吳鳴，倪朝民，黃炎，朱晨

[中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院),a 康復(fù)醫(yī)學(xué)科,b 骨科關(guān)節(jié)外科，合肥 230001]

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(OA)是一種退行性關(guān)節(jié)疾病，與疼痛、身體活動減少和生活質(zhì)量相關(guān)，≥60歲的個體中有近40%受倒影響。對臨近終末期膝關(guān)節(jié)OA實(shí)施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是減輕疼痛和恢復(fù)功能的首選治療方法[1-2]。然而，盡管TKA被認(rèn)為是非常成功的，約20%的患者接受TKA治療的結(jié)果不理想。此外，TKA患者通常表現(xiàn)出持續(xù)性的股四頭肌力量和功能減低，這種不能恢復(fù)到正常肌肉力量水平被認(rèn)為與其術(shù)前下肢肌肉力量和功能狀況有關(guān)。臨床康復(fù)一體化是將早期康復(fù)融入骨科圍手術(shù)期，早期康復(fù)目的是最大限度地提高膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的功能性和獨(dú)立性，并盡量減少并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)攣縮僵硬、傷口感染、深靜脈血栓形成和肺栓塞等[3-4]。物理康復(fù)通常規(guī)包括4個部分:治療性運(yùn)動、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練和日常生活活動指導(dǎo)。

1 TKA術(shù)前康復(fù)教育

術(shù)前康復(fù)教育是指術(shù)前為提高人們的健康知識、健康行為和健康結(jié)果而進(jìn)行的教育干預(yù)。術(shù)前康復(fù)教育的內(nèi)容在不同的環(huán)境中有所不同，主要包括術(shù)前鍛煉、手術(shù)過程中的實(shí)際步驟、術(shù)后護(hù)理、潛在的手術(shù)和非手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后疼痛管理和術(shù)后康復(fù)功能活動等。術(shù)前康復(fù)教育通常由作業(yè)治療師、護(hù)士等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員，包括心理學(xué)專家提供。術(shù)前康復(fù)教育的形式包括一對一的口頭交流，患者小組會議，視頻或小冊子交流等。術(shù)前康復(fù)教育可能有助于改善TKA患者在疼痛、功能、健康相關(guān)生活質(zhì)量、焦慮、住院時間和不良事件發(fā)生率(如深靜脈血栓形成)方面的術(shù)后結(jié)果[5]。膝骨關(guān)節(jié)炎患者的特征是肌肉力量下降，特別是膝關(guān)節(jié)伸肌。隨機(jī)對照試驗(yàn)研究表明，TKA加非手術(shù)治療的效果(疼痛緩解和功能改善)比單純非手術(shù)治療的效果(30%)增加了30%。等待TKA的患者最好在家中進(jìn)行術(shù)前鍛煉，因?yàn)殄憻挼男Ч兄诖_定未來骨科手術(shù)的潛在需求。同時，這將是一種低成本的解決方案，它可以使患者自我管理他們的癥狀，術(shù)前鍛煉對術(shù)前和術(shù)后功能活動有積極的影響[6-8]。

2 TKA術(shù)后早期康復(fù)

防治并發(fā)癥和預(yù)防繼發(fā)性損害是TKA術(shù)后早期康復(fù)的主要目的。TKA術(shù)后常見的并發(fā)癥有膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)活動受限、下肢深靜脈血栓形成，主要繼發(fā)性損害是下肢肌肉萎縮，其中以股四頭肌萎縮為甚。TKA術(shù)后早期康復(fù)不僅可以防治并發(fā)癥和預(yù)防繼發(fā)性損害，還有助于縮短平均住院日[9]。常用的物理康復(fù)治療包括抬高患側(cè)下肢、踝泵運(yùn)動、中頻電療、股四頭肌肌力與膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、站立與行走訓(xùn)練等。

