曾平，張丁丁，朱鳴雷，劉曉紅，康琳，劉雅茹

(1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院，a 老年醫(yī)學(xué)科，b 醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中心,北京 100730；2.山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科)

我國(guó)老年人口基數(shù)大、高齡化趨勢(shì)明顯。老年人共病、功能下降多見(jiàn)，而家庭功能弱化，醫(yī)療保健體系尚不匹配。為此，急需擁有一批具有現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)理念與技能、善于溝通的老年醫(yī)務(wù)工作者。我國(guó)老年醫(yī)學(xué)教育處于起步期[1-2]，老年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育(GCME)培訓(xùn)體系尚未建立。2018年受北京市衛(wèi)生計(jì)生委老年與婦幼健康服務(wù)處委托，北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科嘗試開(kāi)展遠(yuǎn)程GCME。為評(píng)價(jià)遠(yuǎn)程GCME的效果，編制知信行(KAB)調(diào)查問(wèn)卷。本文擬通過(guò)對(duì)KAB問(wèn)卷的驗(yàn)證，分析其信度及效度，以明確問(wèn)卷評(píng)估的可靠性，為微課堂GCME質(zhì)量反饋提供支持。

1 對(duì)象和方法

1.1 調(diào)查問(wèn)卷編制及內(nèi)容 由老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師小組查閱文獻(xiàn)，參考知信行理論模式，通過(guò)德?tīng)柗品?Delphi)進(jìn)行第一輪專家咨詢，確定調(diào)查問(wèn)卷結(jié)構(gòu)及維度，形成3個(gè)維度65個(gè)條目的問(wèn)卷?xiàng)l目池，包括知識(shí)維度30條(K1～K30)，內(nèi)容涉及老年醫(yī)學(xué)理念及技能、老年綜合征、慢病管理、護(hù)理和安寧緩和醫(yī)療等內(nèi)容。態(tài)度維度14條(A1～A14)，考察學(xué)員對(duì)于核心技能與工作模式、常見(jiàn)疾病與問(wèn)題管理的認(rèn)識(shí)理解，采取五分類題目。行為維度21條(B1～B21)，采用實(shí)踐情景考察被調(diào)查者的實(shí)際處理及診療意見(jiàn)；采取四分類題目。量表得分越高，表示知信行水平越高。

1.2 調(diào)查方法 分批組織北京市多家機(jī)構(gòu)老年醫(yī)學(xué)醫(yī)務(wù)人員參加微課堂GCME，并自愿參與本調(diào)查。通過(guò)“問(wèn)卷星”在手機(jī)端填寫。根據(jù)第一批醫(yī)務(wù)人員初步驗(yàn)證結(jié)果，調(diào)整問(wèn)卷，在第二批1 000名醫(yī)務(wù)人員的調(diào)研數(shù)據(jù)中進(jìn)行第二次驗(yàn)證。

1.3 對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目進(jìn)行信效度分析及篩選 調(diào)查問(wèn)卷的信度分析：內(nèi)在一致性信度分析：計(jì)算某一維度克隆巴赫信度/Cronbach's α。

調(diào)查問(wèn)卷的效度分析：內(nèi)容效度(敏感性分析)；結(jié)構(gòu)效度(因子分析)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用項(xiàng)目分析、相關(guān)性分析、內(nèi)在一致性分析、因子分析等統(tǒng)計(jì)方法對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目進(jìn)行篩選及信效度分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 初步問(wèn)卷信效度分析

2.1.1 問(wèn)卷基本信息 發(fā)放并回收問(wèn)卷608份，空缺大于20%視為無(wú)效問(wèn)卷，納入統(tǒng)計(jì)的有效問(wèn)卷608份。其中醫(yī)生193人(31.7%)，護(hù)士265人(43.6%)，康復(fù)師、藥師、營(yíng)養(yǎng)師68人(11.2%)，管理人員57人(9.4%)，社工、醫(yī)學(xué)生及其他25人(4.1%)。分別來(lái)自市級(jí)醫(yī)院167人(27.5%)，區(qū)縣級(jí)醫(yī)院108人(17.8%)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院118人(19.4%)，衛(wèi)生站36人(5.9%)，護(hù)理機(jī)構(gòu)113人(18.6%)，其他機(jī)構(gòu)66人(10.9%)。

