李寶重，張旭剛，李維青，李志田，郭惠琴，姜福勝

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院胸部外科，北京 100038

持續(xù)性肺漏氣(persistent air leak，PAL)是肺切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，通常術(shù)后肺漏氣時(shí)間持續(xù)超過(guò)5或7 d，即可診斷為持續(xù)性肺漏氣[1]。文獻(xiàn)報(bào)道在肺切除手術(shù)后PAL的發(fā)生率可達(dá)3%～25%，這使得患者胸管引流時(shí)間延長(zhǎng)，并由此增加患者的胸痛及心理焦慮程度，增加胸腔內(nèi)感染機(jī)會(huì)，同時(shí)，患者的住院時(shí)間及住院費(fèi)用增加，術(shù)后輔助治療的延遲也成為制約患者快速康復(fù)出院的重要因素[2]。通常持續(xù)性肺漏氣的治療方法包括持續(xù)胸腔閉式引流，胸瓶接負(fù)壓吸引，胸腔內(nèi)注射致黏連性藥物，如滑石粉、高糖等，甚至有些患者需要2次開(kāi)胸手術(shù)治療，臨床療效欠滿意[3- 4]。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，采用自體血“補(bǔ)片”胸膜固定術(shù)(即自體血胸膜固定術(shù))治療肺切除術(shù)后持續(xù)性漏氣具有簡(jiǎn)單易行、安全有效、無(wú)痛且不增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的優(yōu)點(diǎn)，具有進(jìn)一步推廣的前景，但目前臨床醫(yī)師對(duì)此認(rèn)知不足或重視不夠，限制了該技術(shù)的廣泛應(yīng)用。為進(jìn)一步探討自體血“補(bǔ)片”胸膜固定術(shù)在治療肺切除術(shù)后持續(xù)性漏氣中的療效，本研究通過(guò)對(duì)本院胸外科2014年10月至2019年10月121例肺切除術(shù)后PAL患者的臨床資料進(jìn)行分析，并與傳統(tǒng)的胸腔引流方式進(jìn)行比較，觀察其治療術(shù)后肺部持續(xù)漏氣這一常見(jiàn)并發(fā)癥的療效及對(duì)患者住院時(shí)間的影響。

對(duì)象和方法

對(duì)象選取2014年10月至2019年10月本院胸外科收治各種肺切除手術(shù)患者1560例，其中發(fā)生持續(xù)性漏氣者97例，均具有術(shù)后 Ⅱ 級(jí)以上的持續(xù)性肺漏氣，且胸引管持續(xù)引流時(shí)間超過(guò)5 d無(wú)緩解；經(jīng)胸部X線或者CT檢查等明確為肺臟基本復(fù)張，氣胸量少于20%，且排除支氣管胸膜瘺的可能；未有胸腔感染及出血表現(xiàn)；所有患者均具備完整的病例資料以及隨訪資料，治療時(shí)患者的意識(shí)清醒，均知情并同意，簽署了知情同意書(shū)。

肺術(shù)后持續(xù)性漏氣的分級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)肺術(shù)后持續(xù)性漏氣程度采取Cerfolio制定的標(biāo)準(zhǔn)[5]，0級(jí)：無(wú)漏氣發(fā)生；Ⅰ級(jí)：用力咳嗽時(shí)出現(xiàn)漏氣表現(xiàn)；Ⅱ級(jí)：輕咳或者深呼氣末出現(xiàn)漏氣表現(xiàn)；Ⅲ級(jí)：平靜呼氣末即可出現(xiàn)漏氣表現(xiàn)。本研究選擇漏氣程度為Ⅱ級(jí)以上并持續(xù)性漏氣時(shí)間超過(guò)5 d者診斷為PAL，納入研究范疇。