2.1 TKA術(shù)后患側(cè)下肢肌力訓(xùn)練 在TKA術(shù)后的早期階段，患者手術(shù)側(cè)下肢出現(xiàn)多部位肌無力，這主要是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)對肌肉，特別是膝關(guān)節(jié)伸肌(股四頭肌)激活失敗導(dǎo)致的。Jakobsen等[10]的研究提示TKA術(shù)后早期，更簡單形式的力量訓(xùn)練比機(jī)器力量訓(xùn)練能誘發(fā)更高的自主股四頭肌峰值活動。因此，應(yīng)考慮使用橡皮筋或患者自身體質(zhì)量等簡單的家庭力量訓(xùn)練練習(xí)，以減輕TKA術(shù)后早期肌肉力量的喪失。股四頭肌力量與TKA術(shù)后患者的行走及上下樓梯能力關(guān)系密切，增強(qiáng)股四頭肌力量可以作為TKA術(shù)后患者一個重要的短期康復(fù)目標(biāo)，也可能是預(yù)測其功能活動能力的另一個參數(shù)[11]。在接受TKA的患者中，與直接接受門診物理治療的患者相比，先進(jìn)行家庭健康相關(guān)的物理治療1月后再進(jìn)行門診物理治療，采用爬樓梯測試，6分鐘步行測試(6MWT)，股四頭肌和腘繩肌力量，股四頭肌激活和殘留的膝關(guān)節(jié)疼痛等測試的結(jié)果表明，TKA患者在改善膝關(guān)節(jié)功能、股四頭肌力量和殘留膝關(guān)節(jié)疼痛方面有更快的恢復(fù)效果[12]。

在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不久(幾周或幾個月)，由于股四頭肌隨意激活的減少，股四頭肌受到抑制，膝關(guān)節(jié)伸直力量減少是很常見的。眾所周知，在健康受試者中，大負(fù)荷力量訓(xùn)練可以增加激動性肌肉活動，特別是在使用快速肌肉收縮的情況下。Husted等[13]在TAK術(shù)后4～8周的隨機(jī)交叉研究中，患者能夠按照實(shí)驗(yàn)方案進(jìn)行快速膝關(guān)節(jié)伸展，其角速度大約是緩慢膝關(guān)節(jié)伸展的兩倍。與緩慢的膝蓋伸展相比，這與股外側(cè)肌的肌肉活動增加有關(guān)，但與股內(nèi)側(cè)肌無關(guān)。

由于TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛，嚴(yán)重影響了患側(cè)膝關(guān)節(jié)主動活動的范圍。根據(jù)關(guān)節(jié)活動和肌肉收縮的特點(diǎn)，Suh等[14]采用早期聯(lián)合離心性與向心性抗阻訓(xùn)練可最大限度地減少手術(shù)膝關(guān)節(jié)股四頭肌力量的損失，并提高TKA術(shù)后患者耐力和步行速度。TKA術(shù)后采用早期、密集的個體化康復(fù)訓(xùn)練，包括持續(xù)被動關(guān)節(jié)活動度練習(xí)、漸進(jìn)式的膝關(guān)節(jié)屈伸肌和髖周肌群抗阻練習(xí)，以及減重下步態(tài)訓(xùn)練。患者完成以下身體功能測試:爬樓梯測試、6MWT、計時起立和行走測試(TUG)，以及測量膝關(guān)節(jié)屈肌和伸肌力量、步行速度和膝關(guān)節(jié)屈伸范圍。TKA術(shù)后進(jìn)行關(guān)鍵路徑康復(fù)的患者在術(shù)后頭3個月的功能測量中有顯著改善[2]。一項(xiàng)為期12周的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，髖關(guān)節(jié)肌肉強(qiáng)化運(yùn)動計劃有效地改善了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的身體功能和步態(tài)[15]。Bade等[16]利用漸進(jìn)式阻力練習(xí)和快速進(jìn)展到負(fù)重練習(xí)活動,能有效改善TKA術(shù)后的股四頭肌和腘繩肌力量和功能活動(如爬樓梯、起立與行走時間、6分鐘步行、膝關(guān)節(jié)ROM等)，且TKA術(shù)后的高強(qiáng)度漸進(jìn)康復(fù)是安全的。TKR術(shù)后，在家庭環(huán)境下進(jìn)行感覺運(yùn)動訓(xùn)練，與常規(guī)治療相比治療所花費(fèi)的時間相同，患者下肢的肌肉力量、激活和大小得到了更好的恢復(fù)[17]。

2.2 TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛管理 隨著人口的老齡化，越來越多的老年患者接受TKA治療。然而，TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)伴隨中度至重度疼痛，影響術(shù)后康復(fù)、患者滿意度和整體預(yù)后。10%～34%的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)患者發(fā)生不良膝關(guān)節(jié)疼痛，20%的TKA患者術(shù)后比術(shù)前疼痛更多[18]。TKA疼痛的潛在原因包括:關(guān)節(jié)纖維化、無菌性松動、缺血性壞死、中樞敏感、組件定位不當(dāng)、感染、不穩(wěn)定、神經(jīng)損傷、填充物過多、髕骨活動不良、聚乙烯磨損、心理因素和髕骨脫位。術(shù)前可以控制一些可控的危險因素，以減少術(shù)后疼痛。了解這些危險因素有助于開發(fā)診斷、預(yù)防和管理TAK疼痛的有效方法，改善患者的預(yù)后。