2.1.2 初步調(diào)查問(wèn)卷的信度分析 見(jiàn)表1。

表1 初步調(diào)查問(wèn)卷的內(nèi)部一致性分析

2.1.3 初步調(diào)查問(wèn)卷的效度分析 內(nèi)容效度(敏感性分析)：65個(gè)條目對(duì)整個(gè)問(wèn)卷的Cronbach's α影響均較小，去掉任何單個(gè)題目后，整個(gè)問(wèn)卷的Cronbach's α均保持在0.8以上。14個(gè)題目單項(xiàng)的得分與去掉該單項(xiàng)后總分的相關(guān)系數(shù)較小(小于0.1)；分別對(duì)問(wèn)卷知識(shí)認(rèn)知，信念態(tài)度，行為實(shí)踐部分進(jìn)行各自的內(nèi)部結(jié)構(gòu)內(nèi)容效度分析，分內(nèi)容敏感性分析顯示，知識(shí)認(rèn)知、信念態(tài)度部分條目刪除后Cronbach′s α整體偏低；相關(guān)性較低的知識(shí)維度有17個(gè)條目，態(tài)度維度有3個(gè)條目，行為維度變異系數(shù)較大，且相關(guān)性較好。合并后共篩選出20個(gè)較差條目。

結(jié)構(gòu)效度分析(因子分析)：整體問(wèn)卷KMO (Kaiser-Meyer-Olkin Measure of Sampling Adequacy)值為0.814，可提取20個(gè)公因子，分維度分析見(jiàn)表2，知識(shí)認(rèn)知KMO值為0.637，共提取12個(gè)公因子，能夠解釋53.5%的全部變異；態(tài)度信念KMO值為0.776，共提取4個(gè)公因子，可解釋55%的變異；行為實(shí)踐三個(gè)維度KMO值為0.908,共提取4個(gè)公因子，可解釋51%的變異。

表2 初步調(diào)查問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)效度分析

根據(jù)因子載荷的大小來(lái)挑選指標(biāo)，因子載荷絕對(duì)值<0.4的條目，或在兩個(gè)或兩個(gè)以上公因子上載荷絕對(duì)值均超過(guò)0.4的條目。挑選出知識(shí)維度3個(gè)條目，行為實(shí)踐維度1個(gè)條目，共計(jì)4個(gè)條目較差。

2.1.4 條目篩選及去除 根據(jù)評(píng)估結(jié)果，刪去前述較差的條目。包括知識(shí)認(rèn)知18個(gè)條目，均為二分類題目；態(tài)度信念3個(gè)條目(對(duì)靈性照護(hù)的態(tài)度,對(duì)積極控制疼痛的態(tài)度,對(duì)前列腺增生合并尿失禁是否需要外科就診的態(tài)度)；行為實(shí)踐1個(gè)條目(對(duì)于COPD老年患者，是否會(huì)建議接種流感疫苗和肺炎多價(jià)疫苗)，共計(jì)22個(gè)條目。

2.2 改良問(wèn)卷信效度分析

2.2.1 改良問(wèn)卷的制定 刪除前述22個(gè)條目后?？紤]初版問(wèn)卷知識(shí)維度Cronbach's α偏低，刪除部分二分類題型，增加部分五分類多選條目，并根據(jù)專家討論意見(jiàn)增刪題目，形成由51個(gè)條目構(gòu)成的新問(wèn)卷，包括知：19個(gè)條目(二分類單選題5個(gè)，五分類多選題7個(gè)，二分類判斷題7個(gè))；信：11個(gè)條目(均為五分類題目)；行：21個(gè)條目(均為四分類題目)。

第二批接受老年醫(yī)學(xué)微課堂問(wèn)卷調(diào)查的受訪者隨機(jī)抽取1 000例，對(duì)新問(wèn)卷再次進(jìn)行驗(yàn)證。

2.2.2 改良問(wèn)卷的內(nèi)部一致性信度分析 見(jiàn)表3。

表3 改良問(wèn)卷的內(nèi)部一致性分析

2.2.3 改良問(wèn)卷的效度分析 內(nèi)容效度分析： 51個(gè)條目對(duì)整個(gè)問(wèn)卷的Cronbach's α影響均較小，去掉任何單個(gè)題目后，整個(gè)問(wèn)卷的Cronbach's α均保持在0.83以上。

結(jié)構(gòu)效度分析：整體問(wèn)卷KMO值為0.914，共提取12個(gè)公因子。分維度分析(見(jiàn)表4)，知：KMO值為0.707，共提取6個(gè)公因子，能夠解釋45.5%的全部變異；信：KMO值為0.835，共提取2個(gè)公因子，可解釋48.9%的變異；行：KMO值為0.943,共提取3個(gè)公因子，可解釋54.%的變異。

