段文秀，吳鳴，陸卉，方詩元，陶金，楊曉莉，倪朝民

[中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)，a 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，b 創(chuàng)傷骨科，合肥 230001]

脛骨平臺(tái)骨折(TPF)是下肢的嚴(yán)重關(guān)節(jié)損傷。TPF的預(yù)后受到多種因素影響，可能會(huì)殘存疼痛和功能障礙，影響患者的功能轉(zhuǎn)歸[1]。研究顯示合理有效的康復(fù)干預(yù)影響TPF術(shù)后恢復(fù)，可以預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，增強(qiáng)下肢肌力，改善受累關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[2-4]。超早期系統(tǒng)化康復(fù)治療技術(shù)在骨科臨床逐漸開展，康復(fù)一體化模式下的術(shù)后康復(fù)治療有助于改善其早期功能，減輕關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，縮短住院日[5-8]。目前國內(nèi)對(duì)于TPF術(shù)后系統(tǒng)化的康復(fù)治療方案尚未統(tǒng)一[9]，本研究旨在探討超早期系統(tǒng)化康復(fù)治療對(duì)TPF術(shù)后患者遠(yuǎn)期功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月至12月在我院創(chuàng)傷骨科行脛骨平臺(tái)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的 70例患者，根據(jù)患者康復(fù)意愿分為治療組35例，對(duì)照組35例。兩組患者性別、年齡、骨折分型等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。此研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 年齡20～60歲；(2)脛骨平臺(tái)骨折距入院時(shí)間<72 h；(3)骨折為閉合性；(4)實(shí)現(xiàn)手術(shù)解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位；(5)同意超早期物理治療并簽署知情同意書和隨訪協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患肢既往有外傷史或手術(shù)史者；(2)開放性骨折者；(3)合并多處骨折者；(4)術(shù)后感染或下肢靜脈血栓形成者；(5)合并有精神障礙、癡呆、腦器質(zhì)性疾病、嚴(yán)重認(rèn)知和智力障礙者、嚴(yán)重肝腎功能障礙者；(6)合并骨性關(guān)節(jié)炎、 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病患者；(7)不愿簽署康復(fù)治療知情同意書和隨訪協(xié)議書者；(8)各種原因致評(píng)估資料不全者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)治療方法 所有患者術(shù)前均行低分子肝素抗凝治療，術(shù)前B超檢查排除深靜脈血栓形成，行脛骨前外側(cè)入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后行抗炎、消腫、抗凝治療，術(shù)后12～24 h拔出引流管。

1.3.2 治療組康復(fù)方案 采用超早期系統(tǒng)化康復(fù)治療方案干預(yù)。(1)術(shù)前康復(fù)方案：①康復(fù)治療師參與創(chuàng)傷骨科臨床查房和討論，患者入院后，康復(fù)治療師對(duì)患者的腫脹、疼痛、功能狀況等進(jìn)行康復(fù)評(píng)估，與臨床醫(yī)生、護(hù)士溝通評(píng)定結(jié)果，共同制定術(shù)前康復(fù)方案；②康復(fù)治療師對(duì)患者及家屬進(jìn)行圍手術(shù)期開展康復(fù)治療的意義、目的、具體的康復(fù)治療方案和可能出現(xiàn)的預(yù)后不良等情況的宣教。③快速消腫的良肢位擺放：患側(cè)下肢固定后抬高，高于心臟；④受傷部位局部冷敷治療：4次/d，15～20 min/次；④踝泵運(yùn)動(dòng)：健側(cè)和患側(cè)同時(shí)進(jìn)行，5 min/h，每天至少運(yùn)動(dòng)10 h，采用《踝泵管理表》對(duì)患者踝泵運(yùn)動(dòng)進(jìn)行管理；⑤患肢膝關(guān)節(jié)鄰近關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：4 次/d，10 min/次；⑥呼吸訓(xùn)練：4 次/d，5～10 min/次；⑦健側(cè)下肢和雙上肢功能訓(xùn)練：4次/d，10～20 min/次。(2)術(shù)后康復(fù)方案:①手術(shù)當(dāng)日，患者安返病房后，與手術(shù)醫(yī)生溝通患者術(shù)中情況后即可進(jìn)行術(shù)后康復(fù)治療。治療內(nèi)容包括：術(shù)側(cè)良肢位擺放、冷敷治療、麻醉清醒后進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)和呼吸訓(xùn)練，術(shù)后6 h進(jìn)行體位適應(yīng)性訓(xùn)練；②術(shù)后第1天，在術(shù)日治療的基礎(chǔ)上，增加膝關(guān)節(jié)周圍力量訓(xùn)練10個(gè)/組，2～3組/次，4次/d(股四頭肌激活訓(xùn)練、股四頭肌等長肌力訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練)；床邊主動(dòng)屈膝訓(xùn)練：2～3次/d；③術(shù)后第2天，增加不負(fù)重站立訓(xùn)練：2 次/d，5 min/次；指導(dǎo)患者進(jìn)行助行器輔助步行訓(xùn)練：2 次/d，20m/次；④術(shù)后第3天，逐漸增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力訓(xùn)練強(qiáng)度，指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練；⑤出院指導(dǎo)，出院前對(duì)患者的腫脹、疼痛和功能進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，根據(jù)康復(fù)評(píng)定結(jié)果給患者制定個(gè)體化的出院康復(fù)治療計(jì)劃，必要時(shí)建議患者進(jìn)行門診康復(fù)治療。(3)隨訪康復(fù)方案：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月進(jìn)行創(chuàng)傷骨科、康復(fù)科門診隨訪或自媒體(微信)遠(yuǎn)程隨訪，根據(jù)患者的骨折愈合情況，結(jié)合功能評(píng)估，制定出分階段的具有針對(duì)性改善功能的康復(fù)方案，逐步增加負(fù)重訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練以及步態(tài)訓(xùn)練等內(nèi)容。

