李云，李英，劉菲，劉秀芝，嚴(yán)志敏

(1.上海市虹橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201103；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院閔行分院)

老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱：長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn))作為上海社保推出的社會(huì)保險(xiǎn)的一個(gè)新險(xiǎn)種，于2018年1月1日起在全市試點(diǎn)。本研究基于Kano模型的經(jīng)典理論對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施以來(lái)本社區(qū)參險(xiǎn)老人服務(wù)滿意度進(jìn)行了初步探討，從需提供養(yǎng)老服務(wù)的老人需求的角度分析了各個(gè)服務(wù)項(xiàng)目的質(zhì)量屬性，以期更好地服務(wù)于社區(qū)失能老人生活，為老年長(zhǎng)期護(hù)理養(yǎng)老保險(xiǎn)穩(wěn)步健康發(fā)展提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2018年11月至2019年11月期間在上海市虹橋社區(qū)評(píng)估2～6級(jí)60歲以上老年人508名，通過(guò)分層抽樣方法選取170名為調(diào)查對(duì)象。排除患有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或不愿意合作者。

1.2 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)及涵蓋內(nèi)容簡(jiǎn)介

1.2.1 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn) 全稱長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。按照《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估指南》由上海市發(fā)改委、衛(wèi)健委、民政局、醫(yī)保辦等部門聯(lián)合實(shí)施，是第6個(gè)受政府規(guī)范性文件強(qiáng)制保障實(shí)施的獨(dú)立險(xiǎn)種。主要針對(duì)上海市60周歲及以上的職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保人員。

1.2.2 照護(hù)分級(jí) 分為：正常、照護(hù)1級(jí)～6級(jí)。

照護(hù)分級(jí)評(píng)價(jià)劃分：由自理能力和疾病輕重二個(gè)維度的得分值決定，分值范圍0～100，分值越高表示所需照護(hù)等級(jí)越高。

1.2.3 各維度及分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) (1)自理能力維度：日常生活能力、工具性日常生活能力、認(rèn)知能力，對(duì)應(yīng)的權(quán)重分別為65%、10%、25%。(2)疾病輕重維度：包括了11種疾病，每種疾病分成局部癥狀、體征、輔助檢查、并發(fā)癥4個(gè)分項(xiàng)，對(duì)應(yīng)的權(quán)重分別為30%、30%、30%、10%。(3)照護(hù)級(jí)別：照護(hù)2級(jí)至3級(jí)為有慢性基礎(chǔ)疾病，又有生活能力減退，比如在日常生活中，需要借助工具如拐杖、 扶手或者在他人語(yǔ)言指導(dǎo)或照看下才能完成行走、如廁、洗澡以及從臥位到坐位等體位改變等。照護(hù)4級(jí)為有慢性疾病，且有日常生活能力障礙，需要他人動(dòng)手幫助、活動(dòng)部分由老人自己完成，但可以借助他人的肢體動(dòng)作的幫助，比如雙足站立10 s動(dòng)作，需要依靠、抓住固定物體或者需要他人幫助才能完成。照護(hù)5級(jí)、6級(jí)為日常生活功能障礙明顯，患者不能自行完成，完全需要他人幫助。(4)對(duì)應(yīng)的服務(wù)承諾/要求：照護(hù)2～3級(jí)：每周上門照護(hù)次數(shù)3次，每次1 h。照護(hù)4級(jí)：每周上門照護(hù)次數(shù)5次，每次1 h。照護(hù)5～6級(jí)：每周上門照護(hù)次數(shù)7次，每次1 h。

1.3 研究方法

1.3.1 問(wèn)卷調(diào)查 問(wèn)卷測(cè)評(píng)小組由獲得《上海市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)評(píng)估資質(zhì)》的全科醫(yī)師和GP助理組成，通過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，在居民知情同意情況下，預(yù)約上門進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，完成調(diào)查問(wèn)卷填寫(xiě)。對(duì)于無(wú)法自主完成調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容填寫(xiě)的，可由家人協(xié)助代答或由全科醫(yī)師、助理通過(guò)詢問(wèn)代答的方式完成。調(diào)查問(wèn)卷填寫(xiě)完成后，由兩人復(fù)核無(wú)誤，確保調(diào)查問(wèn)卷信息的有效性與可靠性后收回錄入。

