劉佳慧，劉彩霞，張穎，楊錦紅，金速速，李方去

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，浙江 溫州 325027；2.溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 檢驗(yàn)科，浙江 溫州 325000

B族鏈球菌（group B streptococcus，GBS）是引起新生兒重癥肺炎、敗血癥及腦膜炎等嚴(yán)重感染性疾病的主要細(xì)菌性病原，早期早發(fā)型病死率達(dá)7.69%～8.11%，嚴(yán)重危害新生兒生命健康[1-2]。美國從20世紀(jì)70年代首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)道GBS對(duì)新生兒的危害，并在2002和2010年制定了美國新生兒GBS感染防治指南，目前美國新生兒GBS感染率、病死率明顯下降[3]。我國對(duì)GBS感染的研究起步較晚，近年來隨著對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)判斷及實(shí)驗(yàn)室對(duì)菌株鑒定水平的不斷提高，散發(fā)的病例報(bào)道逐漸增多，但缺乏新生兒GBS感染防治指南?，F(xiàn)對(duì)2014年1月至2020年6月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院收治的54例確診為GBS侵襲性感染的新生兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為臨床治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 以2014年1月至2020年6月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院新生兒科收治的確診為GBS侵襲性感染的新生兒為研究對(duì)象，通過電子病案系統(tǒng)逐個(gè)查閱病歷。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床明確診斷GBS侵襲性感染的新生兒，且血液或腦脊液等無菌腔隙培養(yǎng)出GBS。排除呼吸道樣本（痰培養(yǎng)、咽拭子）培養(yǎng)GBS陽性新生兒。共納入54例病例，根據(jù)發(fā)病日齡，將新生兒GBS感染分為早發(fā)型感染組（發(fā)病日齡＜7 d）和晚發(fā)型感染組（發(fā)病日齡≥7 d）[4]。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2019-27）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 新生兒敗血癥：診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.2 新生兒化膿性腦膜炎[6]：①臨床表現(xiàn)：體溫不穩(wěn)定、精神差、拒奶、驚厥等；②顱內(nèi)壓增高；③腦脊液常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)＞20×106/L，蛋白含量，足月兒＞1.7 g/L，早產(chǎn)兒＞1.5 g/L，葡萄糖＜ 2.2 mmol/L（或低于當(dāng)時(shí)血糖的40%）；④腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性或涂片可見細(xì)菌。符合①②③可臨床診斷，符合④可確診。

1.2.3 白細(xì)胞異常[5]：6 h～3 d≥30×109/L；≥ 3 d為≥20×109/L或任何日齡＜5×109/L。

1.2.4 血小板異常[6]：血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L。

1.2.5 早產(chǎn)兒：胎齡在37 周以前出生的活產(chǎn)兒，低體質(zhì)量是指出生體質(zhì)量＜2.5 kg。

1.3 菌株的培養(yǎng)與鑒定 對(duì)新生兒的血液、腦脊液等無菌腔隙進(jìn)行培養(yǎng)，用哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板進(jìn)行培養(yǎng)。采用德國布魯克微生物快速鑒定質(zhì)譜儀MALDI-TOF Biotype進(jìn)行細(xì)菌鑒定，采用法國梅里埃VITEK2-COMPACT全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn)。根據(jù)美國國家實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（NCCLS）制定的標(biāo)準(zhǔn)判斷藥敏結(jié)果，所有操作嚴(yán)格遵照檢驗(yàn)SOP執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布計(jì)量資料以表示；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料分析

2.1.1 一般信息：54例新生兒中男25例，女29例；52例單胎兒，2例雙胎兒（系早產(chǎn)兒、自然分娩、早發(fā)型感染）；外院生產(chǎn)37例，本院生產(chǎn)17例；自然分娩35例，剖宮產(chǎn)19例；足月兒45例，早產(chǎn)兒9例；胎齡25～42周；早發(fā)型感染28例，晚發(fā)型感染26例；入院日齡7（0，28）d。GBS侵襲性感染新生兒占同期住院新生兒的0.25%（54/21 524）。血液樣本采集前，新生兒均未使用抗生素。

2.1.2 感染危險(xiǎn)因素：28例早發(fā)型感染中7例早產(chǎn)，其中有2例超早產(chǎn)（＜27孕周），4例超低出生體質(zhì)量兒；26例晚發(fā)型感染中3例早產(chǎn)，1例低出生體質(zhì)量兒。早發(fā)型組宮內(nèi)感染比例高于晚發(fā)型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.1.3 臨床表現(xiàn)：GBS早發(fā)型感染的新生兒呻吟、氣促、發(fā)紺發(fā)病率高，GBS晚發(fā)型感染的新生兒發(fā)熱率高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.1.4 并發(fā)癥：晚發(fā)型組合并化膿性腦膜炎比例高于早發(fā)型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 ①外周血常規(guī)檢查：晚發(fā)型組入院時(shí)CRP升高（＞10 mg/L）比例大于早發(fā)型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。②腦脊液常規(guī)檢查：25例化膿性腦膜炎新生兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)均升高（＞30×106/L）且以中性粒細(xì)胞為主（20例中性粒細(xì)胞比率均＞60%），17例（68%）腦脊液蛋白均明顯升高（＞3 g/L），13例（52%）腦脊液糖蛋白均明顯減低（＜1.1 mmol/L）。③血液和腦脊液培養(yǎng)檢查：54例行血培養(yǎng)檢查，35例行腰穿檢查；36例僅在血液中檢出GBS，4例僅在腦脊液中檢出GBS，13例在血液和腦脊液樣本中同時(shí)檢出GBS。④血?dú)夥治觯捍x性酸中毒15例，低鈉血癥5例。

