李偉紅，吳新春，李毅，胡世蓮

(1．中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)老年醫(yī)學(xué)科，合肥 230001；2.安徽省老年醫(yī)學(xué)研究所)

隨著年齡的增長，生理系統(tǒng)的功能逐漸衰退，細(xì)胞生長速度下降、肌肉萎縮，機(jī)體代謝也會(huì)隨之發(fā)生改變。老年人的消化功能出現(xiàn)生理性衰退，危重疾病又導(dǎo)致高分解代謝狀態(tài)，對(duì)營養(yǎng)需求較高，常合并營養(yǎng)不良，使患者機(jī)體免疫功能低下，容易發(fā)生感染，不利于疾病的恢復(fù)。合理的營養(yǎng)治療既能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，又能滿足患者的營養(yǎng)供給，增強(qiáng)其抵抗力，有助于疾病康復(fù)，改善預(yù)后[1-4]。本研究對(duì)住院患者進(jìn)行營養(yǎng)調(diào)查、膳食調(diào)查以及對(duì)營養(yǎng)攝入不足的原因進(jìn)行調(diào)查，探究住院患者營養(yǎng)狀況、膳食營養(yǎng)攝入狀況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019年1月至2020年6月入住安徽省立醫(yī)院老年科的患者，調(diào)查患者1周內(nèi)膳食營養(yǎng)攝入，取平均值。根據(jù)患者身高、體質(zhì)量、年齡等信息，依據(jù)Harris-Benedict公式(H-B)計(jì)算患者的基礎(chǔ)代謝，根據(jù)應(yīng)激水平、體力活動(dòng)水平計(jì)算患者的能量需求。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲，②由醫(yī)院食堂供應(yīng)基本膳食，經(jīng)口進(jìn)食或鼻飼(醫(yī)院膳食制作的勻漿)；③無嚴(yán)重肝腎功能異常(限制蛋白質(zhì)攝入)，④愿意配合參與營養(yǎng)篩查與評(píng)估者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<65歲，②嚴(yán)重肝腎功能異常、腸梗阻、消化道出血、重癥昏迷及其他一般情況較差，③不能經(jīng)口進(jìn)食；④完全腸內(nèi)營養(yǎng)者(指應(yīng)用成品腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，而非自做勻漿)以及全腸外營養(yǎng)者，⑤其他情況不愿參與營養(yǎng)篩查與評(píng)估者。

1.3 微型營養(yǎng)評(píng)估(MNA) 應(yīng)用MNA量表評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員統(tǒng)一使用MNA對(duì)住院老年患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況的評(píng)估，對(duì)所有納入對(duì)象在入院后24～48 h內(nèi)完成，同時(shí)完成一般情況的記錄。量表總分30分，分為兩個(gè)部分，第一部分滿分14分，評(píng)估分?jǐn)?shù)≥12分為營養(yǎng)良好，無須進(jìn)行第二部分評(píng)估；若小于12分，需進(jìn)行第二部分評(píng)估；總分≥24表示營養(yǎng)狀況良好，無須營養(yǎng)干預(yù)；總分17～24分為存在營養(yǎng)危險(xiǎn)，總分<17分為營養(yǎng)不良，需營養(yǎng)干預(yù)。

1.4 膳食調(diào)查 醫(yī)院膳食營養(yǎng)供應(yīng)每人每日基本固定，差別很小，7天菜單循環(huán)1次(菜品略有變動(dòng)，食物種類變化很小)，因此調(diào)查連續(xù)7 d膳食營養(yǎng)供應(yīng)，同時(shí)調(diào)查患者攝入情況(包括自帶食物)，觀察記錄食物剩余量，根據(jù)食物成分表(2004版)[5]計(jì)算出患者膳食營養(yǎng)供應(yīng)量以及實(shí)際攝入量，計(jì)算各種營養(yǎng)素。

