南希，王亞琴，史麗萍

(西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710000)

1 臨床資料

1.1 患者第一次入院

2015年7月27日，患者主因“間斷腹?jié)q3月余”之主訴入院。3月余前患者無明顯誘因出現(xiàn)間斷腹?jié)q，伴乏力，無食欲下降、發(fā)熱、腹瀉癥狀，既往無肝炎、結(jié)核等急、慢性傳染病史。否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病史，無手術(shù)及外傷史，無輸血史。吸煙20余年，約20支/日，戒煙3年，飲酒3年余，約4-5次/周，每次量約50°白酒6兩左右，未飲酒3年。否認其他不良生活史。4月24日查肝功、腎功、空腹血糖基本正常，血脂：TC5.9mmol/l、TG1.83mmol/l；上腹部B超提示：輕度脂肪肝、肝囊腫、膽胰脾雙腎未見明顯；查電子胃鏡提示：反流性食管炎(中度)、急性胃粘膜病變、萎縮糜爛性質(zhì)待定。病理回報：(胃底)粘膜慢性炎、急性活動、間質(zhì)水腫、(胃體)粘膜慢性炎、腸化(輕度)間質(zhì)水腫，(幽門前區(qū))粘膜慢性炎、急性活動；依上述回報給予口服抑酸、保護胃粘膜藥物間斷治療，經(jīng)治療患者腹脹癥狀時有好轉(zhuǎn)，但癥狀反復(fù)；6月15日患者再次就診并住院治療，期間檢查電子胃鏡提示：胃粘膜彌漫侵潤性Ca待排，Hp-。病理回報：(胃竇)粘膜慢性炎、片內(nèi)惡性證據(jù)不足；經(jīng)抑酸等治療一月余后患者感腹脹、乏力癥狀較前好轉(zhuǎn)，于7月20日復(fù)查電子胃鏡：胃Ca(1. BorrmannlV？2. 淋巴瘤？)，病理回報：(胃竇)慢性粘膜炎伴息肉樣增生，內(nèi)見少量漿細胞及嗜酸性粒細胞侵潤，間質(zhì)水腫，粘液樣變，部分細胞增生活躍，病程中患者精神食欲尚可，體重下降約2-3kg，近一月大便約3-5次/日，為黃色稀糊樣便，無粘液及膿血，尿量基本正常，無雙下肢水腫。

初步診斷為1、胃Ca待排2、輕度脂肪肝3、肝囊腫4、高脂血癥。

因患者癥狀和體征不明顯，但反復(fù)胃鏡檢查提示胃病變逐漸進展，故目前不能排除胃惡性腫瘤的可能，其次因患者內(nèi)鏡下見胃有結(jié)節(jié)樣黏膜增生表現(xiàn)，雖炎癥性腸病累及全胃少見，但仍需排除，治療上給予抑酸、保護胃粘膜對癥治療。

檢查：血尿糞常規(guī)、肝腎功離子、凝血系列基本正常；血脂：TG：3.27mmol/L。心電圖：竇性心律(59次/分)電軸左偏；多腫瘤芯片基本正常。惡性腫瘤證據(jù)不足。

免疫組化回報：(胃竇)慢性粘膜炎伴息肉樣增生，間質(zhì)水腫，粘液變性，內(nèi)見少量漿細胞，即嗜酸性粒細胞侵潤，未見明顯惡性證據(jù)，請結(jié)合臨床建議隨診復(fù)查，必要時不同部位再取；免疫組化：CK部分(+)Vim部分(+)、EMA部分(+)、ALK(-)S-100(-)、CD68(-)、MPO(-)、CD30(-)LCA(-)。結(jié)合患者癥狀及病檢，免疫組化回報目前暫無惡性占位性病變的證據(jù)，暫考慮粘膜慢性炎，不能除外胃粘膜肥大癥及嗜酸性胃炎。

8月13日復(fù)查電子胃鏡，胃鏡提示：1. 胃淋巴瘤？2.嗜酸細胞性胃炎？

分析：患者中年男性，起病較緩，病程中患者僅有輕度腹脹癥狀，查體無明顯陽性體征，電子胃鏡提示病變逐漸進展，但反復(fù)行病理檢查提示黏膜慢性炎癥，依電子胃鏡回報目前暫考慮不除外1、嗜酸性胃腸炎？2、胃黏膜肥大癥？3、胃淋巴瘤？

