王江波，楊中青

(太原煤氣化職工醫(yī)院，山西 太原 030024)

0 引言

闌尾手術(shù)是普外科常見的一種手術(shù)類型，傳統(tǒng)的手術(shù)方式主要是應用開腹手術(shù)治療，雖然采取該方式可以取得良好效果，但卻存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復慢與并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛推廣應用，腹腔鏡手術(shù)也成為臨床中闌尾手術(shù)的主要操作方式，該方式通過在腹腔鏡的輔助下操作，可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，使得患者術(shù)后康復更快[2]。在常規(guī)的腹腔鏡闌尾手術(shù)上，手術(shù)方式上通常是采取氣管插管全麻的方式，建立氣腹并且充入CO2維持腹壓良好，然而氣腹的建立卻會對血流動力學、心肺功能造成一定影響，若患者存在心肺功能障礙及肝腎功能不全就無法實施手術(shù)，此外氣腹下若出現(xiàn)漏氣的情況會影響操作[3]。而隨著腹腔鏡手術(shù)治療的進一步發(fā)展，在無氣腹條件下實施腹腔鏡手術(shù)也是一種重要革新及完善，在我國無氣腹腹腔鏡手術(shù)起步時間為1993年，廣泛用于普外科手術(shù)治療中。本次研究以本院收治的50例接受腹腔鏡闌尾手術(shù)治療的患者為研究對象，觀察無氣腹的方式在手術(shù)中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2018年4月收治的50例符合闌尾切除指征的患者為研究對象。納入標準：(1)發(fā)病到入院時間在72h內(nèi)，臨床診斷為急性化膿性、單純性、慢性闌尾炎等。(2)主動要求手術(shù)治療并且有良好手術(shù)指征。(3)患者知情同意。排除標準：(1)闌尾周圍存在膿腫的患者。(2)腹腔鏡手術(shù)禁忌者。(3)妊娠期、哺乳期女性。根據(jù)術(shù)中是否建立氣腹分成兩組：氣腹組25例，男14例，女11例；年齡23～47歲，平均(35.12±1.52)歲；疾病類型：急性化膿性闌尾炎7例，單純性闌尾炎14例，慢性闌尾炎4例。無氣腹組25例，男15例，女10例；年齡21～48歲，平均(35.05±1.49)歲；急性化膿性闌尾炎6例，單純性闌尾炎14例，慢性闌尾炎5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

氣腹組：采取氣管插管全身麻醉的方式，麻醉成功后取頭低腳高位，選擇臍窩上緣做一切口并建立氣腹，維持腹壓在12mmHg。腹腔鏡Trocar置孔分別選擇臍部、臍同恥骨聯(lián)合上偏左2cm部位、右側(cè)麥氏點偏上2cm，在該部位分別做1cm、1cm、0.5cm戳孔。手術(shù)操作醫(yī)師經(jīng)腹腔鏡仔細的探查腹腔狀況以及周圍組織情況，分離闌尾系膜并利用超聲刀將闌尾動脈離斷，游離闌尾系膜至闌尾根部，闌尾近端則可用生物夾夾閉，遠端則用鈦夾夾閉，充分離斷后將闌尾取出并且將其中的腹腔膿液清理干凈。經(jīng)腹腔鏡探查周圍未見活動性出血的情況就可釋放氣腹內(nèi)的CO2，之后閉合切口且經(jīng)切除的病理標本送檢。

無氣腹組：采取腰麻與硬膜外麻醉方式，麻醉成功后輔助患者為仰臥體位并且調(diào)整為頭低足高位。選擇臍輪上緣切口10mm Trocar穿刺進入到鞘卡并且置入腹腔鏡。提起臍齒間腹壁使得腹壁可以折疊隆起，于恥骨聯(lián)合上方3～4cm的部位，沿腹白線向臍下方刺入鋼針，鋼針經(jīng)臍下2～3cm部位穿出，最后則固定于鋼針抓手上方，鋼針抓手吊鏈掛在懸吊棒橫桿的掛鉤上，實現(xiàn)腹壁的懸吊。之后可在患者右下腹麥氏點位置做出長度大約20mm切口，自該切口逐層開腹，用4號縫線度對腹膜切口做縫合處理，縫合時留線以備用，之后順利置入硅膠套管，在腹腔鏡的幫助下尋找闌尾，對闌尾動脈、干部做結(jié)扎及離斷，將闌尾取出后探查檢查無活動性出血，關(guān)閉腹腔，標本送檢。

1.3 觀察指標

(1)觀察兩組患者手術(shù)治療與術(shù)后康復相關(guān)指標情況，具體涵蓋手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道恢復時間、下床活動時間與住院時間。(2)對比兩組術(shù)中術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，如術(shù)中腹腔與胸痛，術(shù)后上腹部與肩頸部疼痛。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0軟件做統(tǒng)計學結(jié)果分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，使用t檢驗，計數(shù)資料用(%)表示，使用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標

在術(shù)中出血量上，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而手術(shù)、腸道恢復、下床活動與住院各時間指標上，無氣腹組均要明顯比氣腹組更短，組間相比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥

