李貞貞，呂光躍

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八九醫(yī)院，河南 平頂山 467000)

0 引言

甲狀旁腺疾病中，增生與腺瘤是發(fā)病率最高的兩種病理類型，超過80%的甲狀旁腺疾病患者均表現(xiàn)為增生或者腺瘤[1]。在內(nèi)分泌科疾病中，甲狀旁腺疾病患者人數(shù)僅次于糖尿病與甲狀腺疾病。與男性相比，女性群體，尤其是絕經(jīng)后的女性，患有甲狀旁腺疾病的風(fēng)險更高。研究表明[2]：80%的甲狀旁腺疾病在發(fā)病初期癥狀隱匿，不具有特異性，病變可能累及多個系統(tǒng)、器官，早期診斷難度大，漏診和誤診率高。很多患者根據(jù)自身癥狀的不同輾轉(zhuǎn)于胃腸科、泌外科、內(nèi)分泌科、骨科等多個科室，從出現(xiàn)癥狀到明確確診甚至需要五年之久，隨著病情的發(fā)展，還會給腎功能造成不可逆的損傷，嚴(yán)重影響患者的身心健康與生活質(zhì)量。因此，甲狀旁腺增生、腺瘤的早期鑒別診斷對于控制病情，改善患者預(yù)后至關(guān)重要。本研究探討了兩種超聲彈性成像技術(shù)的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參與本次研究的60例患者全部選自2019年7月至2020年10月，符合美國內(nèi)分泌外科醫(yī)師學(xué)會制定的《原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥管理指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，自愿簽署知情同意書。排除頸部解剖異常；甲狀腺多發(fā)良性或惡性結(jié)節(jié)；甲狀腺功能亢進(jìn)、橋本氏甲狀腺炎、甲狀腺功能減退、亞急性甲狀腺炎等甲狀腺彌漫性病變的患者。60例患者全部接受甲狀旁腺手術(shù)治療，共72枚病灶，手術(shù)病理學(xué)結(jié)果顯示41例增生、31例腺瘤。男性患者20例、女性40例；年齡29～58歲，平均(50.47±0.86)歲；其中8例患者伴有骨痛；6例伴有泌尿系結(jié)石；4例長期行血液透析治療；3例高血鈣；1例腎移術(shù)后。

1.2 方法

檢查儀器為Philips iU-Elite超聲診斷儀，選擇線陣探頭，頻率設(shè)置5～12MHz。指導(dǎo)患者擺放仰臥位，充分暴露頸部。常規(guī)超聲掃描，了解甲狀旁腺病灶的形態(tài)、位置、體積、內(nèi)部回聲；然后選擇實(shí)時彈性成像模式，叮囑患者保持平穩(wěn)、均勻的呼吸，不要做吞咽動作。感興趣區(qū)(ROI)是病灶面積的兩倍以上，盡可能的避開患者的氣管與頸部血管。讓探頭在病灶部位輕微的震動，壓力指數(shù)以3～4為宜，5秒后凍結(jié)圖像，挑選穩(wěn)定性較好的3幀圖像。ROI內(nèi)，將甲狀旁腺病灶作為A區(qū)，非甲狀腺病灶組織作為B區(qū)，A、B區(qū)的勾畫面積與深度盡可能一致，然后分別計算3幀圖像的SR值，最終取平均值。以上操作由1名資深影像科醫(yī)生完成。另選擇1名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，在不告知SR值與手術(shù)病理結(jié)果的情況下，用評分法評估病灶圖像。評分標(biāo)準(zhǔn)如下[4]：①1分：病變區(qū)域和周圍組織均為綠色。②2分：病變區(qū)域內(nèi)的綠色面積＞50%。③3分：病變區(qū)域內(nèi)的藍(lán)色面積＞50分。④4分：病變區(qū)域全部被藍(lán)色覆蓋，或者只有病變的邊緣組織為綠色。評分1分、2分判定為甲狀旁腺增生；評分3分、4分判定為甲狀旁腺腺瘤。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布的計量資料通過中位數(shù)統(tǒng)計描述，組間差異性分析采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)。構(gòu)建受試者的工作特征曲線(ROC)，計算ROC曲線下面積(AUC)，明確SR的最佳診斷界值，用Z檢驗(yàn)作為AUC比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果與病灶特點(diǎn)

本組60例患者，術(shù)中檢出72枚病灶。41例增生病灶，直徑6.3～38.2mm，平均(15.7±10.2)mm；31例腺瘤病灶，最小直徑7.5mm、最大32.5mm，平均直徑(14.8±11.6)mm。兩種病灶的直徑大小差異不明顯(P＞0.05)，病灶的發(fā)生部位如表1所示。

表1 甲狀旁腺增生病灶與腺瘤病灶的發(fā)生部位比較(n)