病理回報：(胃竇、胃角)符合嗜酸性胃炎。

因患者中年男性，胃鏡提示病變以累及胃竇為主，表現(xiàn)為糜爛及結(jié)節(jié)狀，病理診斷嗜酸性胃炎，故診斷嗜酸性粒細胞性胃炎較支持，修正診斷為嗜酸性粒細胞性胃炎。建議患者定期復(fù)查血常規(guī)及胃腸鏡，治療上給予口服“潑尼松片40mg 1次/日”，每7-10日減量5mg，直至維持量5mg/日左右復(fù)查。兩個月后電話訪問，患者自訴腹脹癥狀緩解，無明顯不適，未復(fù)查胃腸鏡。

患者第二次入院

2016年4月19日，患者以“間斷上腹部不適1年余”主訴再次入院。一年余前無明顯誘因出現(xiàn)間斷腹脹，伴臍周陣發(fā)性隱痛，便后腹痛緩解，伴乏力，無惡心、嘔吐，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無腹瀉、便血，無全身關(guān)節(jié)疼痛，無心悸、氣短，無胸悶、胸痛，多次于外院行胃鏡檢查提示：“反流性食管炎(中度)、急性胃粘膜病變、萎糜爛性質(zhì)待定”，病理提示“粘膜慢性炎、急性活動、間質(zhì)水腫”，給予抑酸、保護黏膜等對癥治療，癥狀有所有所改善，停藥后癥狀反復(fù)。

自發(fā)病以來，精神可，食納欠佳，夜休可，小便正常，大便2-3次/日，偶呈黃色糊狀便，無粘液、膿血，近一年體重下降4kg。

胃鏡：整個胃底、胃體、胃角、胃竇粘膜潮紅充血，胃體粘膜增厚，持續(xù)充氣擴張不良，胃體中下段小彎側(cè)、胃角和胃竇彌漫多處直徑約0.3-0.8cm的結(jié)節(jié)樣隆起，隆起頂端充血、糜爛，活檢質(zhì)韌；影像學(xué)診斷：1、胃淋巴瘤？ 2、嗜酸細胞性胃炎？病理：(胃竇、胃角)符合嗜酸性胃炎。暫給予抑酸、保護黏膜等對癥治療。

檢查：血常規(guī)、凝血功能、IgE、腎功、多腫瘤標志物均未見明顯異常；肝功示：TP 57.5g/L，ALB 31.3g/L；ESR26mm/h；CRP22.13ng/L；hs-CRP＞5mg/L；糞便常規(guī)及隱血試驗示：OB試驗(+)；血脂示：TC 2.21mmol/L，HDL-C 0.76mol/L，LDL-C 1.18mol/L；甲功提示：TSH 0.17uIU/mL。心電圖示：1、竇性心律2、竇性心動過緩。胸部+上腹部CT平掃示：1、雙肺多發(fā)肺大泡形成；2、左肺下葉少許纖維灶伴滲出，建議治療后復(fù)查3、縱隔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)輕度增大；4、雙側(cè)胸膜局部增厚、粘連；5、肝內(nèi)多發(fā)囊性病變，必要時增強掃描；6、胃粘膜粗大，請結(jié)合胃鏡檢查助診；7、掃及左腎中部囊腫可能；8、左側(cè)腎上腺內(nèi)側(cè)肢及結(jié)合部腺瘤可能，請結(jié)合臨床及實驗室檢查助診。胃鏡示：賁門左后壁黏膜結(jié)節(jié)狀隆起，整個胃腔以胃角、胃竇、胃體后壁為主黏膜粗糙結(jié)節(jié)狀隆起，表面充血呈櫻紅色，活檢質(zhì)軟，整個胃腔蠕動差。幽門粘膜光滑，十二指腸球部后壁及降部粘膜散在結(jié)節(jié)樣增生。影像學(xué)診斷：嗜酸性胃腸炎。