治療方法

常規(guī)治療組：本組患者共44例，在明確PAL的診斷后，應(yīng)用胸腔閉式引流、胸管接負(fù)壓吸引、霧化氧療、化痰平喘、支持營(yíng)養(yǎng)、抗感染等常規(guī)治療，必要時(shí)痰培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn)調(diào)整合理抗生素，適當(dāng)鎮(zhèn)咳藥，對(duì)于有嚴(yán)重漏氣現(xiàn)象的患者不鼓勵(lì)患者咳嗽，以免肺段面愈合時(shí)間延長(zhǎng)。肺功能鍛煉，鼓勵(lì)患者每2小時(shí)進(jìn)行深呼吸，合理咳痰，減少肺炎發(fā)生。所有患者均于術(shù)中常規(guī)放置一根28F胸腔引流管，前端伸至胸腔頂部，外接閉式引流瓶，術(shù)后每天觀察引流管漏氣情況至少2次，記錄漏氣程度。

自體血治療組：本組共有患者53例，基礎(chǔ)治療方法同常規(guī)治療組，再此基礎(chǔ)上增加自體血胸腔固定術(shù)。本研究自體血指患者自身靜脈血，根據(jù)情況可取自外周靜脈或中心靜脈，需嚴(yán)格無(wú)菌操作下用50 ml注射器抽取靜脈血50～100 ml，無(wú)需添加任何抗凝劑?；颊哌M(jìn)行床旁胸部 X 線檢查，確認(rèn)肺復(fù)張后，碘伏仔細(xì)消毒引流管臨近胸壁處，將注射器針頭斜形刺入胸管內(nèi)，胸管遠(yuǎn)端夾閉防止血液引流至胸瓶?jī)?nèi)無(wú)法發(fā)揮作用，迅速將自體血 50～100 ml經(jīng)胸腔引流管注入胸腔內(nèi)，針孔處如有漏氣可用透明貼密閉。然后將胸瓶抬高并懸掛在輸液架上，高于胸壁約50 cm，以阻止血液流出。同時(shí)囑患者床上翻轉(zhuǎn)多次變換體位，使自體血與胸膜廣泛均勻接觸。24～48 h后，將胸瓶放回原處，觀察漏氣情況。整個(gè)操作過(guò)程注意無(wú)菌操作。記錄患者自確定術(shù)后漏氣開(kāi)始至漏氣停止的時(shí)間，為患者漏氣持續(xù)時(shí)間。若自體血注入48 h后，仍有氣體溢出，說(shuō)明無(wú)效，可再次重復(fù)注射一次，量仍為50～100 ml，同樣于24～48 h后觀察療效。

研究指標(biāo)及隨訪完整統(tǒng)計(jì)患者的性別、年齡、術(shù)前合并癥，詳細(xì)記錄術(shù)后每天胸腔閉式管的引流情況、漏氣程度、引流量等，觀察胸腔注入自體血后變化、胸部 X 線片顯示肺復(fù)張情況、漏氣終止時(shí)間、住院時(shí)間、不良反應(yīng)等。根據(jù)患者漏氣恢復(fù)情況將療效分為治愈、無(wú)效、復(fù)發(fā)。治愈：胸腔注人自體血，患者水封瓶溢氣終止，拔管觀察>1～2 d 無(wú)復(fù)發(fā)，胸片復(fù)查肺復(fù)張良好，胸腔無(wú)積液、積氣。無(wú)效：經(jīng) 3 次以上的胸腔注人自體血，患者水封瓶仍有溢氣，胸片復(fù)查肺復(fù)張不良，胸腔內(nèi)仍有積液、積氣。復(fù)發(fā)：出院后3個(gè)月內(nèi)同側(cè)胸部出現(xiàn)氣胸。

拔管指征：24 h胸腔引流量≤200 ml，患者咳嗽時(shí)閉式引流瓶?jī)?nèi)未見(jiàn)氣體溢出，或嘗試夾閉胸引管24 h 后，患者無(wú)胸悶、呼吸困難等不適感，復(fù)查胸部正位片提示肺復(fù)張良好，無(wú)明顯胸腔內(nèi)積氣、積液。

