孫文江，孫偉，余波，劉杰，陳依依，孫芷瑩，陳文華

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，a康復(fù)醫(yī)學(xué)科,b骨腫瘤與骨病科，上海 200080)

骨肉瘤是常見的原發(fā)惡性骨腫瘤，為(3～4)/100萬人，好發(fā)于膝關(guān)節(jié)[1]。隨著新輔助化療和腫瘤型假體置換手術(shù)的應(yīng)用[2]，越來越多的患者保肢成功并生存下來，無轉(zhuǎn)移骨肉瘤患者的5年生存率已經(jīng)達(dá)到70%[3]。因此，術(shù)后功能的恢復(fù)成為研究的重點(diǎn)。由于骨肉瘤的特殊性以及膝關(guān)節(jié)骨肉瘤患者手術(shù)異于常規(guī)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，特殊的假體、更大的創(chuàng)傷面積、潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥、腫瘤部位、術(shù)后的肌肉力量和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度等都有可能影響到術(shù)后功能恢復(fù)。本研究旨在分析20例膝關(guān)節(jié)骨肉瘤患者影響術(shù)后功能的因素，為制定有針對(duì)性的術(shù)后臨床干預(yù)方案，促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 調(diào)查2019年1月到2020年8月在上海某三甲醫(yī)院骨科手術(shù)的20位膝關(guān)節(jié)骨肉瘤患者。由受過專門培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)放調(diào)查問卷20份，并全過程指導(dǎo)填寫問卷，嚴(yán)格遵循納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，回收有效調(diào)查問卷20份，回收率100%。調(diào)查對(duì)象中男性15例，女性5例；股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤17例，脛骨近端3例；年齡(18.1±7.5)歲；術(shù)后月數(shù)為(6.6±4.9)月；體質(zhì)指數(shù)(BMI)為(20.1±4.4)kg/m2；關(guān)節(jié)活動(dòng)度為(97.3±14.0)度；日常生活能力評(píng)分為(94.5±7.1)分；疼痛為0.9±0.8，功能評(píng)分為(22.4±5.3)分。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受膝關(guān)節(jié)骨肉瘤切除行腫瘤型假體置換術(shù)后3個(gè)月以上的患者；②年齡12～60周歲，臨床資料完整；③認(rèn)知良好，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往史有膝關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、接受其他膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者；②患有心腦肺等重要器官功能不全或其他惡行腫瘤患者；③術(shù)后骨肉瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、翻修患者。

1.3 采集資料 患者的一般人口學(xué)特征資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、文化程度，以及臨床評(píng)估資料，包括功能評(píng)分、疼痛強(qiáng)度、腫瘤部位、術(shù)后時(shí)間、康復(fù)治療、是否有并發(fā)癥、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、股四頭肌肌力。

1.3.1 體質(zhì)指數(shù) BMI<24 kg/m2為體質(zhì)量正常，BMI≥24 kg/m2為超重。

1.3.2 疼痛強(qiáng)度 采用數(shù)字評(píng)分法[4](NRS)，0到10共11個(gè)整數(shù)，數(shù)字越大，表示疼痛強(qiáng)度越厲害，0表示無痛，10表示最痛，患者選擇一個(gè)數(shù)字代表其疼痛強(qiáng)度。

1.3.3 功能評(píng)分 使用骨與軟組織腫瘤術(shù)后功能重建評(píng)估系統(tǒng)(MSTS)[5]記錄膝關(guān)節(jié)骨肉瘤患者術(shù)后的功能評(píng)分，將評(píng)分結(jié)果分級(jí)為：23～30分為優(yōu)良，15～22分為一般，15分以下為差。

1.3.4 關(guān)節(jié)活動(dòng)度 使用量角器測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM),固定臂與大腿軸線平行，移動(dòng)臂與脛骨軸線平行，軸心穿過膝關(guān)節(jié)中心。

1.3.5 股四頭肌肌力 采用徒手肌力法(MMT)評(píng)估患者的股四頭肌肌力。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后功能MSTS的單因素分析 為了分析膝關(guān)節(jié)骨肉瘤患者腫瘤型假體置換術(shù)后功能的影響因素，把術(shù)后功能MSTS評(píng)分作為因變量，把性別、是否超重、文化程度、術(shù)后時(shí)間、腫瘤部位、康復(fù)治療、并發(fā)癥、ROM、股四頭肌肌力共9個(gè)變量作為自變量，分別進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：腫瘤部位、術(shù)后時(shí)間、康復(fù)治療、并發(fā)癥是術(shù)后功能的影響因素。見表1。

表1 接受膝關(guān)節(jié)骨肉瘤切除伴腫瘤型假體置換術(shù)后功能MSTS的單因素分析分)

2.2 術(shù)后功能MSTS的多因素分析 為了進(jìn)一步分析膝關(guān)節(jié)骨肉瘤患者術(shù)后功能的獨(dú)立影響因素，繼續(xù)把術(shù)后功能MSTS評(píng)分作為因變量，把并發(fā)癥、部位、術(shù)后時(shí)間、康復(fù)治療，以及單因素研究中P<0.3的影響因素肌力共5個(gè)自變量納入到多因素研究中，建立MSTS評(píng)分的多重回歸方程模型。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：方程模型的R2為0.546，P<0.01,說明方程模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并發(fā)癥(P<0.05)、康復(fù)治療(P<0.05)、術(shù)后時(shí)間(P<0.05)共3個(gè)變量最終進(jìn)入方程，是術(shù)后功能MSTS的獨(dú)立影響因素。見表2。

