中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會 中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會高血壓分會 中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會認(rèn)知障礙分會 國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(中國人民解放軍總醫(yī)院) 國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心老年心血管病防治聯(lián)盟

高血壓是老年人最常見的慢病。我國2012—2015年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，年齡≥60歲老年人高血壓患病率為53.24%，≥80歲患病率達60.27%[1]。高血壓不僅是我國腦卒中發(fā)生的首要原因，也是血管性癡呆(vascular dementia，VD)、阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)等認(rèn)知障礙的危險因素[2-5]。認(rèn)知障礙根據(jù)其程度分為輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment，MCI)和癡呆(dementia)兩個階段。國外研究[6]報道與正常血壓者比較，高血壓患者的癡呆癥風(fēng)險增加1.4倍；我國于2020年發(fā)表的一項對2015—2018年的全國流行病調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓分別與癡呆和MCI的風(fēng)險增加1.86、1.62倍相關(guān)[7]。全球2018年癡呆患者5 000萬，預(yù)計到2050年全球?qū)⒂?.5億癡呆患者[8]；我國2020年年齡≥60歲成年人MCI患病率為15.54%(3 877萬)，癡呆患病率為6.04%(1 507萬)[7]；另外一項2019年調(diào)查[9]報道，我國年齡≥65歲老年人癡呆患病率達5.6%。老年合并認(rèn)知障礙者日常生活能力減退，伴有腦梗死、腦出血、骨折等疾病的共病風(fēng)險增加，致殘、致死率高，全球醫(yī)療支出高達6 040億美元[10]。對老年認(rèn)知障礙進行早期篩查，發(fā)現(xiàn)其潛在的、可改變的病因、危險因素和綜合干預(yù)，對于延緩認(rèn)知障礙[尤其是血管性認(rèn)知障礙(vascular cognitive impairment，VCI)]的進展、防治老年癡呆十分重要[3,11]。2018年WHO指南建議，降低血壓可以降低認(rèn)知減退和癡呆風(fēng)險[8]。2016年以來美國、日本等多個學(xué)術(shù)團體或指南評價了高血壓與認(rèn)知障礙的關(guān)系及治療進展[12-14]。但是目前在老年人不同年齡段，尤其是高齡老年人中血壓與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系研究結(jié)論尚不一致，降壓治療對認(rèn)知障礙發(fā)生和發(fā)展的獲益研究證據(jù)也有所不同。

為減少老年高血壓合并認(rèn)知障礙的風(fēng)險，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會、中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會高血壓分會和認(rèn)知障礙分會、國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(中國人民解放軍總醫(yī)院)、國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心老年心血管病防治聯(lián)盟聯(lián)合邀請高血壓、神經(jīng)認(rèn)知領(lǐng)域的專家合作撰寫本共識。旨在通過對當(dāng)前國內(nèi)外相關(guān)研究和文獻的匯總分析，指導(dǎo)相關(guān)學(xué)科對老年高血壓合并認(rèn)知障礙的早期篩查、及時轉(zhuǎn)診、個性化綜合干預(yù)，推動并積累我國的循證研究證據(jù)。

1 定義和概念

1.1 老年高血壓的定義、分級與危險分層 依據(jù)《中國老年高血壓管理指南2019》的推薦[15]，年齡≥65歲、未使用降壓藥物情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，診斷為老年高血壓。對收縮壓≥140 mm Hg而舒張壓<90 mm Hg者診斷為單純收縮期高血壓。老年高血壓患者進行心血管風(fēng)險分層，評估的方式和危險等級分層可參考《中國老年高血壓管理指南2019》[15]。由于老年本身即是危險因素，老年高血壓患者至少屬于心血管病中危人群[15]。

1.2 老年認(rèn)知障礙的定義和分類 認(rèn)知功能是人腦接受外界信息，經(jīng)過加工處理轉(zhuǎn)換成內(nèi)在的心理活動，從而獲取知識或應(yīng)用知識的過程。認(rèn)知功能包括記憶力、注意/執(zhí)行功能、語言功能、視空間和結(jié)構(gòu)能力、運用等認(rèn)知域。老年認(rèn)知障礙是由于各種原因引起的老年人腦結(jié)構(gòu)和(或)功能的異常，導(dǎo)致一項或多項認(rèn)知功能受損的綜合征[16]。具有以下特點：(1)以腦器質(zhì)性損害為基礎(chǔ)，而非重度抑郁或精神疾病等引起；(2)后天因素導(dǎo)致認(rèn)知功能較前明顯下降，而非先天性智能發(fā)育不全；(3)認(rèn)知功能下降至少持續(xù)3個月以上；(4)除外譫妄導(dǎo)致的認(rèn)知功能下降。

老年認(rèn)知障礙根據(jù)其受損程度可分為MCI到嚴(yán)重程度不等的癡呆。MCI是指認(rèn)知功能較前輕度下降，但未引起日常生活能力下降的程度。癡呆是指嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，至少合并兩項認(rèn)知域損害，并引起患者日常生活能力下降、精神行為癥狀的綜合征。包括認(rèn)知障礙(cognitive impairment)、精神行為癥狀(behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD)和日常生活能力減退(activity of daily living decline)，三類癥狀的英文首字母，將癡呆的臨床表現(xiàn)簡稱為“ABC”癥狀。按病因分為AD(60%～80%)、VD(10%～20%)、額顳葉癡呆(12%～25%)、路易體癡呆(5%～10%)和混合型癡呆(10%～30%)等[17-21]。