表4 改良問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)效度分析

3 討論

我國(guó)老年醫(yī)學(xué)仍處于起步階段，老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師的數(shù)量和質(zhì)量遠(yuǎn)不能適應(yīng)老齡化社會(huì)的需要[3]，老年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育亟待發(fā)展。配合北京市衛(wèi)健委普及老年醫(yī)學(xué)教育任務(wù)，北京協(xié)和醫(yī)院首次嘗試微課堂形式教學(xué)，參與人員覆蓋北京市多個(gè)城區(qū)。為了解參加人員老年醫(yī)學(xué)知識(shí)水平，我們?cè)O(shè)計(jì)了老年醫(yī)學(xué)知信行調(diào)查問(wèn)卷，隨微課堂投入發(fā)放。

問(wèn)卷是收集數(shù)據(jù)的重要工具，信度和效度是衡量一個(gè)問(wèn)卷好壞與否的兩個(gè)重要指標(biāo)[4]。信度指問(wèn)卷的測(cè)量精度，反映問(wèn)卷的隨機(jī)測(cè)量誤差。信度分析涉及了問(wèn)卷測(cè)驗(yàn)結(jié)果的一致性和穩(wěn)定性。本文采用內(nèi)部一致性信度評(píng)價(jià)方法。Cronbach's α既適用于二分類題目，又適用于非二分類題目，較穩(wěn)定，常被用來(lái)測(cè)量信度。本次調(diào)查問(wèn)卷包括不同類型的題目，可能會(huì)對(duì)信度指標(biāo)產(chǎn)生一定影響。通常Cronbach's α系數(shù)的值在0和1之間。如果α系數(shù)不超過(guò)0.6，一般認(rèn)為內(nèi)部一致信度不足；達(dá)到0.7～0.8時(shí)表示量表具有相當(dāng)?shù)男哦?，達(dá)0.8～0.9時(shí)說(shuō)明量表信度非常好。初步問(wèn)卷整體Cronbach's α為0.815，改良后Cronbach's α為0.848，說(shuō)明此次調(diào)查所使用的問(wèn)卷具有較好的內(nèi)部一致性信度。效度指問(wèn)卷的測(cè)量準(zhǔn)確度，反映問(wèn)卷的系統(tǒng)誤差，效度越高，問(wèn)卷測(cè)量的越接近真實(shí)值[5-6]。常用的效度指標(biāo)包括校標(biāo)效度、內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度和區(qū)分效度。內(nèi)容效度指問(wèn)卷內(nèi)容的貼切性和代表性，敏感性分析是內(nèi)容效度的研究方法之一，通過(guò)計(jì)算某個(gè)問(wèn)題與去掉此問(wèn)題后總得分的相關(guān)性，分析是否需要被剔除。結(jié)構(gòu)效度指問(wèn)卷對(duì)某一理論概念或特質(zhì)測(cè)量的程度。本次問(wèn)卷經(jīng)改良后，敏感性分析顯示，改良問(wèn)卷51個(gè)題目對(duì)整個(gè)問(wèn)卷的Cronbach's α影響均較小，去掉任何單個(gè)題目后，整個(gè)問(wèn)卷的Cronbach's α均保持在0.8以上。因子分析的KMO檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量是用于比較變量間簡(jiǎn)單相關(guān)系數(shù)和偏相關(guān)系數(shù)的指標(biāo)，一般以大于0.7為宜。KMO值越大，表示變量間的共同因素越多[4]。本研究設(shè)計(jì)最終問(wèn)卷KMO為0.914，因子結(jié)構(gòu)清晰，方差貢獻(xiàn)率較高，結(jié)構(gòu)效度較好。

由上可見(jiàn)，本調(diào)查改良問(wèn)卷信度效度較好，工具可靠。特別需要提出的是，我們?cè)诔跗谶M(jìn)行條目篩選、改良問(wèn)卷時(shí)，采用的方法是統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)合專家意見(jiàn)，老年醫(yī)學(xué)覆蓋面廣，需要掌握的知識(shí)點(diǎn)多，如果僅以統(tǒng)計(jì)學(xué)方法作為單一的條目篩選考慮，可能難以全面體現(xiàn)受調(diào)查人員的知識(shí)掌握水平。

我們?cè)诰幹普{(diào)查問(wèn)卷的過(guò)程中，遵守問(wèn)卷編制的原則及步驟，充分結(jié)合專家意見(jiàn)，并采取科學(xué)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析進(jìn)行量表的編制、分析和修正，保證了條目的合理性和科學(xué)性；但也存在不足，比如沒(méi)有進(jìn)行重測(cè)信度分析，缺乏可以作為金標(biāo)準(zhǔn)的、公認(rèn)的量表，信度效度檢驗(yàn)不夠全，未來(lái)研究中應(yīng)對(duì)此進(jìn)行完善。