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        自體血“補(bǔ)片”胸膜固定術(shù)治療肺切除術(shù)后持續(xù)性漏氣的療效分析

        2021-05-14 05:43:04李寶重張旭剛李維青李志田郭惠琴姜福勝

        李寶重,張旭剛,李維青,李志田,郭惠琴,姜福勝

        首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院胸部外科,北京 100038

        持續(xù)性肺漏氣(persistent air leak,PAL)是肺切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,通常術(shù)后肺漏氣時(shí)間持續(xù)超過(guò)5或7 d,即可診斷為持續(xù)性肺漏氣[1]。文獻(xiàn)報(bào)道在肺切除手術(shù)后PAL的發(fā)生率可達(dá)3%~25%,這使得患者胸管引流時(shí)間延長(zhǎng),并由此增加患者的胸痛及心理焦慮程度,增加胸腔內(nèi)感染機(jī)會(huì),同時(shí),患者的住院時(shí)間及住院費(fèi)用增加,術(shù)后輔助治療的延遲也成為制約患者快速康復(fù)出院的重要因素[2]。通常持續(xù)性肺漏氣的治療方法包括持續(xù)胸腔閉式引流,胸瓶接負(fù)壓吸引,胸腔內(nèi)注射致黏連性藥物,如滑石粉、高糖等,甚至有些患者需要2次開(kāi)胸手術(shù)治療,臨床療效欠滿意[3- 4]。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),采用自體血“補(bǔ)片”胸膜固定術(shù)(即自體血胸膜固定術(shù))治療肺切除術(shù)后持續(xù)性漏氣具有簡(jiǎn)單易行、安全有效、無(wú)痛且不增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的優(yōu)點(diǎn),具有進(jìn)一步推廣的前景,但目前臨床醫(yī)師對(duì)此認(rèn)知不足或重視不夠,限制了該技術(shù)的廣泛應(yīng)用。為進(jìn)一步探討自體血“補(bǔ)片”胸膜固定術(shù)在治療肺切除術(shù)后持續(xù)性漏氣中的療效,本研究通過(guò)對(duì)本院胸外科2014年10月至2019年10月121例肺切除術(shù)后PAL患者的臨床資料進(jìn)行分析,并與傳統(tǒng)的胸腔引流方式進(jìn)行比較,觀察其治療術(shù)后肺部持續(xù)漏氣這一常見(jiàn)并發(fā)癥的療效及對(duì)患者住院時(shí)間的影響。

        對(duì)象和方法

        對(duì)象選取2014年10月至2019年10月本院胸外科收治各種肺切除手術(shù)患者1560例,其中發(fā)生持續(xù)性漏氣者97例,均具有術(shù)后 Ⅱ 級(jí)以上的持續(xù)性肺漏氣,且胸引管持續(xù)引流時(shí)間超過(guò)5 d無(wú)緩解;經(jīng)胸部X線或者CT檢查等明確為肺臟基本復(fù)張,氣胸量少于20%,且排除支氣管胸膜瘺的可能;未有胸腔感染及出血表現(xiàn);所有患者均具備完整的病例資料以及隨訪資料,治療時(shí)患者的意識(shí)清醒,均知情并同意,簽署了知情同意書(shū)。

        肺術(shù)后持續(xù)性漏氣的分級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)肺術(shù)后持續(xù)性漏氣程度采取Cerfolio制定的標(biāo)準(zhǔn)[5],0級(jí):無(wú)漏氣發(fā)生;Ⅰ級(jí):用力咳嗽時(shí)出現(xiàn)漏氣表現(xiàn);Ⅱ級(jí):輕咳或者深呼氣末出現(xiàn)漏氣表現(xiàn);Ⅲ級(jí):平靜呼氣末即可出現(xiàn)漏氣表現(xiàn)。本研究選擇漏氣程度為Ⅱ級(jí)以上并持續(xù)性漏氣時(shí)間超過(guò)5 d者診斷為PAL,納入研究范疇。