老年高血壓相關(guān)的認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)在處理速度和執(zhí)行功能受損[22-24]，也有研究發(fā)現(xiàn)老年高血壓患者的記憶力、運動速度、注意力等認(rèn)知域會出現(xiàn)不同程度損害[12]，并且與高血壓嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

本專家共識提出的老年高血壓合并認(rèn)知障礙是指患有高血壓的老年患者，同時合并程度不等的認(rèn)知障礙表現(xiàn)。

2 老年高血壓合并認(rèn)知障礙的流行病學(xué)和危險因素

2.1 老年高血壓合并認(rèn)知障礙的流行病學(xué)及機制 高血壓合并認(rèn)知功能障礙的研究始于1960年[25]。大約有11%的高血壓患者會出現(xiàn)認(rèn)知障礙。高血壓患者發(fā)生VD和AD較為常見，并且與高血壓嚴(yán)重程度密切相關(guān)。高血壓與老年人群的VD和AD的病理因素經(jīng)常并存。長期高血壓促進腦血管結(jié)構(gòu)的改變，血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致腦血流灌注降低；還可能通過增加腦內(nèi)β淀粉樣蛋白(amyloid β-protein，Aβ)的沉積作用[26]、損害腦內(nèi)Aβ的清除能力、促進Aβ前體蛋白裂解從而導(dǎo)致認(rèn)知障礙。高血壓可促進大腦皮層以及與認(rèn)知功能關(guān)系最為密切的海馬結(jié)構(gòu)發(fā)生萎縮，加速腦白質(zhì)變性，增加腦卒中和認(rèn)知障礙的風(fēng)險[27-29]。

2.2 血壓水平、年齡與認(rèn)知障礙 持續(xù)的血壓水平升高是認(rèn)知障礙的重要危險因素。許多長期隊列研究支持中年時期發(fā)生的高血壓是晚年期老年人認(rèn)知功能下降和癡呆癥的危險因素[2-3,5,30]。但是在老年不同階段血壓水平與認(rèn)知功能下降、癡呆癥的關(guān)系研究結(jié)論尚不一致[31-32]。51～70歲高血壓人群的VD患病風(fēng)險增加26%[33]。大多數(shù)AD患者在發(fā)病前15～20年有血壓明顯增高病史，并且血壓水平增高越明顯，患AD的風(fēng)險越大。老年時期(65～84歲)的橫斷面研究和長期隊列研究中，多數(shù)報道提示血壓升高與認(rèn)知障礙有關(guān)，但也有血壓與認(rèn)知障礙呈“U”型曲線或無關(guān)的報道[34-42]，可能與采用的認(rèn)知功能評價方法不同以及評估認(rèn)知域不同有關(guān)。目前關(guān)于高齡老年人群血壓水平與認(rèn)知障礙關(guān)系的長期隊列研究較少，臨床研究結(jié)果也不一致。有研究提示較高的血壓水平與更好的認(rèn)知功能評分相關(guān)[43]；而一項意大利的橫斷面研究、弗萊明翰心臟研究(Framingham Heart Study，F(xiàn)HS)發(fā)現(xiàn)高齡老年人的高血壓和認(rèn)知障礙無關(guān)[42]。因此，血壓水平與認(rèn)知功能的關(guān)系在不同年齡段可能有所不同，需要研究血壓長期變化軌跡與認(rèn)知功能改變的關(guān)系。

2.3 高血壓的特殊類型、血壓節(jié)律與認(rèn)知障礙 在低血壓老年人中，合并直立性低血壓增加了認(rèn)知障礙的風(fēng)險；而在高血壓患者中，合并直立性低血壓減少了認(rèn)知障礙的風(fēng)險，多數(shù)研究提示直立性低血壓與遠期認(rèn)知障礙風(fēng)險增高有關(guān)[44-45]，但也有研究提示其與認(rèn)知障礙無關(guān)[46-47]。

高血壓患者的24 h血壓變異和夜間非杓型節(jié)律都可能是認(rèn)知功能障礙的危險因素[48-54]，長時血壓變異較短時血壓變異與認(rèn)知障礙的相關(guān)性更為密切[55]，是發(fā)生認(rèn)知損害和腦白質(zhì)異常的重要的預(yù)測因子[56]，可以預(yù)測認(rèn)知障礙[57]和癡呆癥[58]的發(fā)生。

2.4 衰弱與認(rèn)知障礙 衰弱(Frailty)反映老年人身體多維度健康問題，是指老年人脆性增加，對應(yīng)激原反應(yīng)下降的狀態(tài)[59]，與失能、住院、跌倒、死亡風(fēng)險增加[59-60]以及老年人血壓偏低相關(guān)[61]，并影響老年人從降壓治療中獲益[62]。越來越多的研究提示，衰弱也增加老年人癡呆癥和認(rèn)知障礙的風(fēng)險[63]。衰弱老年人罹患認(rèn)知障礙的風(fēng)險是健康者的8倍[64]。米蘭年齡≥75歲老年人隊列研究表明，在老年人和身體功能狀態(tài)受損的人群中，較高的血壓與更好的認(rèn)知功能[65]及較低死亡風(fēng)險[66]相關(guān)。早期研究發(fā)現(xiàn)，在年齡>85歲衰弱并接受降壓治療的老年人中，較低的收縮壓與全因死亡風(fēng)險增加和認(rèn)知功能下降相關(guān)[60,67]。新近老年人整合照護(integrated systematic care for older persons，ISCOPE)研究報道[12]，接受降壓治療的老年人(平均年齡82.4歲)中隨訪一年發(fā)現(xiàn)，與基線收縮壓<130 mm Hg相比，收縮壓≥130 mm Hg者的認(rèn)知功能和身體功能均下降更少，尤其在有多種復(fù)雜健康問題時，這種效應(yīng)更強。因此，建議在評估老年高血壓患者的癡呆癥風(fēng)險時要進行衰弱的篩查[68]。