表1 54例GBS侵襲性感染新生兒感染危險(xiǎn)因素比較[例（%）]

表2 54例GBS侵襲性感染新生兒臨床表現(xiàn)比較[例（%）]

表3 54例GBS侵襲性感染新生兒并發(fā)癥比較[例（%）]

表4 54例GBS侵襲性感染新生兒外周血指標(biāo)比較[例（%）]

2.3 影像學(xué)檢查 54例患兒中23例影像學(xué)顯示異常，3例側(cè)腦溝間積液，11例側(cè)腦室擴(kuò)張，4例顱內(nèi)出血，4例室管膜下出血，1例腦積水。

2.4 體外藥敏試驗(yàn) 54份菌株，均對(duì)青霉素、氨芐青霉素、萬古霉素、利奈唑胺100%敏感，對(duì)左旋氧氟沙星敏感80.8%，紅霉素敏感39.5%，氯林可霉素（克林霉素）敏感24%，四環(huán)素敏感8.9%。

2.5 治療和歸轉(zhuǎn) 確診后抗生素治療方案：青霉素+頭孢類抗生素14例（9例早發(fā)型，5例晚發(fā)型），青霉素+舒普生8例（6例早發(fā)型，2例晚發(fā)型），青霉素+萬古霉素+美羅培南9例（3例早發(fā)型，6例晚發(fā)型），青霉素+美羅培南11例（2例早發(fā)型，9例晚發(fā)型），青霉素+萬古霉素8例（5例早發(fā)型，3例晚發(fā)型），萬古霉素+美羅培南1例（晚發(fā)型），頭孢類抗生素+萬古霉素1例（晚發(fā)型），頭孢類抗生素+美羅培南1例（晚發(fā)型），1例于出生后1 h死亡未能及時(shí)行抗生素治療。治療中有18例使用地塞米松，6例靜脈注射丙種球蛋白，9例用甘露醇針。經(jīng)綜合治療，47例治愈出院，4例未愈出院（2例預(yù)后差，并發(fā)癥多，家屬放棄治療；1例病情好轉(zhuǎn)后家屬要求轉(zhuǎn)院至上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療，1例治療后新生兒臨床表現(xiàn)無緩解且考慮預(yù)后較差，家屬放棄治療要求出院），3例死亡（均為早發(fā)型），病死率5.5%（3/54）。平均住院時(shí)長（25.5±15.6）d，其中合并化膿性腦膜炎患者平均住院時(shí)長（39.1±25.4）d。

3 討論

GBS是一種β溶血的革蘭陽性鏈球菌，帶菌女性妊娠期間免疫能力下降，使得GBS通過產(chǎn)道上行擴(kuò)散至子宮、胎膜，可能引起子宮內(nèi)膜炎及泌尿系統(tǒng)感染等，也可能引起胎兒發(fā)育不良、早產(chǎn)、晚期流產(chǎn)及胎膜早破等，也可垂直傳播導(dǎo)致新生兒感染，引起新生兒GBS敗血癥[7-8]。新生兒早發(fā)型感染易合并肺炎、氣胸，晚發(fā)型感染易合并腦膜炎[9-10]。本研究中早發(fā)型感染組以發(fā)紺、呻吟、氣促及發(fā)熱為主要癥狀，易合并肺炎，少數(shù)合并化膿性腦膜炎；晚發(fā)型感染組以發(fā)熱、喂養(yǎng)差為首發(fā)癥狀，易合并化膿性腦膜炎。本研究結(jié)果顯示早發(fā)型和晚發(fā)型GBS侵襲性感染在臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥方面均有差異，有助于臨床早期識(shí)別GBS感染。

國外研究認(rèn)為早發(fā)型GBS感染高危因素包括出生胎齡＜37周、胎膜早破＞18 h、母親產(chǎn)褥期發(fā)熱＞38 ℃、前一胎有GBS感染史、母孕期有GBS菌尿癥等[11]。妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）可能會(huì)影響新生兒非特異性免疫功能，若妊娠期血糖控制不理想，則可能造成新生兒免疫功能低下[12]。本研究顯示宮內(nèi)感染是早發(fā)型組GBS感染的高危因素；早發(fā)型感染新生兒中GDM 7例（7/28，25%），提示GDM可能是引起新生兒早發(fā)型感染的重要因素，建議GDM孕婦應(yīng)積極控制妊娠期血糖水平；死亡的3例新生兒（早發(fā)型）母親均有一項(xiàng)或多項(xiàng)圍產(chǎn)期危險(xiǎn)因素，提示孕婦圍產(chǎn)期有危險(xiǎn)感染史可能是早發(fā)型感染死亡的重要因素。