在膝關(guān)節(jié)伸展力量訓(xùn)練中，過度負(fù)荷和重復(fù)訓(xùn)練均會導(dǎo)致肌肉收縮失敗，在TKA術(shù)后不久進(jìn)行的力量訓(xùn)練中，增加了術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛。然而，只有在重復(fù)收縮失敗時疼痛的增加超過了臨床相關(guān)的定義，并且是非常短暫的。目前還不清楚這些運(yùn)動變量是如何影響TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛[19]。15 326例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者滿意度和圍手術(shù)期疼痛處理的多中心隊(duì)列研究[20]結(jié)果顯示，全身麻醉和腰麻聯(lián)合使用，或全身麻醉和局部麻醉聯(lián)合使用，與其他麻醉技術(shù)相比，在圍手術(shù)期疼痛管理方面具有非常顯著的優(yōu)勢。TAK術(shù)后常發(fā)生膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限，嚴(yán)重影響患者的日常生活活動。Iwakiri等[21]的一項(xiàng)單中心前瞻性隨機(jī)對照研究表明，TAK術(shù)后早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉(術(shù)后第1天用步行架行走，第7天借助步行架爬樓梯)有助于減輕TAK術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛。

歷史上，阿片類藥物被廣泛用于TKA圍術(shù)期疼痛管理。然而，阿片類藥物會產(chǎn)生不良的副作用，如惡心、呼吸抑制和尿潴留，從而限制其每日使用。建立一個圍術(shù)期的疼痛管理對TKA患者的康復(fù)、患者滿意度和整體預(yù)后都是非常重要的。多模式鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是TKA圍術(shù)期疼痛管理、改善臨床結(jié)果和患者滿意度的最優(yōu)方案,通過結(jié)合幾種類型的藥物和給藥途徑,包括超前鎮(zhèn)痛、神經(jīng)軸麻醉、周圍神經(jīng)阻滯、患者自控鎮(zhèn)痛和局部浸潤鎮(zhèn)痛、口服阿片類藥物/非阿片類藥物。多模式鎮(zhèn)痛提供了更好的疼痛緩解方案，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)，減少阿片類藥物的消耗和相關(guān)的副作用，受到廣大TKA患者的歡迎[22-25]。

2.3 TKA術(shù)后運(yùn)動想象訓(xùn)練 目前已有充分證據(jù)表明，運(yùn)動想象(MI)有助于運(yùn)動障礙患者的運(yùn)動學(xué)習(xí)和運(yùn)動恢復(fù)。在MI中，運(yùn)動是在沒有明顯動作的情況下進(jìn)行的心理演練，這種方法已被應(yīng)用于腦損傷患者運(yùn)動康復(fù)。在骨科患者中測試MI的臨床潛力，由于其完整的大腦，應(yīng)該最大限度地受益于心理鍛煉。為此，Zapparoli等[26]研究了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后步態(tài)的恢復(fù)情況，并評估了MI聯(lián)合物理治療是否可以加速步態(tài)的恢復(fù)，甚至限制未來跌倒的發(fā)生。該研究的48例患者在手術(shù)開始和結(jié)束后的住院康復(fù)計劃:其中一半完成了計算機(jī)視覺刺激支持的特定MI訓(xùn)練(實(shí)驗(yàn)組);另一半則進(jìn)行非運(yùn)動認(rèn)知訓(xùn)練(對照組)。所有患者都接受了標(biāo)準(zhǔn)的物理治療。康復(fù)治療結(jié)束時，實(shí)驗(yàn)組步態(tài)和膝關(guān)節(jié)屈伸活動恢復(fù)較好，疼痛減輕。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后跌倒或接近跌倒的次數(shù)明顯減少。研究結(jié)果表明，MI訓(xùn)練加速了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的步態(tài)恢復(fù)并降低了跌倒的風(fēng)險。