2.5 高血壓合并認(rèn)知障礙的代謝因素 糖尿病是癡呆及認(rèn)知障礙的重要危險因素，無論急性還是慢性高血糖，以及低血糖均將損害認(rèn)知功能[69]。

機體內(nèi)維生素D3水平不足會增加老年人患認(rèn)知障礙的風(fēng)險，且維生素D3對老年高血壓合并認(rèn)知障礙具有一定的預(yù)測價值[70]。代謝和營養(yǎng)障礙所導(dǎo)致的葉酸、維生素B12水平降低也是可能導(dǎo)致癡呆的危險因素。所以，臨床早期積極干預(yù)維生素B12/葉酸的代謝可能是降低高血壓腦卒中患者認(rèn)知障礙、癡呆發(fā)病風(fēng)險的重要手段[71]。

2.6 其他與高血壓合并認(rèn)知障礙相關(guān)的危險因素 性別、種族因素影響血壓與不同認(rèn)知域的關(guān)系較為復(fù)雜。收縮壓和脈壓每升高5 mm Hg，男性高血壓患者語言流利性表現(xiàn)不佳的概率是非高血壓者的1.97倍，女性高血壓患者Trails B測試表現(xiàn)不佳的概率是非高血壓者的1.51倍，但這種性別的差異關(guān)系只在年齡<80歲老年人中可見[72]。血壓升高對晚年認(rèn)知功能下降的累積效應(yīng)在非洲裔人中較白人更大。

老齡患者實施手術(shù)麻醉時易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙或術(shù)前已經(jīng)存在的認(rèn)知功能障礙加重，可能與血壓波動和腦灌注不足有關(guān)；中年時心血管病危險因素多[73]、腦卒中后[74]、載脂蛋白E基因表型[6]也增加癡呆的風(fēng)險。

3 老年高血壓合并認(rèn)知障礙的篩查和評估

目前尚缺少早期篩查、評估老年高血壓合并認(rèn)知障礙可改善患者預(yù)后的直接臨床研究證據(jù)，但是由于持續(xù)的血壓水平升高是認(rèn)知障礙的重要危險因素；而高齡老年人合并多種共病、衰弱的風(fēng)險均增高，亦是導(dǎo)致認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險增高的因素。因此，本共識推薦對老年高血壓患者，尤其是高齡、有記憶障礙主訴者，除進行傳統(tǒng)的血壓、心血管危險分層評估外，應(yīng)積極篩查認(rèn)知功能和進行老年綜合評估，以便對老年人進行早期、綜合、全面的干預(yù)。

3.1 認(rèn)知障礙的篩查、評估原則

3.1.1 病史與神經(jīng)心理評估相結(jié)合 詢問病史時，一定要包括“ABC”三個方面的癥狀和知情者提供的信息。神經(jīng)心理評估則可提供認(rèn)知障礙的客觀證據(jù)，有助于橫向、縱向比較。切忌單純依據(jù)神經(jīng)心理測查診斷認(rèn)知障礙。

3.1.2 臨床表現(xiàn)、輔助檢測、腦影像檢查相結(jié)合 臨床表現(xiàn)是判斷癡呆與認(rèn)知障礙的主要依據(jù)；檢測血常規(guī)、肝腎功能等相關(guān)輔助檢查有助于了解是否存在全身疾病導(dǎo)致的認(rèn)知障礙。腦磁共振檢查(例如腦白質(zhì)缺血性改變)可以明確有無腦器質(zhì)性病變及其嚴(yán)重程度。

3.1.3 動態(tài)觀察 當(dāng)認(rèn)知功能無特殊變化時，一般可3～6個月隨訪1次，對于判斷有無認(rèn)知障礙及其病因、治療效果等有重要意義。

3.2 老年高血壓合并認(rèn)知障礙的篩查、評估內(nèi)容 對于非神經(jīng)內(nèi)科門診的醫(yī)生，建議掌握認(rèn)知篩查基本工具，一旦發(fā)現(xiàn)合并認(rèn)知障礙，推薦老年人到神經(jīng)內(nèi)科門診進一步評估、診斷和治療。對老年人認(rèn)知障礙的評估則需要包括是否合并認(rèn)知障礙、合并認(rèn)知障礙的程度、原因3個方面。

3.2.1 老年高血壓合并認(rèn)知功能障礙的篩查、評估工具 認(rèn)知功能的評估包括總體認(rèn)知功能評估和多個認(rèn)知域的評估?？傮w認(rèn)知功能的評估常采用簡易精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination，MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)。研究表明，在老年高血壓患者中評估MMSE和老年抑郁量表(geriatric depression scale，GDS)、長谷川癡呆量表對評估遠期癡呆癥的發(fā)生、心血管病的風(fēng)險和預(yù)測不良預(yù)后有益[32,75-77]。《2018中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》推薦MMSE用于癡呆的篩查(A級推薦)、MoCA用于MCI的篩查[78]。

