胡瑩，龐麗麗，葉宗鑒，涂勤*

(1. 成都市第六人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室，四川 成都 610072；2. 成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

0 引言

當(dāng)前，細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為全球公共健康領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)，也是各國政府和社會廣泛關(guān)注的世界性問題。從2015年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]到2019年12號令《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)該管理有關(guān)工作的通知》[2]，我國相繼出臺了一系列抗菌藥物相關(guān)政策，用以加強(qiáng)抗菌藥物的科學(xué)管理、合理用藥，減緩細(xì)菌耐藥。為促進(jìn)我院門急診抗菌藥物合理使用，臨床藥師在抗菌藥物管理小組的指導(dǎo)下實(shí)行專項(xiàng)處方點(diǎn)評，取得一定效果，現(xiàn)以硝基咪唑類抗菌藥物處方為例，報(bào)道如下。

1 資料與方案

1.1 一般資料

回顧性選取2019年1月～4月(干預(yù)前組)和2019年9月～12月(干預(yù)后組)門診硝基咪唑類藥物處方，干預(yù)前組共1231張?zhí)幏?，干預(yù)后組共1207張?zhí)幏健?/p>

1.2 方法

根據(jù)2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《中國國家處方集》、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》、《熱病》、藥品說明書、指南以及《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》等建立全面的門、急診處方抗菌藥物使用合理性評價標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行點(diǎn)評，并將點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行歸類分析。錯誤類別主要包括：適應(yīng)證不適宜、預(yù)防用藥不適宜、遴選的藥品不適宜、藥品劑型或給藥途徑不適宜、用法、用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜或有不良相互作用、重復(fù)給藥、處方無診斷或簽名等[3-9]。在業(yè)務(wù)院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下，由藥劑科負(fù)責(zé)人和臨床藥學(xué)小組共同參與門、急診抗菌藥物臨床應(yīng)用點(diǎn)評管理小組，每個月對門急診抗菌藥物處方100%覆蓋點(diǎn)評。然后采取開具溝通單與相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行點(diǎn)對點(diǎn)反饋、開具溝通單與相關(guān)科室負(fù)責(zé)人反饋、院長誡勉談話的分級方式和每年邀請各級專家對全院進(jìn)行抗菌藥物合理用藥宣傳培訓(xùn)等措施，確保門、急診抗菌藥物應(yīng)用干預(yù)方案的順利實(shí)施[10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

干預(yù)前組抽取處方1231張，其中男性613人，女性618人，平均年齡為45.88±19.66歲，排名前五位診斷為急性化膿性扁桃體炎、急性冠周炎、阻生牙、急性根尖周炎、急性牙髓炎；干預(yù)后組抽取處方1207張，其中男性625人，女性582人，平均年齡為46.10±19.81歲，排名前五位診斷為急性冠周炎、急性化膿性扁桃體炎、阻生牙、牙周炎、急性根尖周炎；兩組處方患者性別(χ2=0.96，P＞0.05)、年齡(t=-0.28，P＞0.05)情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，排名前五位診斷基本相同。

2.2 點(diǎn)評結(jié)果分析

2.2.1 干預(yù)前后處方合格率及聯(lián)合用藥情況

干預(yù)前組共1231張?zhí)幏?，不合理處?50張，合理率為87.81%，干預(yù)后組共1207張?zhí)幏?，不合理處?2張，合理率為96.52%。與干預(yù)前組相比，干預(yù)后組硝基咪唑類藥物的處方合格率顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，詳見表1；予以干預(yù)措施后，硝基咪唑類藥物聯(lián)合用藥占比由27.21%下降到13.92%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，詳見表1。

表1 干預(yù)前后硝基咪唑類藥物的聯(lián)合使用情況及處方合理率對比[n(%)]

2.2.2 干預(yù)前后不合理使用情況

與干預(yù)前組相比，干預(yù)后組遴選藥品不適宜的百分比有所下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，適應(yīng)癥不適宜、用法用量不適宜以及重復(fù)用藥百分比顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)詳見表2。

表2 干預(yù)前后硝基咪唑類藥物不合理使用情況比較[n(%)]

3 討論

用藥不適宜情況①用法用量不適宜：如化膿性扁桃體炎，醫(yī)生給予替硝唑0.4g靜滴qd或bid，單次用藥劑量偏低，硝基咪唑類抗菌藥物為濃度依賴型藥物，單次高劑量給藥易達(dá)到有效血藥濃度，針對厭氧菌的治療，說明書建議0.8g靜滴qd。再如急性化膿性扁桃體炎，醫(yī)生給予甲硝唑靜滴qd，用藥頻次不適宜，甲硝唑的血漿蛋白結(jié)合率較高，根據(jù)藥物代謝動力學(xué)計(jì)算每日一到兩次給藥無法很好的達(dá)到有效血藥濃度，說明書建議每日三次給藥。②適應(yīng)癥不適宜：如舌帶過短開具頭孢克肟聯(lián)合奧硝唑膠囊，牙齦出血開具奧硝唑膠囊等，均屬于無適應(yīng)癥使用抗菌藥物。③重復(fù)用藥：如急性化膿性扁桃體炎使用哌拉西林舒巴坦、克林霉素、頭孢西丁與替硝唑或甲硝唑聯(lián)合治療，在抗感染治療時，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物，當(dāng)病原菌不明確時，則應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、感染部位、涂片結(jié)果等，經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌譜窄、作用強(qiáng)、毒性低、符合相應(yīng)藥代藥動學(xué)特點(diǎn)的抗菌藥物。哌拉西林舒巴坦、克林霉素、頭孢西丁均能覆蓋化膿性扁桃體炎常見致病菌梭桿菌屬和消化鏈球菌屬[5]，無需再聯(lián)用替硝唑或奧硝唑，屬于重復(fù)用藥。④遴選藥物不適宜：如急性扁桃體炎給予替硝唑聯(lián)合哌拉西林舒巴坦靜滴，急性咽峽炎給予頭孢唑肟聯(lián)合替硝唑靜滴，慢支炎給予奧硝唑口服?！稛岵　方ㄗh：咽炎/扁桃體炎感染常見病原菌為A、C、G族鏈球菌，EB病毒，急性期HIV感染，淋球菌，呼吸道病毒等。推薦治療方案為青霉素類、頭孢類或氟喹諾酮類。如懷疑有壞死梭菌感染時選擇阿莫西林克拉維酸鉀或克林霉素[5]。由此可見，普通咽炎/扁桃體炎無需常規(guī)覆蓋厭氧菌。臨床藥師通過溝通單闡述觀點(diǎn)分析數(shù)據(jù)并與個別醫(yī)生進(jìn)行點(diǎn)對點(diǎn)溝通，醫(yī)生接受意見并改正。

本次點(diǎn)評結(jié)果顯示，干預(yù)后，硝基咪唑類抗菌藥物不合理使用情況明顯優(yōu)于干預(yù)前且聯(lián)合用藥情況也顯著改善，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；品種遴選不適宜、適應(yīng)癥不適宜、用法用量不適宜及重復(fù)用藥情況明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

綜上所述，我院門急診抗菌藥物臨床應(yīng)用點(diǎn)評管理小組采取的干預(yù)措施是有效的。但處方點(diǎn)評只是一種處方管理手段，旨在提高服務(wù)質(zhì)量，保證患者用藥安全。我們應(yīng)繼續(xù)點(diǎn)評反饋醫(yī)師開具的門診處方，并在合理用藥宣教，不斷地摸索改進(jìn)和完善，以提高其科學(xué)性和可操作性，有效地提高臨床藥物治療水平，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升。