張 超，安 毅

1青島大學醫(yī)學部臨床四學系，山東青島 266000 2青島大學附屬醫(yī)院心內(nèi)科，山東青島 266003

de Winter綜合征是一種具有一定特征的特殊心電圖表現(xiàn)，意味著患者冠狀動脈左前降支(left anterior descending branch，LAD)的近端部分狹窄或閉塞，近年也發(fā)現(xiàn)其中個別罪犯血管是右冠狀動脈或?qū)侵1- 2]。它們相對罕見，在臨床工作中容易被忽視。本研究介紹本院收治的1例de Winter綜合征，它的心電圖是動態(tài)變化的。筆者希望能為急診或者心內(nèi)科醫(yī)生提供一些經(jīng)驗，并幫助他們迅速識別及診療。

臨床資料

一名53歲的男子無明顯誘因胸痛6 h，不伴惡心、嘔吐、出汗和其他癥狀?；颊咧饕奈ｋU因素是有40年的吸煙史，無高血壓、糖尿病等病史?；颊哂诋?shù)蒯t(yī)院急診科就診后，行心電圖檢查示V3～V6導聯(lián)ST段上斜型壓低，V2～V4導聯(lián)中T波對稱高尖(圖1A)。實驗室檢查顯示高敏肌鈣蛋白Ⅰ 0.046 ng/ml，腦利鈉肽 25.4 pg/ml，肌紅蛋白(myoglobin，MB)72.7 ng/ml，肌酸激酶同工酶-MB(creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB)3.4 ng/ml。10 min后復查第2個心電圖，V3～V6的ST仍呈上斜型壓低，但壓低水平較之前變低(圖1B)。1 h后再次檢查心電圖，示V2～V4導聯(lián)的ST段升高，初步診斷為急性心肌梗死(圖1C)。后患者轉(zhuǎn)至我院，予以阿司匹林和氯吡格雷負荷量后，急行冠狀動脈造影示LAD為次全閉塞(圖2A)，于LAD病變處植入一枚支架后血流恢復(圖2B)，胸痛癥狀逐漸緩解。第2天晨，復查相關指標：高敏肌鈣蛋白Ⅰ>50 ng/ml，腦利鈉肽176.60 pg/ml，CK-MB 27.9 ng/ml，MB 72.5 ng/ml?；颊叱鲈汉鬅o不適，1個月后復查心電圖示V1～V4導聯(lián)QS型伴V2～V6導聯(lián)T波倒置(圖1D)。

討 論

早在1947年，Dressler就觀察到急性冠脈綜合征患者心電圖有ST段壓低的表現(xiàn)。直到2008年，de Winter在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上總結(jié)了這種特殊的心電圖，并將其命名為“De Winter綜合征”[3]。de Winter綜合征的心電圖變化具有一定特征：(1)V1～V6導聯(lián)ST段在J點后上斜型壓低1～3 mm；(2)胸前導聯(lián)T波會有高尖對稱；(3)部分患者可能發(fā)生aVR導聯(lián)ST段抬高；(4)心前區(qū)導聯(lián)的R波遞增不良；(5)QRS波群通常不加寬或略微加寬[3]。應注意與如下心電圖改變相鑒別：(1)急性心肌梗死的超急性期：心電圖特征性改變?yōu)樾厍皩?lián)T波高大，可以不對稱，基底部通常較寬；(2)心率增快時的ST段上斜型壓低：心率增快時某些患者會出現(xiàn)ST段上斜型壓低，可能與心房復極有關，兩者最重要的鑒別點是de Winter的發(fā)生與心率無關；(3)高鉀血癥：高鉀血癥患者表現(xiàn)為相類似的對稱高尖的T波，但其無ST段上斜型壓低的表現(xiàn)。并不是所有的患者都會出現(xiàn)如上的典型心電圖表現(xiàn)，本例患者表現(xiàn)為V3～V6導聯(lián)ST段上斜型壓低，V2～V4導聯(lián)T波高尖，究其原因可能為冠狀動脈解剖存在個體差異，對缺血的預適應能力不同以及不同層級的血栓可能存在剩余血流等[4- 5]。

A.患者入院時心電圖：V3～V6導聯(lián)ST段上斜型壓低，V2～V4導聯(lián)T波對稱高尖，特別是V4導聯(lián)壓低約0.5 mV；B.入院10 min后復查心電圖：仍然表現(xiàn)ST段壓低和T波高尖，但是壓低水平降低，V4導聯(lián)壓低0.3 mV；C.入院1 h后，再次復查心電圖：V2～V4導聯(lián)ST段抬高；D.出院1個月后，復查心電圖：V1～V4導聯(lián)QS型，V2～V6導聯(lián)T波倒置

A.左前降支近段次全閉塞(箭頭)；B.左前降支閉塞處血流恢復(箭頭)

在以往的研究結(jié)論中，de Winter綜合征是一種穩(wěn)定的狀態(tài)，不伴心電圖的動態(tài)變化[6]。但是本例患者的心電圖首先表現(xiàn)為典型的de Winter特征，后來演變?yōu)榧毙許T段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)的心電圖特征，表現(xiàn)出動態(tài)演變過程，這與之前的結(jié)論不同。最近Lin等[7]也報道了類似的病例，從de Winter綜合征發(fā)展到STEMI心電圖表現(xiàn)，作者認為de Winter心電圖模式反映了冠狀動脈血栓形成但并不完全阻塞冠狀動脈。此外，Zhao等[8]報道了心電圖表現(xiàn)為從STEMI演變至de Winter模式的病例，與之前發(fā)現(xiàn)的病例完全相反，他們認為抗栓治療或LAD冠脈中血栓的短暫自溶可能阻止de Winter表現(xiàn)向ST段抬高的進展。因此，筆者認為本例患者由于血栓形成的繼續(xù)發(fā)展，導致冠狀動脈完全閉塞，de Winter綜合征進展為STEMI的心電圖表現(xiàn)。這表明de Winter表現(xiàn)可以是短暫的，當血栓形成時，它可以繼續(xù)形成并完全阻塞冠狀動脈，發(fā)展為STEMI心電圖表現(xiàn)或者血栓自溶，并且心電圖趨于正常[7]。Pica等[9]報道了1例急性支架內(nèi)血栓形成，心電圖在de Winter和STEMI之間發(fā)生了動態(tài)變化，也提供了進一步的證據(jù)。因此，筆者認為de Winter綜合征可以大致分為兩種類型，一種是靜止型，其中血栓不進展且不會自溶，在接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療之前，心電圖保持不變；另一種是動態(tài)演變型，由于血栓的不穩(wěn)定，心電圖逐漸恢復正常或演變成STEMI表現(xiàn)。

de Winter綜合征已經(jīng)被證實與冠狀動脈左前降支急性閉塞或次全閉塞有關，約占急性心肌梗死的2%，應視為STEMI等危心電圖，并進行介入治療[10]。目前指南尚未對該類患者的具體治療做出指導。國內(nèi)外心臟中心主流方法為直接進行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術，行早期再灌注治療，預后良好。但一部分de Winter綜合征患者由于血栓的不穩(wěn)定，心電圖表現(xiàn)為動態(tài)演變，所以是否溶栓值得探討。有條件的中心可行血管內(nèi)超聲確認血栓性質(zhì)，明確是否可行靜脈溶栓治療。