1.5 問卷調(diào)查 應(yīng)用自制問卷，調(diào)查患者食物攝入不足原因；量表共包含6個(gè)選項(xiàng)，分別是A：疾病導(dǎo)致沒有食欲，如惡心、嘔吐、腹脹等，B：食物體積過大，早飽，C：食物沒有味道或味道不好，D：不敢吃(疾病、認(rèn)識(shí)不足等原因)，E：進(jìn)食不便，如吞咽困難、口腔潰瘍等，F(xiàn)：其他如抑郁、經(jīng)濟(jì)問題或牙齒問題。共收集到98份問卷，其他由于無法溝通或其他原因未能完成收集。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 共有146例患者參與研究，男109例，女37例;80歲以下22例，男15例，女7例；年齡(85.6±7.8)歲；身高(164.07±7.73)cm;體質(zhì)量(59.87±10.11)kg；上臂圍(23.70±3.03)cm,小腿圍(29.44±3.93)cm；基礎(chǔ)代謝(1 186.20±208.75)kcal/d；營養(yǎng)不良、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)良好所占比例分別為34.93%、34.25%、30.82%。

2.2 各類營養(yǎng)素?cái)z入量比較

2.2.1 膳食營養(yǎng)供應(yīng)與實(shí)際攝入量比較 見表1。

表1 146例老年住院患者膳食營養(yǎng)供應(yīng)與實(shí)際攝入量的比較

2.2.2 患者需要量與實(shí)際攝入量的比較 患者營養(yǎng)素需要量與實(shí)際攝入量相比較，能量基本可以滿足需要。80歲以下老年人蛋白質(zhì)攝入量可以滿足患者機(jī)體需求，但年齡超過80歲(高齡老人)，無論男女，蛋白質(zhì)攝入均不能滿足機(jī)體需要。同時(shí)脂肪攝入超標(biāo)，碳水化合物攝入不足，尤其是粗雜糧類。膳食纖維、鈣、鐵等攝入不足。見表2。

表2 146例老年住院患者營養(yǎng)需要量以及實(shí)際攝入量比較

2.2.3 實(shí)際攝入量與推薦攝入量比較 實(shí)際攝入量與推薦攝入量比較，能量、碳水化合物、膳食纖維、鈣、維生素B1/B2攝入不足，脂肪攝入超標(biāo)。見表3。

表3 146例老年住院患者實(shí)際攝入量與推薦攝入量比較

2.3 膳食評(píng)價(jià)及問卷調(diào)查 膳食營養(yǎng)供應(yīng)中，三餐能量分配比例為早∶中∶晚=27∶40∶33；每周食物種類34種，三大產(chǎn)能營養(yǎng)素供能比為碳水化合物∶脂肪∶蛋白質(zhì)=56∶29∶15。優(yōu)質(zhì)蛋白占43%。粗細(xì)搭配，主食中含有一定的粗糧。調(diào)查問卷(n=98)結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者實(shí)際攝入少的前三大原因主要是沒有食欲(n=32，33%)、食物體積大、早飽(n=24，24%)、味道不好(n=19，19%)。