1.3.2 采用Kano模型的運(yùn)行從需方角度分析長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)各個(gè)服務(wù)項(xiàng)目的質(zhì)量屬性 Kano模型理論如下：從客戶需求的角度分為基本型需求(M)、期望型需求(O)、興奮型需求(A)、無(wú)差異型需求(I)和反向型需求(R)[1]；Kano模型所定義的屬性類型是定性的，之間并沒(méi)有明顯的邊界，部分可以互相轉(zhuǎn)化。從需求滿足程度或產(chǎn)品生命周期的一般性轉(zhuǎn)化規(guī)律：興奮型—期望型—基本型—無(wú)差別型[2-4]。

在測(cè)量問(wèn)卷中評(píng)價(jià)等級(jí)按照李克特(Likert)量表法，由顧客對(duì)期望的重要程度和感知到的滿意程度同時(shí)給出“非常重要(滿意)”“重要(滿意)”“一般”“不重要(滿意)”和“非常不重要(滿意)”的評(píng)定，并且分別賦值5、4、3、2、1分值，對(duì)每一項(xiàng)服務(wù)加權(quán)平均，得到Q和R值，進(jìn)而計(jì)算出滿意度與重要度的差值(d)和相對(duì)滿意度(S)。把重要度和滿意度數(shù)據(jù)分別標(biāo)準(zhǔn)化為0～100的區(qū)間。給定重要度75%～100%區(qū)間，滿意度與重要度的差值大于給定5%以上，定性為期望型；滿意度與重要度相差±5%以內(nèi)的，定性為基本型；興奮型的照護(hù)重要度一般不會(huì)太高，但滿意度卻顯著高于重要度，高于給定重要度5%的定性為興奮型。

1.3.3 麥肯錫四象限矩陣 對(duì)重要度和滿意度做麥肯錫四象限戰(zhàn)略矩陣，對(duì)分布于不同象限的服務(wù)項(xiàng)目在四象限矩陣的分布，可以考查顧客對(duì)服務(wù)項(xiàng)目的需求和滿意程度，進(jìn)而明確應(yīng)采取的不同服務(wù)策略，見(jiàn)圖1。

圖1 Kano模型的經(jīng)典示意圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel 2016進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及做圖，運(yùn)用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷結(jié)果匯總 本研究共發(fā)放問(wèn)卷170份，回收問(wèn)卷170份，其中有效問(wèn)卷149份，有效率88%；149人中，評(píng)估為2級(jí)30(20.13%)，3級(jí)39人(26.17%)，4級(jí)36人(24.16%)，5級(jí)26人(17.45%)，6級(jí)18人(12.08%)；男性63人(12.28%)，女性86人(57.72%)；年齡60～69歲19人(12.75%)，70～79歲45人(30.20%)，80歲以上85人(57.05%)；子女?dāng)?shù)：失獨(dú)或無(wú)子女5人(3.36%)，獨(dú)生子女41人(27.52%)，多子女103人(69.13%);患疾病數(shù)：2種及以下疾病41人(27.52%)，3種及以上疾病108人(72.48%)：醫(yī)保類別：城鎮(zhèn)醫(yī)保：133人(89.26%)，公費(fèi)醫(yī)療：2人(1.34%)，其他14人(9.40%) 。

2.2 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)的整體質(zhì)量要度及滿意度和Kano屬性 老人對(duì)現(xiàn)有長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的總體相對(duì)滿意度較高93%。整體質(zhì)量重要度最高的是服務(wù)次數(shù)、時(shí)間；整體滿意度最高的是照護(hù)者一般狀況，重要度和滿意度之間差值較大的服務(wù)項(xiàng)目依次是醫(yī)療保健問(wèn)題照護(hù)、照護(hù)時(shí)間、照護(hù)者的專業(yè)知識(shí)和技能，結(jié)果見(jiàn)表1和圖2(滿意度-重要度折線圖)。

