農(nóng)月勤，周節(jié)，盧璐

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第923醫(yī)院影像中心，廣西 南寧 530021)

0 引言

CT 增強(qiáng)掃描作為諸多疾病臨床診斷的重要手段，掃描之前于靜脈注射適量的造影劑，主要是用來病變部位顯示程度更為明顯，可有效提高腫瘤定位等方面的準(zhǔn)確性，在患者注射造影劑的過程中，由于受護(hù)士操作技術(shù)及患者個體差異等因素的影響，部分患者容易出現(xiàn)造影劑外滲的情況，有研究報道顯示造影劑外滲率為4.67%[1]。造影劑外滲輕者可引起局部腫脹、疼痛，嚴(yán)重者可使表皮組織壞死，給患者造成較大痛苦，也是影像科護(hù)理安全問題之一。本研究通過回顧性分析影響患者造影劑外滲的因素，并制定相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，對減少造影劑外滲提高CT增強(qiáng)造影效果有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2020年1月在我科行CT增強(qiáng)掃描時出現(xiàn)造影劑外滲事故的50例患者的臨床資料，其中男28例，女22例，年齡6～72歲，平均(25.5±10.5)歲。所有患者均簽署知情同意書，排除有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全的患者。

1.2 操作方法

對患者注射造影劑之前首先了解患者的藥物過敏史，準(zhǔn)備注射過程中需要到的物品，判斷患者血管情況，選擇合適穿刺的血管及注射針頭，留置針固定靜脈通路，并進(jìn)行預(yù)注射，高壓注射器吸入適量的照影劑并與靜脈套管針頭鏈接好，根據(jù)患者體重、血管情況及檢查部位等因素設(shè)置好注射速度與壓力，在注射過程中注意觀察患者血管有無存在紅腫和滲出等現(xiàn)象，若出現(xiàn)造影劑外滲情況則立即停止注射。

1.3 觀察指標(biāo)

患者性別、年齡、注射流速、注射部位、滲透壓等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

造影劑外滲與患者的性別無關(guān)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，與患者的年齡、注射部位、注射速度、滲透壓有關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表1。

表1 造影劑外滲因素分析[n(%)]

3 討論

3.1 造影劑外滲因素分析

(1)患者年齡：本研究認(rèn)為年齡低于12歲，或者是年齡高于60歲行CT增強(qiáng)掃描過程中出現(xiàn)造影劑外滲風(fēng)險較大，本研究結(jié)果與林淑寧[2]的研究結(jié)果相近。Shaqdan等[3]也認(rèn)為嬰幼兒和老年人是造影劑外滲的高危人群。其原因主要是兒童血管較細(xì)，且依從性較差，老年人血管比較脆硬，易發(fā)生堵塞，而且大部分合并不同程度的全身性的疾病。(2)注射流速：注射速率越大，造影劑流速越快，對血管的沖擊力度越強(qiáng)，越容易引起造影劑外滲。本研究表明5.0 mL/s-7.0m/s的注射流速發(fā)生造影劑外滲的概率較2.0mL/s-5.0m/s的顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，故筆者建議行CT增強(qiáng)掃描為避免造影劑外滲，注射造影劑時注射流速不應(yīng)大于5.0 mL/s。 張洪濤等[4]通過循證醫(yī)學(xué)分析認(rèn)為臨床設(shè)置造影劑注射率在 3.0-5.0mL/s是可行的和安全的，但仍應(yīng)嚴(yán)格遵循規(guī)范和說明書，避免發(fā)生可能的、嚴(yán)重的并發(fā)癥。(3)注射部位：外滲的發(fā)生與注射部位及穿刺靜脈有關(guān)[4]。若注射造影劑時選取手背靜脈或前臂小靜脈為穿刺人路，則血液的流速低于高壓注射造影劑的流速，導(dǎo)致回流受阻，滲透壓增加，增加造影劑外滲發(fā)生風(fēng)險[5]。故注射靜脈時應(yīng)避開肢體遠(yuǎn)端小血管及多次重復(fù)注射的靜脈，應(yīng)選擇肘窩及肘前部的靜脈，如肘正中靜脈、頭靜脈及貴要靜脈注射造影劑。(4)滲透壓：由于造影劑的濃度及粘度均較高，若造影劑注射過快及滲透壓過高時，使血管承受較大壓力，容易產(chǎn)生造影劑外滲的情況。本研究表明，當(dāng)滲透壓＞300mOsm/kgH2O時，發(fā)生造影劑外滲的概率較＜300mOsm/kgH2O時顯著增高，本研究結(jié)果與王玉連[6]的研究結(jié)果相近。(5)血管因素：各種使血管壁脆性增加、血管彈性減弱的因素均是CT增強(qiáng)檢查時導(dǎo)致造影劑外滲的危險因素，如長期接受化學(xué)藥物治療的患者；高齡、糖尿病、消瘦、長期服用抗凝藥等的患者。(6)穿刺技術(shù)：操作者穿刺技術(shù)的熟練程度與造影劑外滲密切相關(guān)，反復(fù)多次穿刺容易損傷血管壁，使血管壁變脆，高壓注射造影劑時更容易導(dǎo)致外滲。故在注射造影劑時應(yīng)對相應(yīng)的血管進(jìn)行充分評估。