表1 兩組患者一般資料情況

1.3.3 對(duì)照組康復(fù)方案 創(chuàng)傷骨科常規(guī)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，以抬高患肢，患者自行鍛煉為主。

1.4 評(píng)估指標(biāo) 在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月以及12個(gè)月時(shí)對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)評(píng)定。使用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分(The Lysholm Knee Scale)評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能，包括跛行、支撐、關(guān)節(jié)交鎖感、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯和下蹲8個(gè)項(xiàng)目，總分100分，評(píng)分越高，表示膝關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

與術(shù)后1個(gè)月相比，兩組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分均有改善(P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月，治療組的Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分總分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月治療組疼痛和腫脹均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月治療組不穩(wěn)定和跛行均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組間術(shù)后1個(gè)月跛行差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組間12個(gè)月疼痛和腫脹差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表 2。

3 討論

TPF常合并軟組織損傷，多數(shù)TPF患者術(shù)后缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的早期功能訓(xùn)練，導(dǎo)致功能恢復(fù)不理想，對(duì)患者的遠(yuǎn)期功能轉(zhuǎn)歸和回歸工作產(chǎn)生較大影響[10-11]。超早期系統(tǒng)化的康復(fù)治療方案是建立在快速康復(fù)理念下多學(xué)科協(xié)作的醫(yī)療方案，能提高術(shù)后早期功能狀況和遠(yuǎn)期功能恢復(fù)[12]。

疼痛和腫脹是影響膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)的重要因素。有研究顯示，早期康復(fù)干預(yù)在術(shù)后3個(gè)月到6個(gè)月之間，TPF患者的疼痛明顯降低，活動(dòng)度明顯提高，患者的疼痛和活動(dòng)度改善在術(shù)后6個(gè)月達(dá)到最優(yōu)[13]，本研究疼痛結(jié)果與其一致，治療組在術(shù)后6個(gè)月疼痛腫脹情況均優(yōu)于對(duì)照組，這可能與本研究的治療方案強(qiáng)調(diào)每小時(shí)管理的踝泵訓(xùn)練、冷敷和抬高患肢，以及在患者住院期間康復(fù)教育等措施有關(guān)。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較[M(P25,P75)，分]

脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者的步態(tài)受到影響，有研究顯示，在脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后12個(gè)月的隨訪中，患腿步長比健腿短，患腿的支撐時(shí)間短于健腿[14]。本研究結(jié)果中，術(shù)后1個(gè)月治療組和對(duì)照組跛行的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是由于術(shù)后1個(gè)月時(shí)骨折未完全愈合，患者需拄拐輔助步行，無法進(jìn)行系統(tǒng)步態(tài)訓(xùn)練。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月，治療組跛行情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，這與本研究隨訪康復(fù)治療方案中指導(dǎo)患者進(jìn)行的負(fù)重練習(xí)、本體感覺訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練以及步態(tài)訓(xùn)練有關(guān)。

有研究[15]顯示脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后股四頭肌和腘繩肌的肌力受到嚴(yán)重影響，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的肌力密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月治療組的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均優(yōu)于對(duì)照組，這與術(shù)后即進(jìn)行系統(tǒng)化的有效肌力訓(xùn)練密切相關(guān)；與此同時(shí)，肌力訓(xùn)練遵循了對(duì)稱性訓(xùn)練，即股四頭肌和腘繩肌肌力協(xié)同訓(xùn)練，促進(jìn)屈伸肌力平衡和關(guān)節(jié)穩(wěn)定。除此之外，隨訪期間康復(fù)治療師遠(yuǎn)程自媒體指導(dǎo)患者進(jìn)行肌力強(qiáng)化和膝關(guān)節(jié)控制等訓(xùn)練也對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性改善起到積極作用。

綜上所述，超早期系統(tǒng)化康復(fù)治療能有效減輕疼痛和腫脹，改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和步行功能，有助于提高TPF術(shù)后患者早期和遠(yuǎn)期功能的轉(zhuǎn)歸。