表1 各服務(wù)項(xiàng)目的整體質(zhì)量要度、滿意度、差值和Kano屬性

圖2 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)整體滿意度-重要度折線圖

2.3 結(jié)果的解析——重要度和滿意度不同臨界值水平的四象限戰(zhàn)略矩陣圖 以重要度和滿意度50%為臨界值： 繪四象限戰(zhàn)略矩陣圖顯示所有服務(wù)項(xiàng)目的重要度和滿意度都分布在第一象限。見(jiàn)圖3Ⅰ。繼續(xù)提高重要度和滿意度分別75%為臨界值： 繪制四象限戰(zhàn)略矩陣圖，結(jié)果顯示照護(hù)者的個(gè)人衛(wèi)生和健康狀況、打掃室內(nèi)衛(wèi)生、陪老人聊天、壓瘡預(yù)防護(hù)理顯示為基本屬性；每周照護(hù)次數(shù)，照護(hù)者的專業(yè)技能、服務(wù)態(tài)度，醫(yī)療保健問(wèn)題，以及跌倒、心理預(yù)防照護(hù)顯示為期望屬性；陪同就診和服務(wù)費(fèi)用顯示為興奮屬性，結(jié)果見(jiàn)圖3Ⅱ。

圖3 重要度和滿意度各臨界值水平的四象限戰(zhàn)略矩陣圖:Ⅰ中重要度和滿意度各分別50%，Ⅱ中重要度和滿意度各分別75%

2.4 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)各服務(wù)項(xiàng)目各評(píng)級(jí)結(jié)果 在各級(jí)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)中照護(hù)者的個(gè)人衛(wèi)生和健康狀況，壓瘡、跌倒預(yù)防護(hù)理均顯示基本屬性。期望型服務(wù)中照護(hù)時(shí)間、照護(hù)者的服務(wù)態(tài)度、幫助個(gè)人衛(wèi)生服務(wù)、提供醫(yī)療照護(hù)和生病時(shí)的護(hù)理在各級(jí)中均有表達(dá)，4級(jí)及以上評(píng)級(jí)中更多的顯示在醫(yī)療保健問(wèn)題照護(hù)和照護(hù)者的專業(yè)技能上，結(jié)果見(jiàn)圖4。

圖4 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)項(xiàng)目評(píng)級(jí)：Ⅰ為照護(hù)2～3級(jí)，Ⅱ?yàn)檎兆o(hù)4級(jí)，Ⅲ為照護(hù)5～6級(jí)

由此并結(jié)合前述分析結(jié)果知：本研究之長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的服務(wù)項(xiàng)目，整體重要度最高的是服務(wù)次數(shù)、時(shí)間；整體滿意度最高的是照護(hù)者一般狀況，重要度和滿意度之間差值較大的服務(wù)項(xiàng)目依次是醫(yī)療保健問(wèn)題照護(hù)、照護(hù)時(shí)間、照護(hù)者的專業(yè)知識(shí)和技能。

3 討論

通過(guò)運(yùn)行Kano模型、滿意度-重要度的折線圖和四象限矩陣圖，以重要度和滿意度50%為臨界值繪四象限戰(zhàn)略矩陣圖顯示，所有服務(wù)項(xiàng)目的重要度和滿意度都分布在第一象限，現(xiàn)有長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目均屬于老人的重要需求，在整體測(cè)評(píng)中照護(hù)者的服務(wù)態(tài)度和一般狀況、生活照護(hù)、提供生病時(shí)的照護(hù)(如臥床身體清潔)、壓瘡護(hù)理以及照護(hù)次數(shù)具備基本屬性，醫(yī)療問(wèn)題保健、照護(hù)者的專業(yè)知識(shí)和技能、安全管理照護(hù)在不同的評(píng)級(jí)中的期望屬性均有表達(dá)，整體呈現(xiàn)出對(duì)醫(yī)療保健類服務(wù)較為集中的需求，并且生活照料類高于精神慰藉類，這也反映出老年人在日常性延續(xù)中存在的困難程度差異[5]；也是與這些老人有多種基礎(chǔ)疾病并存對(duì)醫(yī)療需求的狀況相一致；而服務(wù)費(fèi)用、陪診就醫(yī)服務(wù)在各級(jí)服務(wù)中表現(xiàn)為興奮屬性。

3.1 基本型照護(hù) 基本型服務(wù)呈現(xiàn)出這樣幾個(gè)特點(diǎn)：(1)老人對(duì)照護(hù)者的形象、素質(zhì)、相處的融洽性方面是很看重的，各級(jí)對(duì)照護(hù)者基本個(gè)人衛(wèi)生及健康狀況顯示出高度的一致性，要求高，滿意度也高。(2)幫助打掃室內(nèi)衛(wèi)生，反映了失能老人家庭生活的困難。(3)壓瘡的預(yù)防，對(duì)于長(zhǎng)期臥床的老人來(lái)說(shuō)，都有這方面的困擾。