患者出院后均接受為期3個(gè)月的隨訪，隨訪方式為門(mén)診預(yù)約，進(jìn)行胸片檢查等，充分評(píng)估漏氣愈合情況以及有無(wú)胸部癥狀等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)均錄入 SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包中進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率(n%)描述，并采用經(jīng)χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法進(jìn)行比較，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)或Wilconx秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般資料各類肺切除術(shù)后PAL的發(fā)生率為6.2%(97/1560)，97例PAL患者中漏氣程度Ⅱ級(jí)66例(68.04%)、Ⅲ級(jí)31例(31.96%)；男性83例、女性14例；中位年齡67歲(28～82歲)，其中治療組中位年齡69歲，保守治療組65歲；76例(78.4%)有吸煙史；50例(51.5%)既往有慢性阻塞性肺病史；8例(8.2%)有手術(shù)前3個(gè)月內(nèi)服用激素史；39例(40.2%)有糖尿病病史。手術(shù)方式包括肺葉切除62例、肺段及楔形切除27例、聯(lián)合肺葉切除8例。術(shù)后病理惡性71例、良性26例。兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表1)。

自體血胸腔內(nèi)注射后的療效經(jīng)過(guò)第1次胸腔內(nèi)注射自體血后，43例(81.1%)患者在48 h內(nèi)停止了漏氣，順利拔管出院，另外10例(18.9%)患者經(jīng)第2次給胸腔自體血注入后48 h內(nèi)停止漏氣，順利拔管出院，術(shù)后平均帶管時(shí)間8.4 d(7～11 d)，術(shù)后平均住院日10.0 d(8～13 d)。而常規(guī)治療組漏氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)，術(shù)后平均帶管時(shí)間為13.5 d(8～28 d)，術(shù)后平均住院日15.3 d(9～30 d)。兩組術(shù)后拔管時(shí)間(P=0.00)和術(shù)后住院時(shí)間(P=0.00)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后隨診均無(wú)復(fù)發(fā)病例。

自體血胸腔內(nèi)注射后的并發(fā)癥兩組患者均無(wú)膿胸發(fā)生，無(wú)死亡病例。自體血治療組出現(xiàn)治療后發(fā)熱1例，為低熱，結(jié)合影像考慮局限性肺炎，均經(jīng)抗炎、對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，無(wú)膿胸發(fā)生(P=0.01)。兩組均有部分患者出現(xiàn)皮下氣腫、胸腔積液(胸片示中等量以上者)、自覺(jué)呼吸困難等不適，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。自體血胸腔內(nèi)注射后患者無(wú)胸痛發(fā)生，無(wú)胸膜反應(yīng)，且出院后隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)氣胸發(fā)生。

討 論

持續(xù)性肺漏氣PAL仍然是當(dāng)前胸外科肺切除手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率報(bào)道不一，美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的普胸外科數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，過(guò)去的幾十年中PAL發(fā)生率約為10%[6]，然而近年的文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)15%～25%[7]。本研究發(fā)生率為7.7%。PAL又稱肺泡—胸膜腔瘺，是指肺泡與胸腔之間存在交通，導(dǎo)致氣體經(jīng)肺泡進(jìn)入胸腔，引起氣胸甚至肺不張[1，8]。肺切除術(shù)后通常常規(guī)放置胸管，PAL患者術(shù)后引流瓶?jī)?nèi)可見(jiàn)持續(xù)性氣泡引出，盡管多數(shù)肺漏氣可以通過(guò)胸管引流得以恢復(fù)，但仍有一部分患者持續(xù)漏氣，并給患者帶來(lái)一系列痛苦，甚至外科醫(yī)生也有挫敗感[9]。預(yù)防PAL的方法包括手術(shù)中對(duì)肺組織的保護(hù)、減少牽拉引起的破裂傷、對(duì)發(fā)育不全的肺裂宜采用器械訂合、關(guān)胸前用鹽水觀察是否漏氣、對(duì)明顯的漏氣部位加以修補(bǔ)等[10]。一旦術(shù)后發(fā)生PAL，傳統(tǒng)的治療方式包括胸腔閉式引流、負(fù)壓吸引，也有胸腔內(nèi)灌注滑石粉、博來(lái)霉素、生物制劑等，但往往引起嚴(yán)重胸痛、發(fā)熱、甚至過(guò)敏性休克，其中滑石粉的固定效果最好，但其致癌性一直尚存爭(zhēng)議[11]。而自體血液胸膜腔內(nèi)灌注安全、無(wú)胸痛不良刺激，效果滿意。