3.2 護(hù)理措施

(1)預(yù)防措施：①完善各項準(zhǔn)備工作，檢查前患者需簽署知情同意書，加強(qiáng)患者心理護(hù)理及健康宣教，告知患者及家屬造影劑可能出現(xiàn)的變態(tài)反應(yīng)及外滲的癥狀，降低患者焦慮、顧慮心理，若患者在行CT增強(qiáng)掃描時出現(xiàn)情緒波動，極有可能導(dǎo)致血壓異常升高，增加造影劑外滲發(fā)生風(fēng)險，在注射造影劑前，護(hù)理人員除了需要緩解患者焦慮、顧慮等不良情緒，還應(yīng)檢查室內(nèi)溫濕度是否適宜，避免外界刺激引起患者情緒變化。②做好高?；颊叩脑u估，并根據(jù)本研究探討的造影劑外滲因素做相應(yīng)的預(yù)防措施：如根據(jù)患者的血管條件、基礎(chǔ)疾病等因素選擇合適的穿刺位置；穿刺前根據(jù)血管的評估情況選擇合適的穿刺點和留置針型號；對特殊的患者要進(jìn)一步完善評估內(nèi)容，制定相應(yīng)的干預(yù)計劃，在注射前適當(dāng)進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)；設(shè)置合理的注射速率，注射速率的選擇應(yīng)根據(jù)患者一般條件、注射部位、血管情況、留置針型號等內(nèi)容綜合考慮，注射全過程應(yīng)有專職護(hù)士負(fù)責(zé)動態(tài)監(jiān)測；加強(qiáng)護(hù)理人員穿刺技術(shù)的培訓(xùn)，護(hù)理人員穿刺技術(shù)的熟練程度直接影響穿刺效果，可通過各種培訓(xùn)方式提高護(hù)理人員的穿刺技術(shù)水平，如通過模型教學(xué)、建立穿刺工作學(xué)習(xí)小組、“老帶新”等教學(xué)方式培訓(xùn)護(hù)理人員的穿刺技術(shù)，強(qiáng)化護(hù)理人員對靜脈穿刺技術(shù)的認(rèn)知。(2)目前對CT增強(qiáng)掃描時發(fā)生的碘造影劑外滲并沒有統(tǒng)一的治療和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)[7]，依據(jù)國家衛(wèi)計委發(fā)布的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》，患者一旦出現(xiàn)外滲現(xiàn)象必須立刻停止注射，對外滲情況進(jìn)行評估是采取有效措施的重要依據(jù)：根據(jù)造影劑外滲量將外滲分為輕度(＜20mL) 、中度(20mL-50mL)、重度(＞50mL)，必要時用10mL注射器回抽滲出的造影劑防止藥物外流加重腫脹。及時評估外滲程度，觀察并記錄滲出或外滲區(qū)域的皮膚顏色、溫度、感覺等變化及關(guān)節(jié)活動和患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)情況[8]，對外滲屬于輕度范圍內(nèi)的患者，只需要進(jìn)行常規(guī)處理，如外敷 、藥物封閉、患肢抬高等措施，有利于外滲液的吸收，通常2-3天自然消腫?；颊咭坏┏霈F(xiàn)中重度滲出，必須做出下面的護(hù)理措施：①若局部紅腫，需用派瑞松濕敷，抬高患肢，加強(qiáng)鍛煉，2-3 天消腫。②若有水泡，利用無菌注射器抽吸水泡中的液體，周圍皮膚使用酒精球清潔，保持皮膚干燥，避免感染。③若有潰瘍則用生理鹽水清潔創(chuàng)面，用康復(fù)新濕敷[9]。黃桂傳等[10]認(rèn)為若注射造影劑發(fā)生中重度滲出時則須要使用硫酸鎂等藥物來實施冷濕敷，具體為用50%硫酸鎂5mL+地塞米松10mg 浸濕紗布塊，再將紗布覆蓋外滲部位，保鮮膜固定，60min 左右更換紗布，存在發(fā)生肌筋膜高壓綜合征，則需要切開引流處理，合并感染者需抗感染處理等措施。

綜上所述，造影劑外滲是多種因素共同影響的結(jié)果，在行CT增強(qiáng)檢查時采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施可有效的降低發(fā)生造影劑外滲情況。