3.2 期望型照護(hù) 期望型是很需要但沒(méi)有被滿足的需求。比如“每次服務(wù)的時(shí)間”在每個(gè)等級(jí)都有表達(dá)，有些可能是“量”的不足，也有部分在溝通中顯示是時(shí)間的不靈活性，時(shí)間安排上調(diào)配的困難，老人難以適應(yīng)；“照護(hù)者專業(yè)知識(shí)和技能、醫(yī)療保健問(wèn)題”等方面明顯欠缺，需要提升的空間比較大。值得注意的是，“心理障礙的預(yù)防護(hù)理”被期望得到除了解決生活問(wèn)題外更多的心理慰藉。國(guó)內(nèi)有研究對(duì)獨(dú)居、失能和一般老人的需求對(duì)比發(fā)現(xiàn)，失能、獨(dú)居老人對(duì)醫(yī)療、家政服務(wù)方面普遍需求較高，在照料、精神與交往需求顯得更為凸出，究其原因失能老人比常人遭遇到更多生活和情感方面的挫折，多少存在心理上的異常，如焦慮感、孤獨(dú)感、恐懼感和疑病表現(xiàn)，因此，在老年長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)中加強(qiáng)心理和情感方面的服務(wù)，也是非常必要的[6-7]。

3.3 興奮型服務(wù) 興奮型服務(wù)中“服務(wù)費(fèi)用、陪診就醫(yī)服務(wù)”各級(jí)均有表現(xiàn)，原因在于照護(hù)費(fèi)用主要從醫(yī)保賬戶支付，個(gè)人負(fù)擔(dān)極少費(fèi)用；由于我國(guó)傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式，一般多是依賴家人的支持和幫助，因而，對(duì)陪診就醫(yī)照護(hù)提供會(huì)很滿意[8]。

3.4 本研究的局限性 (1)研究對(duì)象的片面性：選取的是本社區(qū)的已接受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)養(yǎng)老的老人，在樣本的選擇上無(wú)法代表整個(gè)上海市的老人，研究結(jié)果有一定的局限性；(2)樣本量的限制：本研究收集了有效問(wèn)卷149份，這些樣本只能代表區(qū)域性的研究對(duì)象，由于樣本量的偏少，可能在數(shù)據(jù)分析過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生一定程度上的客觀偏差，間接的影響研究結(jié)果。

4 結(jié)論

本研究對(duì)現(xiàn)有服務(wù)項(xiàng)目的重要度及滿意度測(cè)評(píng)，結(jié)合Kano模型進(jìn)行歸類，得到了三個(gè)類別的質(zhì)量屬性，顧客對(duì)現(xiàn)有長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的總體相對(duì)滿意度較高。失能老年人由于特定的身心狀態(tài)，在基礎(chǔ)性生活照護(hù)服務(wù)外，往往還需要更高層次的醫(yī)療、健康、 心理等服務(wù)支持[9]；以需求為導(dǎo)向已成為公共服務(wù)提供與改善中的重要理念[10]，作為基礎(chǔ)性環(huán)節(jié)，養(yǎng)老服務(wù)是否能夠 與老年人的需求相匹配、老年人多元化的需求是否能夠得到有效滿足，是影響老年人養(yǎng)老發(fā)展及其服務(wù)實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵問(wèn)題[11],也是對(duì)老年人服務(wù)需求的甄別與排序的福利政策的前提基礎(chǔ)[12]。由于社區(qū)老人中多種疾病并存及高齡占多數(shù)，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下，如何整合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和民政部門的各種資源，有針對(duì)性地加入醫(yī)療性的元素，加強(qiáng)照護(hù)者的專業(yè)技能培訓(xùn)，依據(jù)需求分析結(jié)果優(yōu)先滿足服務(wù)安排，為老年人提供快捷、精準(zhǔn)的生活照顧和醫(yī)療康復(fù)護(hù)理等服務(wù)于一體的綜合性服務(wù)[13]，才能更好地解決社區(qū)失能老人的養(yǎng)老服務(wù)。