表1 兩組患者的基線情況(n)

自體血“補(bǔ)片”胸膜固定術(shù)法最早由Robinson[12]于1987年報(bào)道，最初用來(lái)治療氣胸，85%的患者病情得到控制，并取得了滿意的療效，其后開(kāi)始有報(bào)道在肺切除手術(shù)后出現(xiàn)PAL的患者中進(jìn)行治療的案例[13]。本研究顯示，在所有經(jīng)自體血治療的患者中，治愈率100%，既無(wú)胸痛等不適，又明顯縮短了住院時(shí)間，減少了患者的負(fù)擔(dān)。關(guān)于自體血的輸注量，文獻(xiàn)報(bào)道有50～250 ml[14]，本研究顯示一次輸注100 ml已經(jīng)可以使絕大多數(shù)患者的漏氣得以控制，因此，不推薦過(guò)大的用量。

自體血“補(bǔ)片”胸腔內(nèi)灌注治療PAL的病理生理機(jī)制是多方面的，可能與如下因素有關(guān)：首先是直接的機(jī)械作用，自體血液直接覆蓋肺臟層胸膜表面的微小破損，以及肺實(shí)質(zhì)中的缺損，進(jìn)而使漏氣減少。其次，血液中含有的纖維蛋白(原)以及血液等刺激臟層、壁層胸膜的間皮細(xì)胞，使其向類似血管內(nèi)皮樣細(xì)胞變化，形成的炎性反應(yīng)可以導(dǎo)致肺表面裂口的閉合痊愈和臟層、壁層胸膜之間的黏連；再次，自體血液中還含有凝血酶、凝血因子等，可以形成血凝塊，具有高度黏稠性，可促進(jìn)破裂口之間的黏著[15- 16]。而通常的胸膜黏連劑如滑石粉之類只有引起化學(xué)性胸膜黏連這一個(gè)作用，因此效果遜色很多。國(guó)外Ahmed和Page[17]與Oliveira等[18]的研究進(jìn)一步證實(shí)了本研究的結(jié)論，并表明自體血液胸腔灌注可在手術(shù)后早期立即封閉漏氣部位，甚至灌注后2 h就能發(fā)揮作用，并縮短胸腔閉式引流時(shí)間及住院時(shí)間。表明后續(xù)研究需進(jìn)一步觀察自體血發(fā)揮作用的時(shí)間。

本研究結(jié)果表明，自體血“補(bǔ)片”胸腔內(nèi)灌注治療PAL具有很大的安全性。除了偶有低熱、皮下氣腫外，本研究所有患者均未出現(xiàn)明顯的不適，無(wú)死亡病例，無(wú)膿胸發(fā)生，雖然血液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，但是通過(guò)全程的無(wú)菌操作過(guò)程，膿胸的發(fā)生完全可以避免，這與其他文獻(xiàn)報(bào)道[19]相符。另外，自體血屬于自體成分，無(wú)抗原性及化學(xué)性刺激，因此，患者無(wú)1例發(fā)生胸痛，患者依從性好、安全可靠、易于接受。

綜上，自體血“補(bǔ)片”胸腔內(nèi)灌注治療PAL是一種有效率很高的治療方法，并且安全性好，患者的依從性高，其治療地位尚未被同行廣泛認(rèn)識(shí)。本研究方法屬回顧性研究，未來(lái)仍需設(shè)計(jì)前瞻性課題和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)對(duì)其進(jìn)一步研究，使該方法被廣大同行認(rèn)可，從而惠及更多病患。