        治療方法

        常規(guī)治療組:本組患者共44例,在明確PAL的診斷后,應(yīng)用胸腔閉式引流、胸管接負(fù)壓吸引、霧化氧療、化痰平喘、支持營(yíng)養(yǎng)、抗感染等常規(guī)治療,必要時(shí)痰培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn)調(diào)整合理抗生素,適當(dāng)鎮(zhèn)咳藥,對(duì)于有嚴(yán)重漏氣現(xiàn)象的患者不鼓勵(lì)患者咳嗽,以免肺段面愈合時(shí)間延長(zhǎng)。肺功能鍛煉,鼓勵(lì)患者每2小時(shí)進(jìn)行深呼吸,合理咳痰,減少肺炎發(fā)生。所有患者均于術(shù)中常規(guī)放置一根28F胸腔引流管,前端伸至胸腔頂部,外接閉式引流瓶,術(shù)后每天觀察引流管漏氣情況至少2次,記錄漏氣程度。

        自體血治療組:本組共有患者53例,基礎(chǔ)治療方法同常規(guī)治療組,再此基礎(chǔ)上增加自體血胸腔固定術(shù)。本研究自體血指患者自身靜脈血,根據(jù)情況可取自外周靜脈或中心靜脈,需嚴(yán)格無(wú)菌操作下用50 ml注射器抽取靜脈血50~100 ml,無(wú)需添加任何抗凝劑?;颊哌M(jìn)行床旁胸部 X 線檢查,確認(rèn)肺復(fù)張后,碘伏仔細(xì)消毒引流管臨近胸壁處,將注射器針頭斜形刺入胸管內(nèi),胸管遠(yuǎn)端夾閉防止血液引流至胸瓶?jī)?nèi)無(wú)法發(fā)揮作用,迅速將自體血 50~100 ml經(jīng)胸腔引流管注入胸腔內(nèi),針孔處如有漏氣可用透明貼密閉。然后將胸瓶抬高并懸掛在輸液架上,高于胸壁約50 cm,以阻止血液流出。同時(shí)囑患者床上翻轉(zhuǎn)多次變換體位,使自體血與胸膜廣泛均勻接觸。24~48 h后,將胸瓶放回原處,觀察漏氣情況。整個(gè)操作過(guò)程注意無(wú)菌操作。記錄患者自確定術(shù)后漏氣開(kāi)始至漏氣停止的時(shí)間,為患者漏氣持續(xù)時(shí)間。若自體血注入48 h后,仍有氣體溢出,說(shuō)明無(wú)效,可再次重復(fù)注射一次,量仍為50~100 ml,同樣于24~48 h后觀察療效。

        研究指標(biāo)及隨訪完整統(tǒng)計(jì)患者的性別、年齡、術(shù)前合并癥,詳細(xì)記錄術(shù)后每天胸腔閉式管的引流情況、漏氣程度、引流量等,觀察胸腔注入自體血后變化、胸部 X 線片顯示肺復(fù)張情況、漏氣終止時(shí)間、住院時(shí)間、不良反應(yīng)等。根據(jù)患者漏氣恢復(fù)情況將療效分為治愈、無(wú)效、復(fù)發(fā)。治愈:胸腔注人自體血,患者水封瓶溢氣終止,拔管觀察>1~2 d 無(wú)復(fù)發(fā),胸片復(fù)查肺復(fù)張良好,胸腔無(wú)積液、積氣。無(wú)效:經(jīng) 3 次以上的胸腔注人自體血,患者水封瓶仍有溢氣,胸片復(fù)查肺復(fù)張不良,胸腔內(nèi)仍有積液、積氣。復(fù)發(fā):出院后3個(gè)月內(nèi)同側(cè)胸部出現(xiàn)氣胸。

        拔管指征:24 h胸腔引流量≤200 ml,患者咳嗽時(shí)閉式引流瓶?jī)?nèi)未見(jiàn)氣體溢出,或嘗試夾閉胸引管24 h 后,患者無(wú)胸悶、呼吸困難等不適感,復(fù)查胸部正位片提示肺復(fù)張良好,無(wú)明顯胸腔內(nèi)積氣、積液。