2 討論

嗜酸性粒細胞性胃腸炎為一種少見疾病，以胃腸道嗜酸性粒細胞浸潤、胃腸道水腫增厚為特點，通常累及胃竇及近端空腸，一旦累及結(jié)腸，以盲腸及升結(jié)腸較多見，本病缺乏特異性表現(xiàn)，有1/3的患者在整個疾病過程中嗜酸性粒細胞計數(shù)始終在正常范圍，因此該指標并非是診斷的必要條件，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為粘膜皺壁增厚、僵硬和粘膜結(jié)節(jié)樣增生，伴有水腫、糜爛、出血等，診斷需除外寄生蟲感染、結(jié)締組織病、CD、淋巴瘤等?；颊咭延?015年8月入院時排除以上疾病可能，考慮嗜酸性粒細胞性胃腸炎診斷明確。胃鏡病理回報示：(胃竇)粘膜慢性炎伴息肉樣增生，內(nèi)見淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞及中性粒細胞浸潤，間質(zhì)水腫，粘液樣變，部分細胞增生活躍。(降部)粘膜內(nèi)見淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞及中性粒細胞浸潤。腸鏡示：回盲瓣、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸見彌漫性粗糙結(jié)節(jié)樣隆起，大小不一，表面充血呈櫻桃色，部分表面糜爛，覆少許薄白苔，活檢質(zhì)軟，以升結(jié)腸及橫結(jié)腸分布較密集，降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸稍稀疏(見圖11、12、13、14)。影像學(xué)診斷示：嗜酸性腸炎可能。根據(jù)目前檢查結(jié)果，疾病累及結(jié)腸，其腸鏡鏡下表現(xiàn)需與CD鑒別，CD可累及整個消化道，患者亦可出現(xiàn)腹痛，以右下腹為著，并可出現(xiàn)臍周及右下腹包塊，常伴有貧血、發(fā)熱、營養(yǎng)不良及一些腸外表現(xiàn)(關(guān)節(jié)炎、口腔潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑、炎癥性眼病等)，鏡下表現(xiàn)為裂隙狀潰瘍、卵石征、假息肉、瘺管形成等，病變呈階段性分布，該患者僅有輕度消化道癥狀，無貧血、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，內(nèi)鏡下未見潰瘍、瘺管形成，診斷CD依據(jù)不足，考慮嗜酸性粒細胞性腸炎可能性大，患者半年前服用激素治療癥狀好轉(zhuǎn)后停藥并未復(fù)查胃鏡，考慮此次疾病復(fù)發(fā)，再次應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。腸鏡病理回報：升結(jié)腸黏膜慢性炎伴息肉樣增生，急性活動，間質(zhì)水腫。治療：潑尼松片 50mg 1次/日，維持1月，每月減量5mg，直至維持量5mg/日。治療后患者癥狀再次緩解。

患者第三次入院

2020年5月30日患者以“間斷腹瀉3月，乏力、腹脹半月”之主訴于入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，約4-5次/日，大便不成形，為黃色黏液樣便，半月前癥狀加重伴乏力、腹脹，食欲不振，小便如常，體重減輕4kg。入院查體：體溫：36.7°，脈搏：72次/分，呼吸：18次/分，BP：115 /70mmHg，神志清，頭發(fā)、眉毛、腋毛及陰毛未見脫落，可見趾甲營養(yǎng)不良 (見圖 1)，雙手皮膚可見褐色色素沉著(見圖 2、3)，腹部可見片狀色素沉著，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。血常規(guī)：白細胞 12.55×109/L，紅細胞 3.61×1012/L，血紅蛋白 104g/L；肝功：總蛋白45.6g/L，白蛋白 21g /L；腎功：鉀 3. 3mmol /L、鈣 1.82mmol /L；糞常規(guī)潛血陽性；紅細胞沉降率 43mm/h；糞涂片：G+鏈球菌、G+短桿菌及G-短桿菌；體液免疫：C30.78g/L，免疫球蛋白：IgM 0.38g/L，IgE 111IU/mL；細菌感染血清標志物：IL-614.4pg/mL，IL-864.5pg/mL，貧血四項：EPO 106.29mIU/mL，鐵蛋白 4.9ng/mL；免疫球蛋白IgG44.42g/L。尿常規(guī)、凝血四項、輸血四項、甲功、乳酸脫氫酶同工酶1、外周血細胞性態(tài)分析、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗核抗體譜未見明顯異常。2020年6月7日胃鏡(見圖 4、5、6、7、8) 提示食管正常，胃鏡示胃、十二指腸黏膜粗糙，有散在結(jié)節(jié)狀隆起，表面充血呈櫻紅色，活檢質(zhì)軟，胃竇較大一處病變處以圈套器電凝電切法大塊活檢(見圖9)。病理：(胃竇) 增生性息肉(見圖10)，充血呈櫻紅色，部分表面糜爛，附少許白苔。予以抑酸、抗菌、調(diào)節(jié)腸道菌群、加強營養(yǎng)、輸注白蛋白、糾正電解質(zhì)紊亂等綜合治療 2周后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)約每日3-4次，白蛋白仍低。

