鄧光華，黃智藝，陳淑應(yīng)

(廣東省高州市大井鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，廣東 高州 525231)

0 引言

鎖骨在人體中的部位比較重要，且表淺，能夠直接在皮下觸及，所以更容易發(fā)生骨折。在全身骨折中，6%左右的患者是鎖骨骨折，且有相當(dāng)一部分患者屬于粉碎性骨折。由于有著顯著畸形、移位大等情況，同時(shí)肢體的重力以及韌帶、肌肉的牽拉力，會(huì)進(jìn)一步加重移位，提高感染等并發(fā)癥發(fā)生率。如果感染發(fā)生會(huì)造成組織充血、破壞，軟組織或骨折端壞死，還容易誘發(fā)骨髓炎造成骨死，影響骨折愈合和康復(fù)[1]。目前手術(shù)方法較多，卻沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本院為了研究出最可靠的手術(shù)治療方案，選出2016年9月到2019年9月收治的66例鎖骨粉碎性骨折患者為對(duì)象，圍繞切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)的效果展開(kāi)了深入的研究，詳情報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象控制在66例，為2016年9月到2019年9月我院收治的鎖骨粉碎性骨折患者，利用平行對(duì)照法分成各33例兩組。參照組患者年齡范圍19-65歲，中間值(42.48±5.17)歲，包括15例女患、18例男患，致傷因素：1例重物砸傷、19例跌倒傷、13例車(chē)禍傷。研究組患者年齡范圍20-66歲，中間值(42.61±5.28)歲，包括16例女患、17例男患，致傷因素：2例重物砸傷、20例跌倒傷、11例車(chē)禍傷。本次研究符合醫(yī)院倫理委員會(huì)審核標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)兩組研究對(duì)象的基礎(chǔ)資料經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，顯示差異極小(P＞0.05)，符合對(duì)比研究要求。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)過(guò)X線(xiàn)、CT等影像學(xué)確診；無(wú)手術(shù)禁忌癥；研究通過(guò)患者和家屬同意，自愿簽訂書(shū)面協(xié)議后加入。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并多發(fā)傷者；凝血功能障礙者；肝腎心等器官功能?chē)?yán)重障礙者。

1.2 方法

1.2.1 參照組(切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定)

患者呈仰臥體位，將軟墊放在患側(cè)肩下；術(shù)中采取臂叢麻醉或全身麻醉，在鎖骨上緣做橫向切口，長(zhǎng)度8-12cm，皮膚、皮下組織逐層切開(kāi)，將骨折端充分暴露出來(lái)，對(duì)骨塊上的軟組織做好保護(hù)；附近的污物、血腫清除干凈。碎骨塊使用可吸收線(xiàn)或鋼絲捆綁固定，將克氏針置入骨折近端髓腔，從骨折遠(yuǎn)端穿出；達(dá)到滿(mǎn)意復(fù)位效果后，彎折克氏針尾端，做適度的修剪。術(shù)區(qū)用生理鹽水反復(fù)沖洗，縫合切口。

1.2.2 研究組(切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定)

術(shù)前準(zhǔn)備、切口位置與參照組相同，盡可能不剝離軟組織和骨膜，較大的骨塊使用皮質(zhì)骨拉力鎖定加壓固定，較碎、較小的碎骨使用可吸收線(xiàn)縫扎捆綁。結(jié)合骨缺損情況進(jìn)行植骨融合，并選擇相應(yīng)型號(hào)的皮質(zhì)骨螺釘、解剖型鋼板，固定骨折部位。對(duì)患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、復(fù)位情況作觀察，達(dá)到滿(mǎn)意效果后，術(shù)區(qū)反復(fù)用生理鹽水沖洗，切口逐層縫合。

兩組患者術(shù)后患側(cè)上肢使用三角巾懸吊，3-5天后開(kāi)始展開(kāi)肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間。②評(píng)估兩組患者手術(shù)治療效果，如果鎖骨骨折良好愈合，肩關(guān)節(jié)功能正常，則為優(yōu)；如果鎖骨骨折愈合較好，肩關(guān)節(jié)功能基本正常，則為良；如果鎖骨骨折畸形愈合或愈合效果一般，肩關(guān)節(jié)功能受限，則為可；如果鎖骨骨折愈合不良或嚴(yán)重畸形愈合，肩關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重受限，則為差。③觀察兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，包括神經(jīng)損傷、切口感染、骨折畸形愈合[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

借助SPSS 17.0軟件整理所有數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別用率(%)和(±s)描述，用χ2和t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 分組對(duì)比66例患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況

相較于參照組，研究組患者有著更優(yōu)的術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義成立(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 分組對(duì)比66例患者手術(shù)治療效果

相較于參照組，研究組患者手術(shù)優(yōu)良率更高，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義成立(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 分組對(duì)比66例患者手術(shù)并發(fā)癥情況

參照組有1例神經(jīng)損傷、1例切口感染、2例骨折畸形愈合，并發(fā)癥發(fā)生率為12.12%；研究組無(wú)一例出現(xiàn)并發(fā)癥，總發(fā)生率為0%，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義成立(t=4.258，P=0.039)。