非神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)護人員進行認(rèn)知功能快速篩查可以采用以下自評量表或快速篩查量表。8條目癡呆篩查問卷(ascertain dementia 8-item questionnaire，AD8)自評量表由患者自己或照料者評分，初步判斷有無認(rèn)知障礙。如測評結(jié)果≥2個條目回答“是”提示為認(rèn)知損害的界限分值，需進一步請?？漆t(yī)生進行評估。簡易智力狀態(tài)評估量表(Mini-cog)是極簡短的認(rèn)知功能快速篩查工具，包括2個簡單的認(rèn)知測試：對3個單詞的記憶-回憶(皮球、國旗、樹木)和畫鐘試驗。Mini-cog對篩查癡呆有較好的敏感性。采用AD8或自查評分或快速篩查低于正常時，可推薦老年人進行專業(yè)篩查量表評估，請?？漆t(yī)師判斷有無認(rèn)知障礙。

3.2.2 老年高血壓合并認(rèn)知障礙的程度評估 對于經(jīng)篩查提示可能存在認(rèn)知障礙的老年高血壓患者，可推薦到?？漆t(yī)生進一步評估老年人的各個認(rèn)知域受累的程度、范圍以及日常生活能力。日常生活能力評估通?？刹捎萌粘Ｄ芰α勘?Alzheimer′s disease cooperative study-activities of daily living，ADCS-ADL)、Lawton工具性日?；顒幽芰α勘?Lawton instrumental activities of daily living scale，IADL)、社會功能問卷(functional activities questionnaire，F(xiàn)AQ)。根據(jù)患者是否合并日常生活能力下降和認(rèn)知域受累的維度判斷認(rèn)知障礙的程度為MCI或癡呆癥[60,78][或依據(jù)美國國立衰老研究院和阿爾茨海默病協(xié)會(National Institute on Aging-Alzheimer′s Association，NIA-AA)提出的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[79]]。

3.2.3 老年高血壓合并認(rèn)知障礙的病因評估 對認(rèn)知篩查結(jié)果可疑的老年高血壓患者可進一步完善檢驗、檢查，以便協(xié)助?？漆t(yī)生確定認(rèn)知障礙的原因及危險因素，制定綜合防治方案。檢測包括：(1)血常規(guī)、紅細胞沉降率、血糖、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺素水平、葉酸、維生素B12、梅毒血清學(xué)等檢測，以確定有無可治療的疾病[75]；(2)腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查(推薦磁共振檢查)，以確定腦白質(zhì)損害、腦萎縮的程度和部位[75]、腦積水；有無腦梗死或腦出血及其部位、數(shù)目、大小等，對于確定認(rèn)知障礙的原因有重要意義。對于絕大多數(shù)患者，常規(guī)磁共振成像平掃即可，疑診微出血或淀粉樣血管病時，可加做磁敏感加權(quán)序列或梯度回波序列；懷疑急性腦梗死應(yīng)加做擴散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)序列；(3)所有患者均應(yīng)進行經(jīng)顱多普勒(transcranial Doppler，TCD)和頸動脈超聲檢查，以評估顱內(nèi)外動脈硬化情況；(4)懷疑顱內(nèi)動脈狹窄時，建議進行磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)或CT血管造影(CT angiography，CTA)檢查，必要時進行全腦數(shù)字減影血管造影。CT灌注掃描(computed tomography perfusion imaging，CTPI)、磁共振動脈自旋標(biāo)記灌注技術(shù)(arterial spin labeling，ASL)對于了解腦血流灌注及側(cè)支循環(huán)等有重要幫助。

3.3 血壓狀況的評估 對首次發(fā)現(xiàn)高血壓的老年人，需進行靶器官損害、心血管病危險因素和繼發(fā)性高血壓的篩查，以便進行危險分層。此外，將診室血壓測量與診室外血壓測量方式相結(jié)合，需要了解收縮壓、舒張壓、脈壓。有條件者進一步評估24 h動態(tài)血壓，也可根據(jù)患者情況由家人或監(jiān)護人進行家庭血壓測量了解長時血壓變異。需詳細記錄每次測量血壓的日期、時間及血壓讀數(shù)，并觀察是否存在體位性血壓波動(直立性低血壓、直立性低血壓伴臥位高血壓)、餐后低血壓。

3.4 高血壓合并認(rèn)知障礙的老年綜合評估 對合并認(rèn)知障礙的老年高血壓患者均應(yīng)進行老年綜合評估，了解其合并多種共病、多重用藥、衰弱、生活自理和活動能力、精神心理、感知覺與溝通能力、可獲得的社會支持等，對于指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后及照護需求等有重要意義[60,79-84]。

對年齡>80歲的高齡高血壓患者尤其需要重視衰弱的評估[60,68]。衰弱狀態(tài)篩查可采用FRAIL量表、步速測定，評估可使用加拿大健康與老化研究(Canadian study of health and aging，CSHA)標(biāo)準(zhǔn)或Fried衰弱綜合征評估表[15,85-88]。