2.2 兩種檢查方法的診斷結(jié)果比較

評分法判定增生的依據(jù)是≤2分；＞2分則判定為腺瘤，共檢出43枚增生、29枚腺瘤，診斷靈敏度69.64%、特異度82.07%、準(zhǔn)確度76.32%。

增生病灶中，SR中位數(shù)為0.97(0.81，1.52)；腺瘤病灶中，SR中位數(shù)是2.09(1.45，2.24)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。參考SR靈敏度、特異度計算出約登指數(shù)，將約登指數(shù)的最大值作為診斷臨界點(diǎn)(0.588)，與之對應(yīng)的SR值便是診斷增生、腺瘤的最佳界值，即1.85。當(dāng)SR＜1.85，判定是增生病灶；SR≥1.85，判定為腺瘤病灶。SR的診斷靈敏度是73.41%、特異度84.62%、準(zhǔn)確度80.24%，與評分法比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表2。

表2 兩種檢查方法的診斷結(jié)果比較(n)

2.3 ROC曲線分析結(jié)果

SR的AUC是0.817、評分法的AUC是0.801，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

甲狀旁腺疾病的發(fā)生與多種因素有關(guān)，比如遺傳、激素、內(nèi)分泌、飲食、精神和心理狀態(tài)等。調(diào)查顯示[5]：近年來我國甲狀腺旁腺疾病的發(fā)病率始終居高不下。甲狀旁腺腺體從胚胎的第五周前后開始發(fā)育，胎兒發(fā)育到12周，甲狀腺旁顆粒出現(xiàn)，并開始分泌甲狀旁腺素(PTH)，在體內(nèi)鈣磷平衡的調(diào)節(jié)過程中全程參與。甲狀旁腺疾病會促進(jìn)PTH的大量分泌，同時還會喪失正常的高血鈣反饋?zhàn)饔?，繼而造成甲狀旁腺功能亢進(jìn)(HPT)。HPT會影響泌尿系統(tǒng)、精神、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)，有的患者甚至?xí)霈F(xiàn)身高下降的表現(xiàn)。從發(fā)病原因?qū)用?，可以將HPT分為四種類型：原發(fā)性、繼發(fā)性、三發(fā)性以及假性HPT。

準(zhǔn)確的鑒別診斷甲狀旁腺疾病，對于臨床確定治療方案、手術(shù)方案、評估預(yù)后十分重要。資料表明[6]：約有一半的甲狀旁腺疾病患者的病情并沒有發(fā)展到需要行手術(shù)治療的程度，尤其是甲狀旁腺增生，不必要的手術(shù)一方面會給患者造成創(chuàng)傷，增加其經(jīng)濟(jì)壓力，另一方面，也是對有限醫(yī)療資源的浪費(fèi)。初診是甲狀旁腺疾病的初步檢查方法，對臨床醫(yī)生的專業(yè)水平、經(jīng)驗(yàn)要求極高，而且檢查結(jié)果很大程度上受到醫(yī)生主觀判斷的影響，缺乏科學(xué)依據(jù)的支持，所以僅憑觸診診斷和鑒別甲狀旁腺疾病是不可取的，只能將觸診作為一種常規(guī)檢查手段?？茖W(xué)、客觀的診斷甲狀旁腺增生和腺瘤，除了手術(shù)病理學(xué)之外，更多的要依賴于影像學(xué)技術(shù)，CT與MRI的檢查費(fèi)用較高，與二者相比，超聲在甲狀旁腺疾病的診斷中更具有應(yīng)用價值，不僅操作簡單、可重復(fù)檢查，而且成像模式豐富，價格較低，無痛無創(chuàng)，很容易被患者接受，這也是甲狀旁腺疾病的首選檢查技術(shù)。無論是增生病灶還是腺瘤病灶，超聲圖像都表現(xiàn)為復(fù)雜性和多樣性，所以不能單純的依賴于聲像圖為患者的病情下結(jié)論。為了提高臨床診斷的準(zhǔn)確率，減少漏診和誤診情況，臨床更主張采用超聲彈性成像技術(shù)，以彌補(bǔ)常規(guī)超聲圖像的不足。超聲彈性成像技術(shù)指的是對組織施加外力，讓組織發(fā)生形變，通過觀察形變的程度和特點(diǎn)來判斷組織硬度。研究表明[7]：與增生相比，腺瘤間質(zhì)的脂肪成分更少，而且纖維包膜完整，包膜較厚，所以腺瘤的硬度比增生更高。站在病理學(xué)角度，增生病灶主要是細(xì)胞、透明細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞混合增生，間質(zhì)內(nèi)可見脂肪，通常沒有纖維包膜，所以質(zhì)地較軟。而腺瘤病灶主要以主細(xì)胞為主，整體硬度偏高。本次研究結(jié)果顯示：甲狀旁腺腺瘤的SR高于增生病灶(P＜0.05)。

綜上所述，可將超聲彈性成像作為鑒別診斷甲狀旁腺增生與甲狀旁腺腺瘤的重要技術(shù)予以推廣。