曾凡勇，何啟成，嚴(yán)強(qiáng)，楊茜

(1.浙江省湖州交通醫(yī)院外科，湖州 313000；2.浙江省湖州市中心醫(yī)院普外科)

結(jié)直腸癌屬于臨床較為常見(jiàn)的惡性腫瘤，患者確診時(shí)常合并腸梗阻，導(dǎo)致其治療難度加大，死亡率升高[1]。結(jié)腸鏡下支架置入術(shù)可有效解除梗阻，改善患者的臨床癥狀，為后期的手術(shù)做好腸道準(zhǔn)備[2]。然而，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前尚存有爭(zhēng)議[3-5]。本研究探討結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者結(jié)腸鏡下支架置入術(shù)后行擇期腹腔鏡手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇及其對(duì)療效的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取本院2019年7月至2020年7月收治的86例結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者，均行結(jié)腸鏡下支架置入術(shù)，根據(jù)術(shù)后行擇期腹腔鏡手術(shù)的不同時(shí)機(jī)將其分為A組與B組，每組43例。兩組一般資料比較，均P>0.05。

A組：男18例，女25例；年齡范圍52～79歲，年齡(64.0±11.2)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)范圍20～29 kg/m2，BMI(24.7±2.1)kg/m2。TNM分期，Ⅰ期3例，Ⅱ期15例，Ⅲ期25例；分化程度，高分化9例，中分化22例，低分化12例；病灶部位中，直腸15例，乙狀結(jié)腸12例，降結(jié)腸8例，橫結(jié)腸5例，升結(jié)腸3例；腸梗阻程度，完全梗阻13例，不完全梗阻30例；基礎(chǔ)疾病中，高血壓13例，糖尿病10例，冠心病20例。

B組：男19例，女24例；年范圍齡52～80歲，年齡(64.1±11.2)歲；BMI范圍19～29 kg/m2，BMI(24.7±2.0)kg/m2。TNM分期，Ⅰ期3例，Ⅱ期16例，Ⅲ期24例；分化程度中，高分化10例，中分化22例，低分化11例；病灶部位中，直腸16例，乙狀結(jié)腸12例，降結(jié)腸7例，橫結(jié)腸5例，升結(jié)腸3例；腸梗阻程度，完全梗阻14例，不完全梗阻29例；基礎(chǔ)疾病中，高血壓13例，糖尿病11例，冠心病19例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷完整；②經(jīng)內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查、手術(shù)病理等證實(shí)，符合結(jié)直腸癌與腸梗阻相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③均行結(jié)腸鏡下支架置入術(shù)，術(shù)后行擇期腹腔鏡手術(shù)，ASA分級(jí)為I～Ⅲ級(jí)；④患者對(duì)本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腹部手術(shù)或其他重大手術(shù)史；②術(shù)前行放、化療治療；③急診手術(shù)；④復(fù)發(fā)再次手術(shù)者；⑤中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；⑥伴有實(shí)質(zhì)器官功能障礙性病癥；⑦合并其他惡性腫瘤；⑧血液系統(tǒng)疾??；⑨凝血功能障礙；⑩精神疾病。

1.3 手術(shù)時(shí)機(jī) 結(jié)腸鏡下支架置入術(shù)后，成功解除梗阻，可進(jìn)食，腸道清潔良好，水電解質(zhì)穩(wěn)定，一般狀況良好，可耐受手術(shù)。A組與B組分別于結(jié)腸鏡下支架置入術(shù)后2周內(nèi)與2～4周行擇期腹腔鏡手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目。(2)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：肛門(mén)排氣時(shí)間、進(jìn)流食時(shí)間、住院時(shí)間。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況：感染、腹腔積液、電解質(zhì)紊亂、吻合口瘺。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目相近，P>0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組的手術(shù)指標(biāo)

2.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比 A組的肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)流食時(shí)間、住院時(shí)間均短于B組(P值均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率相近(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

結(jié)直腸癌患者以中老年人為主，女性患者多于男性[6-7]，該病有著較高的患病率(約42.7%)和死亡率(約3.6%)[8-9]。結(jié)直腸癌患者常伴腸梗阻，容易出現(xiàn)穿孔、腸管壞死等情況，少數(shù)患者甚至?xí)霈F(xiàn)休克，進(jìn)而威脅生命安全，應(yīng)積極治療[10]。腹腔鏡手術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷輕微、痛苦少、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，用于治療結(jié)直腸癌的治療中，獲得確切的療效。然而，對(duì)于合并腸梗阻的結(jié)直腸癌患者，解除腸梗阻是首要問(wèn)題。結(jié)腸鏡下支架置入術(shù)可有效解除腸梗阻，但梗阻擴(kuò)張過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)少量出血，部分患者有出現(xiàn)腸穿孔、支架梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)后腸道功能的恢復(fù)需要一定的時(shí)間，支架置入術(shù)后行腹腔鏡手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇問(wèn)題備受關(guān)注。

擇期行腹腔鏡手術(shù)的臨床療效優(yōu)于急診行腹腔鏡手術(shù)[11-13]，但擇期腹腔鏡手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇仍然存在爭(zhēng)議。趙剛等[14]對(duì)比支架置入術(shù)后2～6 d、7～10 d、11～14 d、14～16 d擇期行腹腔鏡手術(shù)的效果差異，結(jié)果顯示，四組的圍手術(shù)期指標(biāo)與并發(fā)癥均無(wú)明顯差異，認(rèn)為支架置入術(shù)后3～16 d內(nèi)行腹腔鏡手術(shù)均是安全可行的。曹羽等[15]對(duì)比支架置入術(shù)后2～6 d、7～11 d及>11 d擇期行腹腔鏡手術(shù)對(duì)療效的影響，三組各指標(biāo)均相近，認(rèn)為擇期腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)視患者腸道恢復(fù)情況而定。本研究適當(dāng)延長(zhǎng)了支架置入術(shù)后行擇期腹腔鏡手術(shù)的時(shí)間，對(duì)比分析了術(shù)后2周內(nèi)與2～4周行腹腔鏡手術(shù)的效果差異，結(jié)果顯示，兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目以及并發(fā)癥發(fā)生率均相近，但在肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)流食時(shí)間、住院時(shí)間的對(duì)比上，A組明顯短于B組，提示支架置入術(shù)后于2周內(nèi)行腹腔鏡手術(shù)更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，與張繼龍[16]的報(bào)道相似，即延期行腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)會(huì)產(chǎn)生一定的不良影響。

綜上所述，結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者結(jié)腸鏡下支架置入術(shù)后2周內(nèi)行擇期腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的療效優(yōu)于術(shù)后2～4周行擇期腹腔鏡手術(shù)，可明顯改善患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，縮短住院時(shí)間。