        患者出院后均接受為期3個(gè)月的隨訪,隨訪方式為門(mén)診預(yù)約,進(jìn)行胸片檢查等,充分評(píng)估漏氣愈合情況以及有無(wú)胸部癥狀等。

        統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)均錄入 SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包中進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料以率(n%)描述,并采用經(jīng)χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法進(jìn)行比較,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,t檢驗(yàn)或Wilconx秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較,P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        結(jié) 果

        一般資料各類肺切除術(shù)后PAL的發(fā)生率為6.2%(97/1560),97例PAL患者中漏氣程度Ⅱ級(jí)66例(68.04%)、Ⅲ級(jí)31例(31.96%);男性83例、女性14例;中位年齡67歲(28~82歲),其中治療組中位年齡69歲,保守治療組65歲;76例(78.4%)有吸煙史;50例(51.5%)既往有慢性阻塞性肺病史;8例(8.2%)有手術(shù)前3個(gè)月內(nèi)服用激素史;39例(40.2%)有糖尿病病史。手術(shù)方式包括肺葉切除62例、肺段及楔形切除27例、聯(lián)合肺葉切除8例。術(shù)后病理惡性71例、良性26例。兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表1)。

        自體血胸腔內(nèi)注射后的療效經(jīng)過(guò)第1次胸腔內(nèi)注射自體血后,43例(81.1%)患者在48 h內(nèi)停止了漏氣,順利拔管出院,另外10例(18.9%)患者經(jīng)第2次給胸腔自體血注入后48 h內(nèi)停止漏氣,順利拔管出院,術(shù)后平均帶管時(shí)間8.4 d(7~11 d),術(shù)后平均住院日10.0 d(8~13 d)。而常規(guī)治療組漏氣時(shí)間明顯延長(zhǎng),術(shù)后平均帶管時(shí)間為13.5 d(8~28 d),術(shù)后平均住院日15.3 d(9~30 d)。兩組術(shù)后拔管時(shí)間(P=0.00)和術(shù)后住院時(shí)間(P=0.00)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后隨診均無(wú)復(fù)發(fā)病例。

        自體血胸腔內(nèi)注射后的并發(fā)癥兩組患者均無(wú)膿胸發(fā)生,無(wú)死亡病例。自體血治療組出現(xiàn)治療后發(fā)熱1例,為低熱,結(jié)合影像考慮局限性肺炎,均經(jīng)抗炎、對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn),無(wú)膿胸發(fā)生(P=0.01)。兩組均有部分患者出現(xiàn)皮下氣腫、胸腔積液(胸片示中等量以上者)、自覺(jué)呼吸困難等不適,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。自體血胸腔內(nèi)注射后患者無(wú)胸痛發(fā)生,無(wú)胸膜反應(yīng),且出院后隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā),無(wú)氣胸發(fā)生。

        討 論

        持續(xù)性肺漏氣PAL仍然是當(dāng)前胸外科肺切除手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,其發(fā)生率報(bào)道不一,美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的普胸外科數(shù)據(jù)庫(kù)顯示,過(guò)去的幾十年中PAL發(fā)生率約為10%[6],然而近年的文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)15%~25%[7]。本研究發(fā)生率為7.7%。PAL又稱肺泡—胸膜腔瘺,是指肺泡與胸腔之間存在交通,導(dǎo)致氣體經(jīng)肺泡進(jìn)入胸腔,引起氣胸甚至肺不張[1,8]。肺切除術(shù)后通常常規(guī)放置胸管,PAL患者術(shù)后引流瓶?jī)?nèi)可見(jiàn)持續(xù)性氣泡引出,盡管多數(shù)肺漏氣可以通過(guò)胸管引流得以恢復(fù),但仍有一部分患者持續(xù)漏氣,并給患者帶來(lái)一系列痛苦,甚至外科醫(yī)生也有挫敗感[9]。預(yù)防PAL的方法包括手術(shù)中對(duì)肺組織的保護(hù)、減少牽拉引起的破裂傷、對(duì)發(fā)育不全的肺裂宜采用器械訂合、關(guān)胸前用鹽水觀察是否漏氣、對(duì)明顯的漏氣部位加以修補(bǔ)等[10]。一旦術(shù)后發(fā)生PAL,傳統(tǒng)的治療方式包括胸腔閉式引流、負(fù)壓吸引,也有胸腔內(nèi)灌注滑石粉、博來(lái)霉素、生物制劑等,但往往引起嚴(yán)重胸痛、發(fā)熱、甚至過(guò)敏性休克,其中滑石粉的固定效果最好,但其致癌性一直尚存爭(zhēng)議[11]。而自體血液胸膜腔內(nèi)灌注安全、無(wú)胸痛不良刺激,效果滿意。