患者既往有激素服用病史，服用后全身癥狀明顯緩解，建議患者按1mg/Kg.d使用激素治療，后每月隨訪該患者，治療效果不理想。

鑒別診斷：

家族性腺瘤病(familial adenomatosis polyposis FAP)：

二者均可見腸道彌漫大小不一的息肉，同時都可伴有腹部不適、腹痛、大便次數(shù)增多、大便帶血或黏液等胃腸道癥狀。但FAP是一種常染色體顯性遺傳性疾病，同時不會伴有色素沉著、指甲及毛發(fā)脫落等改變，該患者與FAP不符。

(2)Peutz-Jeghers綜合征(Peutz-Jeghers syndrome PJS)：

二者都可表現(xiàn)為皮膚色素沉著、蛋白質(zhì)丟失和胃腸道多發(fā)性息肉表現(xiàn)，但PJS為一種家族遺傳性疾病，為常染色體顯性遺傳，色素沉著主要表現(xiàn)為嘴唇和口腔黏膜出現(xiàn)棕褐色斑塊，且多見于兒童和青少年，PJS缺乏CCS典型的外胚層變化[2]。

(3)幼年性息肉?。?/p>

二者均可見腸道彌漫大小不一的息肉，幼年性息肉病多好發(fā)于兒童，常染色體顯性遺傳，其主要臨床表現(xiàn)為無痛性血便，除便血外尚有少量黏液、膿液，其為有梗息肉，CCS為無梗息肉，目前此為CCS和幼年性息肉最重要鑒別點[1]，且CCS息肉的粘膜在組織學(xué)上異常，顯示出固有層的水腫，充血和炎癥。相反，幼年性息肉的粘膜在組織學(xué)上是正常的[17]。故該患者與幼年性息肉不符。

(4)胃淋巴瘤：

常早期癥狀不明顯，常見癥狀為上腹痛、食欲下降、消瘦或消化道出血，病變腸累及胃竇部及幽門前區(qū)，病理組織學(xué)上大部分是B細胞淋巴瘤，呈低度惡性，常與HP感染相關(guān)。

(5)嗜酸性粒細胞胃腸炎：

胃壁和腸壁以彌漫性或局限性嗜酸性粒細胞浸潤為特征的，伴有外周血嗜酸性粒細胞升高及以胃腸道癥狀表現(xiàn)為主的疾病。其病因可能與過敏有關(guān)，或在進食某種食物后而誘發(fā)本病。本病可以累及整個消化道，包括食管，胃，小腸，結(jié)腸，直腸和胰腺腹膜等，但以累及胃和小腸最為常見。

局限型以胃竇部最多見，肉眼所見為堅實或橡皮樣、平滑、無蒂或有蒂的息肉狀腫塊，突入腔內(nèi)可導(dǎo)致幽門梗阻。本型多見于40～60歲的病人，男女均可發(fā)病，表現(xiàn)為較急性的上腹部痙攣性疼痛、惡心、嘔吐，可伴腹瀉。

彌漫型往往僅引起粘膜水腫、充血、增厚，偶見淺表潰瘍和糜爛。腸道病變多為彌漫型，受累腸壁水腫、增厚、漿膜面失去光澤、有纖維滲出物覆蓋。多見于30～50歲，男多于女，表現(xiàn)為上腹部痙攣性疼痛，伴惡心、嘔吐。發(fā)作無規(guī)律性，可能與某些食物有關(guān)，用抗酸解痙劑不能緩解。

臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)低蛋白血癥、腸道蛋白丟失、上消化道出血、腹瀉、缺鐵性貧血及體重減輕等。

患者此次入院雖癥狀與嗜酸性粒細胞較為相似，但病理結(jié)果未檢出嗜酸性粒細胞浸潤，且嗜酸性粒細胞胃腸炎未有明顯外胚層改變。

圖1

圖2

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圖7

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圖9

圖10

圖11

圖12

圖13

圖14

3 討論

CCS在1955年被Cronkhiter和Canada醫(yī)師首次報道[4]，其多發(fā)于老年男性，未見明顯家族遺傳傾向，日本學(xué)者根據(jù)首發(fā)癥狀的不同將 CCS 分為 5 型[1]：Ⅰ型 (腹瀉型)、Ⅱ型(味覺減退型) 、Ⅲ型(口腔干燥型)、Ⅳ型(腹部不適型) 及Ⅴ型(毛發(fā)脫落型)。其臨床特征分為胃腸道多發(fā)息肉和外胚層異常改變兩大類，主要表現(xiàn)為指(趾)甲營養(yǎng)不良、皮膚色素沉著、毛發(fā)脫落、腹瀉、體重下降、腹痛、食欲下降、低蛋白血癥、乏力和味覺障礙[13]。查閱文獻發(fā)現(xiàn)自身免疫相關(guān)IgG4抗體在CCS息肉中的免疫染色顯著增加，激素或免疫抑制劑可能消除或減少CCS的表現(xiàn)[2]。最佳的治療方案目前仍不清楚，但文獻已描述了幾種治療方法，營養(yǎng)支持、抗生素、皮質(zhì)醇和外科治療均已獲得不同程度的療效[6]。蛋白丟失性腸病被認為是低蛋白血癥的原因，然而基礎(chǔ)飲食、白蛋白輸注和全腸內(nèi)營養(yǎng)無法糾正。在一例病案報道中描述，用锝99m標記人類血清白蛋白，掃描定位了蛋白質(zhì)丟失于橫結(jié)腸和降結(jié)腸上的區(qū)域，病人接受了結(jié)腸次全切術(shù)和回腸直腸吻合術(shù)，一個月后，閃爍掃描顯示極少量的小腸放射性示蹤劑損失?？梢娪蔑?9m標記人類血清白蛋白并加用外科手術(shù)是治療蛋白質(zhì)丟失性腸病的有效方法[8]。皮質(zhì)醇已被大量應(yīng)用于已被報道的的病例中，在對80名日本患者的回顧性研究中，22名接受類固醇治療的患者中有15名出現(xiàn)了長期緩解，5名出現(xiàn)了短暫癥狀改善[7]，治療時間一般為6-12個月，一旦得到持續(xù)反應(yīng)，皮質(zhì)類固醇應(yīng)該逐漸減量，并最終停止使用。若復(fù)發(fā)也往往對類固醇再治療有效。而也有部分文獻采用抗幽門螺桿菌方案治療CCS，雖然CCS的感染原因和發(fā)病機制未知，但此治療方案也明顯緩解了部分患者的臨床癥狀[5]，在一篇日本綜述中，有3人應(yīng)用抗生素后2人得到好轉(zhuǎn)[7]。成功治療的抗生素包括氨芐西林、甲氧芐啶、四環(huán)素和磺胺甲惡唑[10]，但其僅對于個別病人有效，仍有許多患者對抗生素治療方案無效，包括青霉素[10]、副霉素[11]和氨芐西林[12]，若證實細菌侵犯消化道黏膜，抗生素可被合理應(yīng)用。在一名通過副霉素和甲硝唑治療的患者胃內(nèi)發(fā)現(xiàn)幽門螺旋桿菌侵犯胃壁[9]。也有病例報道單用腸內(nèi)營養(yǎng)10周(1500千卡/天)，治療開始后4個月內(nèi)外胚層癥狀消失，CCS得到完全緩解，但目前對于CCS的治療普遍不贊同單純腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。CCS的多發(fā)性息肉有一定癌變可能，多見于結(jié)直腸癌，也可見于胃癌[14-16]，應(yīng)定期內(nèi)鏡復(fù)查以評估療效以及對早期癌的發(fā)現(xiàn)[6]。