，還使患者的有效治療時間得到相應的延長。在腸腔中透析交換時間相對延長，同時進行快流速、大流量的液體灌注，可以使透析進行的更充分，腸道內(nèi)的宿便和毒素排出的更徹底，相對性減少腸道內(nèi)毒素的重吸收，甚至可將中藥藥液灌注至全結(jié)腸，增大藥液的吸收面積，延長藥液的吸收時間，起到更強的治療作用，進而減輕腎臟負擔，進一步延緩慢性腎衰竭進展。

保留灌腸方為芪黃補腎泄?jié)岱?，方中黃芪是補益脾氣之要藥，有補氣健脾，利尿消腫之功效。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，黃芪提取物可以減少尿蛋白，延緩腎功能進展[12-13]。大黃有瀉下作用，可以使腸道較好的排除毒素，因此常被應用于保留灌腸，主要包括生大黃、熟大黃和酒蒸大黃，其中酒蒸大黃善于活血祛瘀。淫羊藿:味辛、甘、溫，歸肝腎二經(jīng)，可補腎壯陽，強筋骨。趙瑾等[14]研究發(fā)現(xiàn)淫羊藿苷對糖尿病腎病大鼠腎功能有保護作用可能是由于淫羊藿可以減輕機體炎性反應并降低氧化應激水平。菟絲子味甘性溫，稟氣中和，補腎益精，與淫羊藿均為補腎之良藥。丹參有活血化瘀的作用，吳丹等[15]通過分析發(fā)現(xiàn)丹參通過調(diào)控細胞分化及凋亡,糖脂代謝、炎性反應及氧化應激等機制，起到保護腎小球濾過屏障的作用,從而減輕腎損傷。王耀獻教授對糖尿病腎病的病機總結(jié)為“腎絡癥瘕”[16]，而牡蠣具有咸寒祛痰消癥的作用，并且與丹參相配共起化瘀和絡之功。蒲公英、積雪草、貓須草具有清熱解毒，利水消腫的功效，可助大黃排除毒素。

高位序貫式中藥結(jié)腸透析不僅依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學理論，更結(jié)合中醫(yī)中藥的整體治療作用，與傳統(tǒng)結(jié)腸透析相比透析面積更大吸收能力相對更強，以達到更好控制CRF的進展和提高患者生活質(zhì)量治療效果。應用高位序貫式中藥結(jié)腸透析治療慢性腎衰竭，明顯降低了血清BUN、SCr的水平，同時在一定程度上相對提高了Ccr，控制了腎衰竭的進展。在早、中期的慢性腎衰竭的臨床治療上值得進一步探索及推廣應用。