關(guān)于采用簡單易行的老年綜合評估工具給高血壓合并認(rèn)知障礙管理帶來的獲益，今后仍需進一步研究。

【推薦意見】

Ⅰ：對于老年高血壓患者，尤其對高齡、有記憶障礙主訴者，應(yīng)積極進行認(rèn)知功能的篩查和包括衰弱評估在內(nèi)的綜合評估。

Ⅱ：非神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)護人員進行認(rèn)知功能快速篩查可以采用AD8自評量表、Mini-cog量表。經(jīng)AD8或自查評分或快速篩查低于正常時，可推薦至神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師進一步評估老年人的認(rèn)知域受累程度以及日常生活能力和病因。

Ⅲ：對老年高血壓患者除進行診室血壓監(jiān)測和傳統(tǒng)的心血管危險分層外，應(yīng)注意直立性低血壓或血壓變異對認(rèn)知障礙的影響。可通過24 h動態(tài)血壓和家庭血壓測量觀察短時和長時血壓變異。

4 老年高血壓合并認(rèn)知障礙的綜合干預(yù)

目前隨機對照試驗和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，五大類降壓藥物均可用于高血壓合并認(rèn)知障礙的治療[89]。利尿劑[90-92]、β受體阻滯劑[93]、鈣離子通道阻滯劑(calcium channel blockers，CCB)[94-97]、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI)[98-105]、血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin Ⅱ receptor antagonist，ARB)[106-107]可能通過降低血壓效應(yīng)或特定的神經(jīng)保護作用降低癡呆或認(rèn)知障礙風(fēng)險。但合并認(rèn)知障礙的不同年齡段老年人的最佳血壓靶目標(biāo)值以及不同種類降壓藥物對認(rèn)知功能的改善作用研究結(jié)論尚不一致。加強多重用藥管理和綜合干預(yù)方式(合理膳食、適量運動、認(rèn)知訓(xùn)練、控制血管危險因素)可獲得更好的認(rèn)知改善結(jié)果[108]。

4.1 老年高血壓合并認(rèn)知障礙的血壓管理

4.1.1 降壓治療降低認(rèn)知障礙發(fā)生的臨床研究證據(jù) 降壓治療對認(rèn)知障礙發(fā)生、發(fā)展的影響研究證據(jù)不完全一致[89，109-112],一些著名的隨機對照試驗比較了不同種類的降壓藥物對認(rèn)知功能下降和癡呆癥的改善作用。歐洲收縮期高血壓(systolic hypertension in Europe，Syst-Eur)研究是第一項證明降壓治療可以顯著降低癡呆癥發(fā)生風(fēng)險的隨機對照研究[113]。雖然某些研究存在爭議，如高齡老年人高血壓試驗(hypertension in the very elderly trial，HYVET)、心臟結(jié)局預(yù)防評估研究(the heart outcomes prevention evaluation study 3，HOPE-3)、有效避免二次腦卒中的預(yù)防方案(prevention regimen for effectively avoiding second strokes，PRoFESS)[114]、替米沙坦單獨和與雷米普利聯(lián)用的全球終點試驗(ongoing telmisartan alone and in combination with ramipril global endpoint trial，ONTARGET)[115]、替米沙坦治療ACEI不耐受患者的隨機評估研究[115]未發(fā)現(xiàn)降壓治療與認(rèn)知功能障礙或癡呆癥的改善有關(guān)?？赡芘c這些隨機對照試驗未把認(rèn)知功能作為干預(yù)終點，出現(xiàn)提前終止試驗的情況，如老年人的高血壓-認(rèn)知試驗(hypertension in the very elderly trial-cognitive，HYVET-cog)[13]與Syst-Eur研究[116]，或是與隨訪時間較短有關(guān)[13]。另一方面可能與認(rèn)知評估方法比較局限，如有研究只采用MMSE觀察了總體認(rèn)知功能，未能采取更為敏感的方法觀察某個認(rèn)知域；也有部分研究發(fā)現(xiàn)需要進一步在有認(rèn)知功能下降的高風(fēng)險患者中開展降壓治療的隨機對照試驗以及更長時間的隨訪，并且把認(rèn)知功能作為一級終點深入研究[117]。2020年發(fā)表在LanctNeurology雜志上的一篇薈萃分析納入了基于社區(qū)的6項前瞻性研究(包含31 090例參與者)，結(jié)果顯示，在高血壓患者中，與未接受降壓治療相比，接受降壓治療可降低12%的癡呆風(fēng)險和16%的AD風(fēng)險，且這種效應(yīng)在ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB和利尿劑中差異無統(tǒng)計學(xué)意義[118]。

4.1.2 降壓目標(biāo)和強度 盡管有長期隊列研究顯示降壓治療可以降低癡呆風(fēng)險，而且最新國外綜述推薦收縮壓120～130 mm Hg作為血壓管理的目標(biāo)[119]，但是關(guān)于較低的血壓控制目標(biāo)對認(rèn)知功能障礙的影響仍未完全明確，因此尚不能根據(jù)高血壓患者認(rèn)知功能狀態(tài)設(shè)立特定的血壓控制目標(biāo)。由于心、腦、腎等靶器官損害是高血壓致死、致殘的主要原因，降壓治療以及血壓控制目標(biāo)應(yīng)以保護心、腦、腎等靶器官為主要目的，但在降壓治療過程中應(yīng)兼顧對認(rèn)知功能的影響。