在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后6個月，運(yùn)動想象練習(xí)是否可能促進(jìn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的活動。Moukarzel等[27]隨機(jī)對照研究表明，運(yùn)動想象練習(xí)對TKA術(shù)后患者步態(tài)表現(xiàn)和功能恢復(fù)的有效性。在物理治療中加入運(yùn)動想象練習(xí)，可以改善TKA術(shù)后患者身體功能的客觀和主觀測量，并能促進(jìn)運(yùn)動想象力量任務(wù)向功能性活動的轉(zhuǎn)移[28]。在TKA術(shù)后48 h內(nèi)開始的常規(guī)物理治療中加入MI練習(xí)，保持了術(shù)前股四頭肌自主激活水平，并在TKA術(shù)后1個月削弱了客觀和主觀的身體功能測量。對于TKA患者，MI治療可能是術(shù)后早期常規(guī)康復(fù)治療的一種合適的輔助治療手段。當(dāng)在常規(guī)物理治療中加入MI訓(xùn)練時，導(dǎo)致了與患者身體能力相關(guān)的特定和一般適應(yīng)性的改善。雖然未來的研究還必須評估長期效果，但建議在急性和急性康復(fù)期進(jìn)行運(yùn)動想象訓(xùn)練，特別是當(dāng)體育鍛煉的范圍和范圍有限或不可能進(jìn)行時[29]。

2.4 TKA術(shù)后下肢機(jī)器人應(yīng)用 可穿戴下肢機(jī)器人可以在患者行走、站立時提供幫助，并根據(jù)佩戴者的預(yù)期運(yùn)動執(zhí)行腿部運(yùn)動。一項(xiàng)臨床觀察研究顯示[30]，與常規(guī)物理治療相比，TKA術(shù)后長達(dá)8周的穿戴下肢機(jī)器人訓(xùn)練可提高行走能力、ROM和肌肉力量，認(rèn)為TKA后穿戴下肢機(jī)器人訓(xùn)練可視為安全有效的康復(fù)干預(yù)。Honda Walking Assist?(HWA)是一款輕便易用的可穿戴機(jī)器人設(shè)備，Koseki等[31]用于TKA術(shù)后步態(tài)訓(xùn)練，患者使用HWA共完成18項(xiàng)步態(tài)訓(xùn)練干預(yù)，未出現(xiàn)任何不良并發(fā)癥，如膝關(guān)節(jié)疼痛和皮膚損傷。TAK術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸展活動度(ROM)、膝關(guān)節(jié)伸展扭矩、選定步行速度、最大行走速度均有明顯改善。Fukaya等[32]的研究表明，單側(cè)腿型外骨骼機(jī)器人訓(xùn)練可以促進(jìn)TKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能和行走能力,并可恢復(fù)日常生活活動。Yoshioka等[33]基于單關(guān)節(jié)的混合輔助肢體的膝關(guān)節(jié)伸展訓(xùn)練安全有效，可以瞬間改善伸展滯后，而不會加重膝關(guān)節(jié)疼痛，可以代表一種可行的新型TAK術(shù)后康復(fù)模式。

3 存在的問題與展望

3.1 探索早期最優(yōu)康復(fù)方案 TKA術(shù)后早期康復(fù)的臨床應(yīng)用逐漸得到認(rèn)可和普及，但其最佳治療方案仍未明確。①部分研究發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)后早期康復(fù)的治療效果并不明顯，這可能是與患者的病程、狀態(tài)，以及治療強(qiáng)度和參數(shù)等因素有關(guān)。根據(jù)不同TAK患者的不同病情，確定個性化的、更優(yōu)的早期康復(fù)治療方案仍是未來重點(diǎn)的研究方向之一。②目前仍缺乏TKA早期康復(fù)訓(xùn)練時機(jī)的探討。TKA 患者康復(fù)訓(xùn)練效果與其術(shù)前和術(shù)后的狀態(tài)可能有關(guān)，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，及時進(jìn)行相關(guān)康復(fù)治療可能產(chǎn)生不同的效果，未來可進(jìn)一步探討。

3.2 提高臨床研究質(zhì)量 目前TKA術(shù)后早期康復(fù)治療的臨床研究大多數(shù)為單中心研究，病例數(shù)有限，部分研究的證據(jù)等級不高。未來需要更多中心、大樣本量的隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步驗(yàn)證其遠(yuǎn)期療效。結(jié)合電生理、影像學(xué)等客觀檢查評估方法對TKA術(shù)后康復(fù)治療的效果和機(jī)制進(jìn)行評價與驗(yàn)證，已成為當(dāng)今研究的熱點(diǎn)之一，通過客觀評價結(jié)果能夠更有力地探究TKA術(shù)后康復(fù)治療效果與機(jī)制。未來可在結(jié)合臨床的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探索TKA術(shù)后康復(fù)在分子生物學(xué)、免疫學(xué)等方面產(chǎn)生的影響。