        表1 兩組患者的基線情況(n)

        自體血“補(bǔ)片”胸膜固定術(shù)法最早由Robinson[12]于1987年報(bào)道,最初用來(lái)治療氣胸,85%的患者病情得到控制,并取得了滿意的療效,其后開(kāi)始有報(bào)道在肺切除手術(shù)后出現(xiàn)PAL的患者中進(jìn)行治療的案例[13]。本研究顯示,在所有經(jīng)自體血治療的患者中,治愈率100%,既無(wú)胸痛等不適,又明顯縮短了住院時(shí)間,減少了患者的負(fù)擔(dān)。關(guān)于自體血的輸注量,文獻(xiàn)報(bào)道有50~250 ml[14],本研究顯示一次輸注100 ml已經(jīng)可以使絕大多數(shù)患者的漏氣得以控制,因此,不推薦過(guò)大的用量。

        自體血“補(bǔ)片”胸腔內(nèi)灌注治療PAL的病理生理機(jī)制是多方面的,可能與如下因素有關(guān):首先是直接的機(jī)械作用,自體血液直接覆蓋肺臟層胸膜表面的微小破損,以及肺實(shí)質(zhì)中的缺損,進(jìn)而使漏氣減少。其次,血液中含有的纖維蛋白(原)以及血液等刺激臟層、壁層胸膜的間皮細(xì)胞,使其向類似血管內(nèi)皮樣細(xì)胞變化,形成的炎性反應(yīng)可以導(dǎo)致肺表面裂口的閉合痊愈和臟層、壁層胸膜之間的黏連;再次,自體血液中還含有凝血酶、凝血因子等,可以形成血凝塊,具有高度黏稠性,可促進(jìn)破裂口之間的黏著[15- 16]。而通常的胸膜黏連劑如滑石粉之類只有引起化學(xué)性胸膜黏連這一個(gè)作用,因此效果遜色很多。國(guó)外Ahmed和Page[17]與Oliveira等[18]的研究進(jìn)一步證實(shí)了本研究的結(jié)論,并表明自體血液胸腔灌注可在手術(shù)后早期立即封閉漏氣部位,甚至灌注后2 h就能發(fā)揮作用,并縮短胸腔閉式引流時(shí)間及住院時(shí)間。表明后續(xù)研究需進(jìn)一步觀察自體血發(fā)揮作用的時(shí)間。

        本研究結(jié)果表明,自體血“補(bǔ)片”胸腔內(nèi)灌注治療PAL具有很大的安全性。除了偶有低熱、皮下氣腫外,本研究所有患者均未出現(xiàn)明顯的不適,無(wú)死亡病例,無(wú)膿胸發(fā)生,雖然血液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基,但是通過(guò)全程的無(wú)菌操作過(guò)程,膿胸的發(fā)生完全可以避免,這與其他文獻(xiàn)報(bào)道[19]相符。另外,自體血屬于自體成分,無(wú)抗原性及化學(xué)性刺激,因此,患者無(wú)1例發(fā)生胸痛,患者依從性好、安全可靠、易于接受。

        綜上,自體血“補(bǔ)片”胸腔內(nèi)灌注治療PAL是一種有效率很高的治療方法,并且安全性好,患者的依從性高,其治療地位尚未被同行廣泛認(rèn)識(shí)。本研究方法屬回顧性研究,未來(lái)仍需設(shè)計(jì)前瞻性課題和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)對(duì)其進(jìn)一步研究,使該方法被廣大同行認(rèn)可,從而惠及更多病患。

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