【推薦意見】

Ⅰ：合理的降壓治療在老年高血壓患者中具有保護認(rèn)知功能的作用，在高血壓合并認(rèn)知障礙患者中可以給予降壓治療。

Ⅱ：年齡≥65歲者，如血壓≥140/90 mm Hg，在生活方式干預(yù)的同時啟動降壓藥物治療，將血壓降至<140/90 mm Hg。如能耐受，還可進一步降低。

Ⅲ：年齡≥80歲，如血壓≥150/90 mm Hg，即在改善生活方式的同時啟動降壓藥物治療，將血壓降至<150/90 mm Hg。若耐受良好，則進一步將血壓降至<140/90 mm Hg。如存在衰弱，應(yīng)根據(jù)患者具體情況設(shè)立個體化血壓控制目標(biāo)。

Ⅳ：對于存在嚴(yán)重認(rèn)知功能減退甚至癡呆的獨居患者，以及多種疾病共存或一般健康狀況較差的衰弱患者，過于嚴(yán)格的血壓控制對患者可能具有潛在的不利影響，宜采取較為寬松的血壓控制策略，將<150/90 mm Hg作為血壓初步控制目標(biāo)。在啟動降壓藥物治療后應(yīng)該更為密切的觀察治療反應(yīng)，必要時適度下調(diào)治療強度。

4.2 改善認(rèn)知障礙藥物的使用及在血壓管理中注意事項 老年高血壓合并VCI的患者藥物治療應(yīng)遵循《2019年中國血管性認(rèn)知障礙診治指南》[120]，膽堿酯酶抑制劑(多奈哌齊、卡巴拉汀和加蘭他敏)臨床研究證實對腦小血管病所致的認(rèn)知功能障礙患者有明確治療效果。一項三期臨床試驗評價了N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA)受體拮抗劑(鹽酸美金剛)對輕中度VD患者的作用，結(jié)果提示患者各認(rèn)知域評分均得以提高，但總體執(zhí)行功能與安慰劑組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，美金剛在患者中耐受性較好，無明顯不良反應(yīng)。膽堿酯酶抑制劑和NMDA受體拮抗劑用于VCI治療的部分原因是AD與VD病理共存關(guān)系比較常見，而臨床診斷與鑒別診斷中AD的生物標(biāo)志物檢測尚未普遍開展。其他有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)治療VCI的協(xié)同藥物[121]有丁苯酞、奧拉西坦、胞磷膽堿、銀杏葉提取物及尼莫地平等。有隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，奧拉西坦干預(yù)組100例腦卒中后認(rèn)知功能障礙者，治療6個月后其MoCA、MMSE及ADL量表評分均高于對照組，隨著用藥時間延長，療效改善情況更佳，且認(rèn)知功能障礙改善程度優(yōu)于吡拉西坦。丁苯酞能夠改善皮質(zhì)下非癡呆性VCI患者的認(rèn)知功能和整體功能，且安全性和耐受性良好，對患者血壓無明顯影響[121]。尼莫地平與其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用時需謹(jǐn)慎導(dǎo)致血壓下降的風(fēng)險。上述藥物的治療效果均需要更大樣本量的臨床試驗證實。

老年高血壓合并AD患者的藥物治療應(yīng)遵循近年來國內(nèi)外的癡呆治療指南[122]?！?018中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》提出，明確診斷為AD的患者可以選用膽堿酯酶抑制劑，多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏治療輕中度AD在改善認(rèn)知功能、總體印象和日常生活能力的療效明確。膽堿酯酶抑制劑之間可相互轉(zhuǎn)換。明確診斷為中重度AD患者可以選用 NMDA受體拮抗劑-美金剛或美金剛與多奈哌齊、卡巴拉汀聯(lián)合治療，美金剛能選擇性改善中重度AD的關(guān)鍵認(rèn)知域障礙如語言、記憶、定向力、行為、視空間能力，對中重度AD患者妄想、激越等精神行為異常有一定治療作用。對患有“病竇綜合征”或其他室上性心臟傳導(dǎo)疾病如竇房或房室傳導(dǎo)阻滯的患者需慎用膽堿酯酶抑制劑。

【推薦意見】

Ⅰ：膽堿酯酶抑制劑與NMDA受體拮抗劑用于VCI的治療效果有待進一步臨床評價。對于VCI合并AD的混合性癡呆，膽堿酯酶抑制劑與美金剛是治療選項。丁苯酞、奧拉西坦、胞磷膽堿、銀杏葉提取物及尼莫地平等對VCI的治療可能有效，但還需要更多的臨床研究證據(jù)。

Ⅱ：明確診斷為AD患者可以選用膽堿酯酶抑制劑，治療無效或不良反應(yīng)不能耐受時膽堿酯酶抑制劑之間可相互轉(zhuǎn)換。明確診斷為中重度AD患者或明顯精神行為異常的重度AD患者可以選用美金剛或美金剛與多奈哌齊、卡巴拉汀聯(lián)合治療。

4.3 共病的管理 老年高血壓常同時合并血脂紊亂、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、肥胖等，這些因素也是MCI的危險因素。有研究報道降糖、調(diào)脂治療改善認(rèn)知功能[123]。有少數(shù)研究觀察了在高血壓合并癡呆癥患者中降壓治療對認(rèn)知功能的作用，發(fā)現(xiàn)降壓、同時控制動脈粥樣硬化危險因素與AD的認(rèn)知功能下降延緩有關(guān)[124]。盡管還需要更多大規(guī)模、長期、隨機對照的循證研究證據(jù)，推薦積極尋找認(rèn)知障礙可治療的危險因素，嚴(yán)格控制動脈粥樣硬化的危險因素。