3 討論

中國是世界上老年人口最多的國家，年齡在60歲以上的成年人約有1.77億，有研究顯示社區(qū)老年人營養(yǎng)不良患病率為可高達(dá)12.5%[7]，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患病率為28.3%[8]；住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較居家患者更高，可高達(dá)31%[9]，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高達(dá)47.3%[10]。衰弱、抑郁、年齡、牙齒狀況、疾病狀態(tài)是影響老年人營養(yǎng)狀況的重要因素，此外還與婚姻狀況、受教育程度、經(jīng)濟(jì)收入、功能狀態(tài)有關(guān)[8,11]。國內(nèi)的大樣本研究[12]，包括來自28個(gè)省的448個(gè)不同社區(qū)的6 450位60歲以上的受試者，結(jié)果顯示中國老年人營養(yǎng)不良的患病率為12.6%，可見營養(yǎng)不良發(fā)生率相當(dāng)之高。本次研究采用MNA法評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，研究證實(shí)[10]，MNA具有較高的特異度及靈敏度，推薦作為老年住院患者營養(yǎng)篩查首選工具，作為專注于評(píng)價(jià)老年人營養(yǎng)狀況的方法，MNA已經(jīng)被廣泛認(rèn)可。本研究結(jié)果顯示老年住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為34.93%，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為34.25%，可能是由于調(diào)查的患者年齡偏大(平均年齡85歲)、共病種類多等原因?qū)е禄颊郀I養(yǎng)不良發(fā)生率較高。其次，采用H-B公式計(jì)算患者基礎(chǔ)代謝，有研究提示此公式計(jì)算誤差在10%以內(nèi)，因此可以較好的估計(jì)患者的基礎(chǔ)代謝情況[13]。從調(diào)查結(jié)果看，醫(yī)院膳食營養(yǎng)素供應(yīng)充足，食物種類多樣，餐次分配合理，三大產(chǎn)能營養(yǎng)素供能比例基本合理，但脂肪供能比例稍大、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)比例不足50%，略低，應(yīng)做適當(dāng)調(diào)整，但受限因素頗多，如人力、經(jīng)濟(jì)原因等條件限制。

本研究在患者需要量與推薦攝入量方面做了區(qū)別，因推薦攝入量是針對(duì)正常老年群體而設(shè)定的，本研究中患者年齡偏大、多病共存、營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，因此營養(yǎng)需求高于正常老年人群，且老年患者由于生理功能下降、疾病等原因造成消化吸收率降低，故而實(shí)際攝入量應(yīng)略高于患者需要量，尤其是高齡老人的蛋白質(zhì)攝入；研究發(fā)現(xiàn)能量、碳水化合物、膳食纖維、鈣等營養(yǎng)素患者實(shí)際攝入量低于推薦攝入量，高齡老人蛋白質(zhì)攝入不足，可能是由于年齡增大導(dǎo)致牙齒脫落、行動(dòng)不便、生理功能減退、衰弱等原因造成蛋白質(zhì)攝入不足；因此本研究中患者實(shí)際攝入量偏低，而脂肪攝入偏高。調(diào)查過程中觀察到一部分患者會(huì)自帶一部分高蛋白食物作為額外補(bǔ)充(如奶制品、肉松等)，彌補(bǔ)了膳食優(yōu)質(zhì)蛋白比例不足的問題，同時(shí)是鈣的良好來源，值得提倡，但應(yīng)注意控制脂肪攝入。

由于患者受疾病等因素影響導(dǎo)致食物攝入不足，患者食物攝入不足的三大主要原因是各種原因?qū)е碌氖秤?、食物體積大、食物味道不好，因此在醫(yī)院管理中應(yīng)給予足夠關(guān)注；同時(shí)在臨床治療過程中，可給予額外營養(yǎng)補(bǔ)充，如可增加口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑(ONS)。老年人生理功能減退，消化吸收變差，身體蛋白質(zhì)處于凈分解狀態(tài)，屬于負(fù)氮平衡狀態(tài)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)高齡患者蛋白質(zhì)攝入不足，《中國居民膳食指南》推薦老年人65g/d以上，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)高齡老人實(shí)際攝入不足55 g/d，因此臨床治療及照護(hù)過程中應(yīng)注意補(bǔ)充，研究提示睡前補(bǔ)充乳清蛋白40 g可以改善患者營養(yǎng)狀況，增加肌肉合成速率[14]。其次就是膳食纖維攝入不足，老年患者由于咀嚼功能、購買能力、行動(dòng)能力下降等原因往往導(dǎo)致蔬菜、水果攝入不足，增加了便秘的風(fēng)險(xiǎn)；老年患者宜多吃蔬菜、水果等富含膳食纖維的食物，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，防止便秘[15-17]。因此，在老年患者中，可增加營養(yǎng)素密度高、體積小、容易消化吸收的膳食補(bǔ)充劑，同時(shí)增加膳食纖維等組件制劑的應(yīng)用。