表2 接受膝關(guān)節(jié)骨肉瘤切除伴腫瘤型假體置換術(shù)后功能MSTS的多因素回歸分析

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體重要的承重關(guān)節(jié)，維持下肢良好運(yùn)動(dòng)功能。影響膝關(guān)節(jié)功能的疾病很多，如膝關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、膝關(guān)節(jié)骨折等，其中膝關(guān)節(jié)骨肉瘤是最嚴(yán)重的疾病之一，不僅影響功能，而且危害生命。根據(jù)MSTS的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，本研究中20例膝關(guān)節(jié)骨肉瘤患者術(shù)后功能評(píng)分為(22.4±5.3)分,優(yōu)良率較高，說明患者術(shù)后功能恢復(fù)較好。與常規(guī)全膝關(guān)節(jié)置換相比，腫瘤膝假體設(shè)計(jì)更加獨(dú)特，手術(shù)更加復(fù)雜，創(chuàng)傷面積較大，切除的骨與軟組織更多，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也更高，這些都可能是膝關(guān)節(jié)骨肉瘤術(shù)后功能恢復(fù)的障礙[6]。骨肉瘤好發(fā)于男性青少年[1]，本研究中除去1名48歲的患者，其余19名患者的平均年齡為16歲，男女比例為3∶1。通過本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后康復(fù)治療、術(shù)后時(shí)間及是否有并發(fā)癥是影響膝關(guān)節(jié)功能的主要因素。

本研究顯示康復(fù)治療是膝關(guān)節(jié)骨肉瘤術(shù)后功能恢復(fù)的影響因素。膝關(guān)節(jié)術(shù)后的康復(fù)治療包括早期的良肢位擺放、物理因子治療如冷療加壓、肌力力量訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練等；中后期的康復(fù)治療包括力量強(qiáng)化訓(xùn)練、平衡和本體感覺訓(xùn)練等。崔俊才等[7]研究認(rèn)為骨科康復(fù)一體化模式可顯著改善TKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能。閆瑞承等[8]早年研究就已發(fā)現(xiàn)半月板術(shù)后早期開展康復(fù)訓(xùn)練能夠有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的全范圍活動(dòng)，提高生活質(zhì)量。膝關(guān)節(jié)骨折和交叉韌帶重建后也可以通過康復(fù)治療加速功能恢復(fù)[9-10]。有學(xué)者探索了康復(fù)治療對(duì)膝關(guān)節(jié)骨肉瘤術(shù)后功能的研究，認(rèn)為圍手術(shù)期的綜合康復(fù)治療能顯著改善膝關(guān)節(jié)骨肉瘤術(shù)后的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和下肢功能[11-13]。本研究中患者術(shù)后6個(gè)月的膝關(guān)節(jié)平均ROM為(97.3±14.0)度，滿足基本生活需要，接近既往某研究[14]術(shù)后1年的關(guān)節(jié)活動(dòng)度100°。本研究20例患者的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分MSTS為(22.4±5.3)分，沈合毅等[15]的研究中為21分；且本研究中術(shù)后6個(gè)月的功能評(píng)分也與侯子偉等[16]研究中術(shù)后12個(gè)月的MSTS(22.82±5.47)分基本持平，可能是其研究中缺乏早期康復(fù)治療，而本研究實(shí)施的術(shù)后早期康復(fù)加速了患者的功能恢復(fù)。

本研究還發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨肉瘤術(shù)后功能的影響因素還包括并發(fā)癥、術(shù)后時(shí)間和部位。本研究中規(guī)定的嚴(yán)重并發(fā)癥是傷口感染和傷口愈合不良，4例并發(fā)癥患者的MSTS平均分只有15分，遠(yuǎn)低于整體平均值。當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)傷口感染或愈合不良時(shí)，臨床常會(huì)采取膝關(guān)節(jié)制動(dòng)措施，限制床下活動(dòng)，增加臥床時(shí)間，減少膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，繼而出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮，導(dǎo)致日常生活能力和功能恢復(fù)嚴(yán)重受阻。術(shù)后時(shí)間是功能恢復(fù)的影響因素，這與胡愛玲等[17]的研究結(jié)論一致。術(shù)后的功能恢復(fù)有自然規(guī)律，早期因?yàn)閭谏形从?、假體沒有充分穩(wěn)定，在此階段功能恢復(fù)較慢。本研究顯示6個(gè)月以上患者的MSTS評(píng)分比3～6個(gè)月多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明患者的康復(fù)有效期較長。膝關(guān)節(jié)骨肉瘤的部位發(fā)生于股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和腓骨近端。本研究顯示發(fā)生在股骨遠(yuǎn)端的17例患者的MSTS平均分為(23.3±5.0)分，比3例脛骨近端的平均分(17.0±3.5)分高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與腫瘤部位不同，使用假體類型不同有關(guān)；因?yàn)槊劰墙四[瘤手術(shù)會(huì)嚴(yán)重破壞伸膝裝置。

該研究的不足是樣本量小，膝關(guān)節(jié)骨肉瘤的發(fā)病率極低,建議未來采取多中心聯(lián)合研究。此外，本研究對(duì)象排除了骨肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和翻修的患者。因此本研究結(jié)論只適用于膝關(guān)節(jié)骨肉瘤術(shù)后無復(fù)發(fā)、無轉(zhuǎn)移和無翻修的患者群。

綜上所述，并發(fā)癥是膝關(guān)節(jié)骨肉瘤術(shù)后功能恢復(fù)的第一影響因素。其次，術(shù)后康復(fù)治療和術(shù)后時(shí)間也對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有重要影響。因此，臨床醫(yī)生不僅要采取積極措施預(yù)防并發(fā)癥，而且還要為患者提供術(shù)后早期的康復(fù)治療，鼓勵(lì)患者保持耐心，樹立康復(fù)的信心，從而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)骨肉瘤患者術(shù)后的功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。