【推薦意見】

應(yīng)積極尋找老年高血壓合并認(rèn)知障礙可治療的危險因素，給予合理控制血糖、血脂等動脈粥樣硬化危險因素的綜合管理。

4.4 綜合管理

4.4.1 體力活動/體育鍛煉 目前尚缺少體育鍛煉對高血壓合并認(rèn)知障礙影響的病例對照研究。WHO建議認(rèn)知正常的成年人進行身體活動，以降低認(rèn)知能力下降風(fēng)險(強推薦)。有研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者保持體力活動與認(rèn)知評分稍高有關(guān)[125]；其他研究證據(jù)表明體育鍛煉結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練可改善老年認(rèn)知功能障礙患者的總體認(rèn)知功能、日常生活能力和情緒[126]或減少患者罹患認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險[127]。體育鍛煉的種類、頻率、持續(xù)時間可個體化制定[128]，推薦每周3次至少持續(xù)40 min的快走[129]，增加有氧運動的持續(xù)時間。

4.4.2 認(rèn)知干預(yù)(cognitive intervention) 認(rèn)知干預(yù)分為認(rèn)知刺激(cognitive stimulation)、認(rèn)知康復(fù)(cognitive rehabilitation)和認(rèn)知訓(xùn)練(cognitive training)三種類型。盡管在高血壓合并認(rèn)知障礙者認(rèn)知干預(yù)的證據(jù)較少，但在認(rèn)知領(lǐng)域有研究報道認(rèn)知訓(xùn)練可改善健康老年人和MCI患者的整體認(rèn)知功能和多個認(rèn)知域功能[130]。認(rèn)知訓(xùn)練實施的方式有多種，包括一對一指導(dǎo)訓(xùn)練、居家訓(xùn)練和采用基于互聯(lián)網(wǎng)的認(rèn)知訓(xùn)練?？刹捎眉埞P材料進行訓(xùn)練或借助計算機輔助程序進行訓(xùn)練，還可以通過虛擬現(xiàn)實、生物反饋等方式進行訓(xùn)練。訓(xùn)練的內(nèi)容應(yīng)采用涵蓋多認(rèn)知域的綜合性認(rèn)知訓(xùn)練。有研究[131]報道，健康老年人每次訓(xùn)練時間不短于30 min，每周3次以上訓(xùn)練，總訓(xùn)練時間在20 h以上，可以取得更為明顯的訓(xùn)練效果。

4.4.3 衰弱的管理 目前缺少衰弱老年人高血壓合并認(rèn)知功能障礙特異性干預(yù)的循證研究證據(jù)?！?019ICFSR國際臨床實踐指南：身體衰弱的識別和管理》[132]和《亞洲衰弱管理指南》[133]推薦加強抗阻訓(xùn)練、多重用藥等可改善體力衰弱。經(jīng)評估為衰弱的老年人應(yīng)制定個性化的血壓靶目標(biāo)。

4.4.4 營養(yǎng) 目前已有證據(jù)[134-135]支持膳食及營養(yǎng)狀況的改變能夠維持良好的認(rèn)知健康，膳食多樣性評分與認(rèn)知障礙風(fēng)險呈顯著負相關(guān)[136]。地中海膳食模式已證實具有保護認(rèn)知的作用，在高血壓患者中的應(yīng)用需要進一步研究證據(jù)。

4.4.5 合并情感障礙的管理 對于認(rèn)知功能障礙患者伴隨精神行為癥狀，如抑郁、焦慮、妄想、幻覺、睡眠顛倒、激越、沖動攻擊行為等[137]，用藥前應(yīng)明確告知患者及家屬潛在的獲益及風(fēng)險，特別是死亡的風(fēng)險。應(yīng)遵循謹(jǐn)慎使用、個體化用藥、低劑量起始、緩慢加量、非典型抗精神藥物首選的原則，盡可能選用心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)小，錐體外系反應(yīng)少，鎮(zhèn)靜作用弱和無肝腎毒性的藥物。

4.4.6 圍手術(shù)期的管理 建議在老年患者術(shù)前組成跨學(xué)科團隊進行綜合評估，充分考慮手術(shù)的利弊和相關(guān)風(fēng)險。術(shù)前盡可能將患者心肺功能及其他慢性疾病調(diào)整到最佳狀態(tài)[138]。術(shù)前應(yīng)規(guī)范用藥，并積極將血壓控制在合理的范圍內(nèi)[139]。一般術(shù)前用藥可以維持到術(shù)日晨。

當(dāng)老年高血壓患者需進行手術(shù)時，注意動態(tài)調(diào)整降壓藥物方案，術(shù)中避免血壓過低，以維護老年人的圍手術(shù)期的腦血流。麻醉方式的選擇應(yīng)綜合考慮手術(shù)類型、手術(shù)用時及患者自身狀況等因素，由麻醉科、外科、老年醫(yī)學(xué)科/內(nèi)科醫(yī)師共同商議決定。在滿足外科手術(shù)前提下，推薦優(yōu)先選擇區(qū)域阻滯麻醉技術(shù)(包括椎管內(nèi)麻醉、周圍神經(jīng)阻滯等)。全身靜脈麻醉在術(shù)后認(rèn)知功能保護方面可能具有潛在優(yōu)勢[140-141]。苯二氮類藥物、抗膽堿能藥物及阿片類藥物可能會加重此類患者的認(rèn)知功能障礙，而右美托咪定不僅可以改善術(shù)后譫妄，對認(rèn)知功能影響較小[142]。術(shù)中應(yīng)盡可能維持術(shù)前血壓水平，避免血壓劇烈的波動。建議進行連續(xù)動脈壓監(jiān)測及動脈血氣監(jiān)測。腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)和腦氧飽和度監(jiān)測有利于腦功能的保護，注意體溫監(jiān)測及保溫。術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)至術(shù)前的降壓治療方案[143]。