3 討論

鎖骨處于淺表部位，而且比較細(xì)長(zhǎng)，能夠?qū)π厍黄鸬街巫饔?，并?duì)下面的神經(jīng)、動(dòng)靜脈起到保護(hù)作用。因?yàn)槠洳煌瑱M切面形態(tài)不同，在受到直接暴力或間接暴力下容易骨折。一般在受傷時(shí)會(huì)肩部、肘部、手掌等部位先著地，進(jìn)而造成鎖骨粉碎性骨折。由于此類(lèi)骨折會(huì)存在較大的移位情況，所以患者會(huì)呈現(xiàn)局部肌肉畸形、腫脹，嚴(yán)重疼痛癥狀[3]。如果沒(méi)有進(jìn)行有效的治療，會(huì)造成骨折愈合不良，影響患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，甚至影響呼吸功能，降低生活質(zhì)量。在臨床治療中，有外固定法和內(nèi)固定法，前一種是較為傳統(tǒng)的治療方式，有著創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，主要是通過(guò)八字繃帶、肩鎖固定帶長(zhǎng)期固定，促進(jìn)骨折端愈合。但是固定時(shí)間長(zhǎng)，患者舒適性差，而且鎖骨所處部位特殊，上下都附著肌肉，所以不容易進(jìn)行固定，而且固定牢固性較差，在牽拉時(shí)會(huì)造成骨折端移位[4]。再次移位不僅會(huì)影響骨折愈合，還會(huì)提高畸形愈合、愈合不良等情況，情況嚴(yán)重不得不進(jìn)行手術(shù)，延長(zhǎng)患者恢復(fù)時(shí)間，降低恢復(fù)效果；此外，患者長(zhǎng)時(shí)間肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限，會(huì)降低上肢肌力，提高肩周炎發(fā)生率。

表1 分組對(duì)比66例患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況(±s)

表1 分組對(duì)比66例患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況(±s)

分組 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)持續(xù)時(shí)間(min) 住院時(shí)間(d)參照組 3388.43±21.5957.82±10.6513.69±2.82研究組 3362.45±16.1744.72±9.6210.18±2.35 t 5.5335.2445.493 P 0.0000.0000.000

表2 分組對(duì)比66例患者手術(shù)治療效果(n,%)

內(nèi)固定法是目前治療鎖骨粉碎性骨折的主要手術(shù)方式，主要通過(guò)切開(kāi)將骨折復(fù)位，再使用克氏針或鋼板進(jìn)行固定，與外固定法相比較更加牢固，不容易再移位，能縮短康復(fù)時(shí)間[5]。其中，克氏針內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷小、操作便捷，不過(guò)也存在一定不足，即穩(wěn)定性差，容易發(fā)生骨折端短縮、旋轉(zhuǎn)等情況；特別是粉碎性骨折患者，手術(shù)后還是需要再進(jìn)行外固定，所以會(huì)造成克氏針疲勞性折斷、滑脫、游走，提高患者骨折不愈合或是延遲愈合發(fā)生率。與其相比較，切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定有著更多的優(yōu)勢(shì)，出血少、手術(shù)時(shí)間短、穩(wěn)定性強(qiáng)、復(fù)位準(zhǔn)確等，所以患者術(shù)后能盡早展開(kāi)功能訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)功能和鎖骨功能能最大程度恢復(fù)[6]。

在切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)中，所用的鋼板體積小、可塑性強(qiáng)，能夠根據(jù)患者鎖骨解剖結(jié)構(gòu)、鎖骨外形進(jìn)行鋼板形態(tài)設(shè)計(jì)，讓其與鎖骨更好的貼合，提高固定的牢固性[7]。此外，會(huì)用螺釘進(jìn)行鎖定，提高抗旋轉(zhuǎn)移位效果，增加把持力，避免發(fā)生螺釘脫離或松動(dòng)情況。鋼板與螺釘相配合，將骨折兩端固定住，因?yàn)椴恍枰苯优c骨膜接觸，不依靠骨折和鋼板之間的摩擦力，所以不需要將軟組織、骨膜大范圍剝離，減輕對(duì)骨折局部血液循環(huán)的影響。另外，在內(nèi)力或外力作用下，螺釘頂部能夠在螺孔內(nèi)產(chǎn)生微小的移動(dòng)，對(duì)骨折端出現(xiàn)骨痂反應(yīng)有著刺激作用，讓骨折更快愈合[8]。同時(shí)，因?yàn)閮?nèi)固定效果好，損傷小，患者術(shù)后疼痛程度輕，能夠更快進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。在本次研究中，研究組鎖骨粉碎性骨折患者運(yùn)用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，與運(yùn)用切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)對(duì)比，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短、出血量少，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義成立(P＜0.05)。研究組患者手術(shù)優(yōu)良率比參照組高，并發(fā)癥發(fā)生率比參照組低，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義成立(P＜0.05)。充分說(shuō)明，與克氏針內(nèi)固定相比較，切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定，手術(shù)質(zhì)量、手術(shù)安全性及術(shù)后恢復(fù)效果更好。

綜上所述，鎖骨粉碎性骨折患者在臨床治療中切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)效果確切，能夠促進(jìn)骨折愈合、減少并發(fā)癥，值得普及推廣應(yīng)用。