對比相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況上，無氣腹組經(jīng)1例在術(shù)后發(fā)生肩頸部疼痛，發(fā)生率4.00%。對照組術(shù)中與術(shù)后均有并發(fā)癥發(fā)癥，共計發(fā)生6例，總發(fā)生率24.00%。組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，詳見表2。

3 討論

腹腔鏡具有非常悠久的歷史，最早可追溯到1901年，從腹腔鏡開始使用到現(xiàn)代已經(jīng)經(jīng)歷了一個多世紀的時間，相關(guān)的技術(shù)手段及治療經(jīng)驗已經(jīng)非常豐富，該方式目前也被廣泛用于各種疾病的治療中，這開辟了腹腔鏡外科新紀元[4-6]。腹腔鏡的手術(shù)方式較傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，其顯著優(yōu)勢主要在于手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、術(shù)后疼痛輕及手術(shù)效果好等，目前也受到廣大醫(yī)師與患者的認可與推崇。

目前在使用腹腔鏡治療各種疾病的過程，主要是在麻醉后為患者構(gòu)建氣腹，這樣主要是可為術(shù)者提供滿意的術(shù)野患者提供合適的術(shù)野以及良好手術(shù)環(huán)境[7]。在構(gòu)建氣腹上首選的氣體主要為CO2，一方面組好是該氣腹易獲得并且性質(zhì)穩(wěn)定，容易存儲，在人體的血液與組織中CO2均存在并且氣體也同一被溶解，這樣不容易構(gòu)成氣栓，因此安全性較高[8]。但是因為CO2的特性也使得用該氣體構(gòu)建氣腹容易對機體造成較大損傷，具體可以涵蓋為以下幾方面：第一，CO2的吸收及刺激影響，比如可引起肩頸部疼痛以及引起血管氣體栓塞情況；第二，CO2引起一定的腹腔壓力，這樣可導致縱膈氣腫、皮下氣腫與氣胸發(fā)生；第三，腹腔鏡手術(shù)中，CO2氣腹可引起煙囪效應，經(jīng)霧化的腫瘤細胞容易種植在損傷創(chuàng)面，使得腫瘤后續(xù)容易出現(xiàn)情況，影響遠期預后。第四，整體的機體狀態(tài)下，CO2代謝處在動態(tài)平衡狀態(tài)，而一些合并心肺功能障礙的患者本就對CO2代謝不佳，若充入CO2構(gòu)建氣腹容易加重功能障礙及增加手術(shù)風險，這也使得腹腔鏡手術(shù)的適用范圍降低。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標情況比較(±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標情況比較(±s)

組別 n 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 腸道恢復時間(h) 下床活動時間(h) 住院時間(d)氣腹組 2545.25±5.268.25±2.2523.26±3.4213.25±1.254.25±1.25無氣腹組 2540.12±4.588.14±2.2117.25±2.8510.12±1.163.02±0.89 t-5.6000.24910.54413.4916.910 P-0.0000.8050.0000.0000.000

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

免氣腹腹腔鏡技術(shù)的應用，為手術(shù)適應癥的拓展提供有效便利。本次研究中，觀察了對闌尾手術(shù)患者，應用無氣腹腹腔鏡技術(shù)治療疾病的價值，結(jié)果顯示在手術(shù)、腸道恢復及術(shù)后下床等時間上無氣腹組均較氣腹組短，術(shù)中出血量兩組無顯著差異，表明無氣腹腹腔鏡可在不增加出血的同時加快闌尾手術(shù)患者的康復速度。在相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率上無氣腹組較氣腹組低，這也提示無氣腹腹腔鏡的方式用于闌尾手術(shù)的安全性高。綜合以上研究與既往相關(guān)經(jīng)驗，免氣腹腹腔鏡具有的優(yōu)點如下：第一，可以用于腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，在術(shù)中患者也具有較高的耐受度，術(shù)中幾乎不存在胸悶、腹脹情況，這樣相對比傳統(tǒng)全麻方式，可以明顯減少麻醉費用及麻醉后康復策略操作[9]。第二，免氣腹手術(shù)操作的過程，腹腔內(nèi)部屬于半開放性的空間，這樣可以讓醫(yī)生自由的利用吸引器吸出電凝生成的煙霧、闌尾滲液，且不會影響醫(yī)師的手術(shù)視野，也不需要等待氣腹的建立與維持腹壓時間，適用于一些復雜的闌尾疾病治療。第三，避免因CO2氣體的充入引起心肺功能障礙，降低手術(shù)風險及拓展腹腔鏡手術(shù)的適應癥，此外免氣腹還可避免腹壓引起術(shù)后腹壁、肩頸部位疼痛情況的發(fā)生，使得患者術(shù)后舒適度也更高[10]。第四，縫合和止血接近開腹手術(shù)，手術(shù)縫合過程迅速，能利用手指進行觸摸、分離和牽拉組織結(jié)構(gòu)，特別適合有較復雜粘連松解，術(shù)中操作安全，保護套有利于保護切口，減少切口感染的幾率。

綜上所述，在臨床行闌尾手術(shù)治療的過程，相比傳統(tǒng)建立氣腹的方式，采取無氣腹腹腔鏡輔助的手術(shù)方式，具有手術(shù)時間短、術(shù)后恢復快及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，對患者而言來說更多了一種選擇。