4.4.7 社會支持和以人為中心的持續(xù)多學(xué)科團隊管理 對高血壓合并認(rèn)知功能障礙的老年患者應(yīng)加強包括家庭、社交活動、社區(qū)服務(wù)等多個方面的社會支持，根據(jù)老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment，CGA)[144]，由老年科醫(yī)生、護理人員、臨床藥師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、專科醫(yī)師和社會工作者等跨學(xué)科團隊實施評估和管理。普及健康教育，提供專業(yè)護理隊伍，加強照料者護理的能力和技巧，重視人文關(guān)懷和心理疏導(dǎo)，延緩認(rèn)知障礙患者的病程進展[145]，提高藥物治療的依從性[146]。

4.4.8 制定老年高血壓合并認(rèn)知障礙門診篩查診療規(guī)范 對于老年高血壓合并認(rèn)知功能障礙患者，我們提倡建立老年高血壓合并認(rèn)知功能障礙門診篩查診療規(guī)范，早期篩查、綜合干預(yù)。在有條件的高血壓門診、神經(jīng)內(nèi)科門診、老年多學(xué)科門診可對初診高血壓老年人注冊登記，建立統(tǒng)一的高血壓合并認(rèn)知障礙的早期篩查方法[147]，根據(jù)進一步的綜合評估結(jié)果制定個性化的血壓及認(rèn)知障礙管理方案；對復(fù)診患者建立完善的隨訪及轉(zhuǎn)診制度，以改善患者的癥狀，延緩疾病的進展，減輕家庭和社會的負擔(dān)。

【推薦意見】

Ⅰ：在老年高血壓合并認(rèn)知障礙的管理中應(yīng)重視體育鍛煉、合理膳食、認(rèn)知干預(yù)等綜合干預(yù)的有益作用。

Ⅱ：在老年高血壓患者圍手術(shù)期需注意血壓波動、麻醉藥物對認(rèn)知功能的影響。

Ⅲ：對高血壓合并認(rèn)知功能障礙的老年患者需加強社會支持和以人為中心的持續(xù)多學(xué)科團隊的管理。

老年高血壓合并認(rèn)知障礙的篩查和管理流程見圖1。

《老年高血壓合并認(rèn)知障礙診療中國專家共識(2021版)》專家委員會

共識主持：范利(中國人民解放軍總醫(yī)院)；華琦(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)；賈建軍(中國人民解放軍總醫(yī)院)

執(zhí)筆專家：胡亦新(中國人民解放軍總醫(yī)院)；郭藝芳(河北省人民醫(yī)院)；王磊(火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心門診部)

共識專家組成員(按姓氏筆畫排序)：

馬青峰(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)；王天龍(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)；王青(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京復(fù)興醫(yī)院)；王磊(火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心)；盧新政(江蘇省人民醫(yī)院)；田慧(中國人民解放軍總醫(yī)院)；皮林(北京市垂楊柳醫(yī)院)；占平云(南安市海都醫(yī)院)；華琦(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)；米衛(wèi)東(中國人民解放軍總醫(yī)院)；孫希鵬(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)；李為民(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；李南方(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院)；李勇(上海華山醫(yī)院)；李悅(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)；李艷芳(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院)；李靜(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)；楊偉(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)；肖軍(四川省人民醫(yī)院)；吳海云(中國人民解放軍總醫(yī)院)；吳海英(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)；何青(北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心)；宋海慶(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)；張宇清(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)；張新軍(四川大學(xué)華西醫(yī)院)；陳偉偉(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)；陳紅(北京大學(xué)人民醫(yī)院)；陳魯原(廣東省人民醫(yī)院)；陳韻岱(中國人民解放軍總醫(yī)院)；范利(中國人民解放軍總醫(yī)院)；屈秋民(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)；胡寧薇(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)；胡亦新(中國人民解放軍總醫(yī)院)；袁洪(中南大學(xué)湘雅三院)；賈建軍(中國人民解放軍總醫(yī)院)；黨愛民(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)；徐志鵬(武漢大學(xué)中南醫(yī)院)；徐勇(中國人民解放軍總醫(yī)院)；郭藝芳(河北省人民醫(yī)院)；曹豐(中國人民解放軍總醫(yī)院)；曹江北(中國人民解放軍總醫(yī)院)；章軍建(武漢大學(xué)中南醫(yī)院)；商蘇杭(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)；謝良地(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)；魏文石(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院)

注：AD8為8條目癡呆篩查問卷；Mini-cog為簡易智力狀態(tài)評估量表；MMSE為簡易精神狀態(tài)檢查；MoCA為蒙特利爾認(rèn)知評估量表

學(xué)術(shù)秘書：馬聰(中國人民解放軍總醫(yī)院)，孫璇(中國人民解放軍總醫(yī)院)

利益沖突：無