在美國，GBS是圍產(chǎn)期嚴(yán)重感染性疾病的主要致病菌之一，已將其作為孕期常規(guī)檢查項(xiàng)目之一[13]。 2010年美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）修訂指南建議，孕35～37周的孕婦需進(jìn)行陰道和直腸GBS篩查，GBS定植者在產(chǎn)程開始或胎膜破裂時(shí)應(yīng)使用抗生素預(yù)防治療（IAP）[14-15]。我國孕晚期孕婦GBS定植率為3.5%～32.4%，產(chǎn)前孕婦GBS定植者其新生兒攜帶率高達(dá)65%[16-17]。本研究顯示僅3例孕婦GBS篩查陽性（37例外院生產(chǎn)的孕婦29例無GBS篩查記錄），考慮我國目前并非所有醫(yī)院均有條件開展GBS篩查工作，加上人口的流動(dòng)，以及早產(chǎn)等因素導(dǎo)致部分圍產(chǎn)期孕婦未能及時(shí)行GBS篩查，提示存在漏檢、假陰性的可能；其中1例（1/3）孕婦于產(chǎn)后血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)均檢出GBS，患兒出生后發(fā)病迅速，最終死亡，提示孕婦GBS定植對(duì)新生兒危害極大，臨床應(yīng)引起重視。ZIMMERMANN等[18]研究認(rèn)為IAP使新生兒早發(fā)型GBS感染降低80%，但對(duì)晚發(fā)型發(fā)病率無影響，可能與晚發(fā)型GBS感染由母親GBS長期定植、母乳喂養(yǎng)有關(guān)。HEATH等[19]研究發(fā)現(xiàn)約42%的早發(fā)型感染病例發(fā)生在出生時(shí)健康的足月兒中，且大部分晚發(fā)型感染患兒沒有上述提到的任何危險(xiǎn)因素。本研究顯示胎膜早破、羊水污染、母親產(chǎn)時(shí)發(fā)熱＞38 ℃兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一方面考慮IAP的干預(yù)治療，另一方面也提示了這些危險(xiǎn)因素作為預(yù)測新生兒GBS侵襲性感染的發(fā)生顯然是不夠的。本研究結(jié)果顯示血液非特異性檢查，對(duì)早發(fā)型新生兒GBS侵襲性感染陽性預(yù)測價(jià)值不高，入院時(shí)CRP升高（＞10 mg/L） 可能對(duì)晚發(fā)型感染的早期預(yù)測及診斷有價(jià)值。血培養(yǎng)是診斷敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但敏感度低，培養(yǎng)條件苛刻，取血量少易導(dǎo)致假陰性結(jié)果[5]。本研究中腦脊液培養(yǎng)檢出GBS但血培養(yǎng)陰性的4例新生兒，可能存在血培養(yǎng)假陰性結(jié)果。新生兒在血液樣本采集前均未使用抗生素，腦脊液的采樣一般在臨床診療過程根據(jù)病情需求采集，本研究中8例腦脊液培養(yǎng)陰性診斷化膿性腦膜炎的新生兒可能由于抗生素的使用導(dǎo)致假陰性結(jié)果。

CLSI推薦GBS感染經(jīng)驗(yàn)性使用青霉素抗菌性治療[20]。本研究藥敏結(jié)果顯示，54 份菌株對(duì)萬古霉素、青霉素、氨芐青霉素、利奈唑胺均敏感，因此依舊推薦臨床將青霉素作為首選用藥。本研究中25例合并化膿性腦膜炎新生兒所選抗生素均逐步升級(jí)為萬古霉素或聯(lián)合其他抗生素抗感染，考慮可能與部分藥物通過血腦屏障功能差有關(guān)。

綜上，根據(jù)新生兒GBS侵襲性感染的臨床特點(diǎn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，盡早識(shí)別，經(jīng)驗(yàn)性用藥、合理選擇敏感抗生素足療程治療，必要時(shí)聯(lián)合用藥，有效降低新生兒發(fā)病率和病死率。建議臨床重視孕婦的圍產(chǎn)期危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)孕婦圍產(chǎn)期的GBS普遍篩查，及時(shí)對(duì)GBS定植的孕產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)予以抗生素預(yù)防治療，以減少宮內(nèi)感染，降低新生兒GBS感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究局限性在于樣本量少，僅限于本地區(qū)，需擴(kuò)大樣本數(shù)據(jù)量，為臨床診療提供更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。