陸向如

(柳州市柳鐵中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣西 柳州 545007)

0 引言

隨診人民生活水平的提高，廣大人民群眾的飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化，糖尿病在人群中的患病率也逐年提高.糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，病變可累計(jì)中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)，以后者多見[1]。糖尿病周圍神經(jīng)病(Diabetic Peripheral neuropathy，DPN)臨床可表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛、感覺異常(如怕冷，灼熱感、針刺感，蟻爬感)等，其中糖尿病遠(yuǎn)端多發(fā)周圍神經(jīng)損害又最為常見。在臨床檢查中，我們常用肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定(NCV)來(lái)判定四肢周圍神經(jīng)的損害。神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)測(cè)定包括運(yùn)動(dòng)傳到速度測(cè)定及感覺傳導(dǎo)速度測(cè)定，通過(guò)比較所檢測(cè)神經(jīng)的波幅，潛伏期，傳導(dǎo)速度來(lái)判定周圍神經(jīng)的損害。只對(duì)有髓大纖維的傳導(dǎo)具有高敏感性，但對(duì)測(cè)定小纖維存在一定限制[2]。因此，單純的神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定(NCV)對(duì)于以小纖維或者無(wú)髓纖維損害為表現(xiàn)的糖尿病周圍神經(jīng)病患者，診斷陽(yáng)性率不高。另外，在某些地方由于醫(yī)保的限制，某些糖尿病周圍神經(jīng)病的藥物治療只對(duì)神經(jīng)電生理陽(yáng)性的患者進(jìn)行醫(yī)保支付，這就限制了部分有肢體麻木或者感覺異常等臨床表現(xiàn)但是神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)正常的糖尿病患者的用藥，此外，醫(yī)保也將電生理檢查陽(yáng)性結(jié)果納入醫(yī)保慢性病的報(bào)銷范圍，故我們需要開展更多項(xiàng)目的電生理檢查方法以提高神經(jīng)電生理在糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷陽(yáng)性率。小纖維的檢測(cè)方法有限。皮膚交感反應(yīng)(sympathetic skin response，SSR)是人體受到外源性或者內(nèi)源性刺激所誘發(fā)的多出突交感神經(jīng)反射，在SSR的反射弧中，電刺激的傳入纖維是粗大的皮膚有髓感覺纖維，傳出纖維，傳出纖維為細(xì)小的無(wú)髓鞘C型(膽堿能)纖維。因此，皮膚交感反應(yīng)可以評(píng)估患者的自主神經(jīng)功能。我們用神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定聯(lián)合皮膚交感反應(yīng)對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變患者進(jìn)行電生理評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

46例患者中，均為柳州市柳鐵中心醫(yī)院在2019年2月至2020年6月接診的明確診斷糖尿病伴有肢體麻木的患者。其中男性患者29例，女性患者17例，年齡39-80歲，平均年齡64.2歲，診斷2型糖尿病病史1-20年不等，肢體麻木、感覺異常等癥狀時(shí)間最短3個(gè)月，最長(zhǎng)20年，臨床表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端麻木31例，雙下肢遠(yuǎn)端麻木11例，雙下肢感覺異常(如怕冷、灼熱感、針刺感)4例，上述患者均排除其他因素導(dǎo)致的周圍神經(jīng)損傷，如：外傷，酒精，B族維生素缺乏、藥物等，同時(shí)排除腰椎間盤突出引起脊神經(jīng)根病變導(dǎo)致的肢體麻木。

1.2 儀器及檢查方法

儀器：神經(jīng)傳導(dǎo)速度及皮膚交感反應(yīng)檢查的儀器均采用上海諾誠(chéng)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的肌電圖與誘發(fā)電位儀。

檢查方法：讓檢查者放松，平臥于檢查床，室內(nèi)保持安靜狀態(tài)，室溫保持在(25-30°C)上下，皮膚溫度在35°C左右。常規(guī)清潔皮膚，兩種檢查均采用表面電極記錄，刺激器采用鞍裝電極。神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定分別刺激雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、雙側(cè)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、腓淺神經(jīng)，分別觀察潛伏期、波幅及傳導(dǎo)速度情況，同時(shí)左右比較，若測(cè)定波幅(包括運(yùn)動(dòng)及感覺)均在正常值范圍，但兩側(cè)肢體所測(cè)波幅相差50%以上也可視為異常。皮膚交感反應(yīng)的檢測(cè)方法：將記錄電極置于患者手掌心或者足底，參考電極置于手背及足背，用鞍狀電極分別刺激腕部正中神經(jīng)及內(nèi)踝的脛神經(jīng)。分別觀察期測(cè)量SSR波幅及潛伏期，左右比較。注意，皮膚交感反應(yīng)每次刺激時(shí)間間隔至少大于60秒。

上述兩種檢查的參考值均參考上海諾誠(chéng)肌電圖儀器附帶參考值。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)上述檢測(cè)，在這46例患者中，31例四肢麻木患者，11例患者神經(jīng)傳導(dǎo)結(jié)果提示四肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常，4例患者感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常，神經(jīng)傳導(dǎo)陽(yáng)性率占48%，而31例四肢麻木患者中皮膚交感反應(yīng)異常有23例，皮膚交感反應(yīng)異常陽(yáng)性率占74%，11例雙下肢麻木患者中，神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定運(yùn)動(dòng)及感覺均受累有3例，單純感覺神經(jīng)受累有2例，神經(jīng)傳導(dǎo)異常陽(yáng)性率45%，皮膚交感反應(yīng)異常陽(yáng)性9例，陽(yáng)性率81%。余下4例感覺異?；颊咧?，神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定異常1例，皮膚交感反應(yīng)結(jié)果異常2例。如表1。

表1 結(jié)果

從上表1得出，在有肢體麻木的糖尿病患者中，皮膚交感反應(yīng)的陽(yáng)性率高于神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定，故神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定聯(lián)合皮膚交感反應(yīng)。

檢查，其電生理陽(yáng)性率比單純做神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查陽(yáng)性率明顯提高，兩者方法聯(lián)合應(yīng)用值得在臨床中廣泛推廣，為糖尿病周圍神經(jīng)病變的篩查及其治療提供有效的保障依據(jù)。

3 討論

在周圍神經(jīng)分類中，分為大的有髓神經(jīng)纖維、小的有髓纖維和無(wú)髓纖維。大有髓纖維包括運(yùn)動(dòng)纖維和傳導(dǎo)震動(dòng)覺、本體感覺和精細(xì)觸覺的感覺纖維，小有髓纖維和無(wú)髓纖維包括傳導(dǎo)粗觸覺、痛覺和溫度覺的感覺纖維和自主神經(jīng)纖維。糖尿病周圍神經(jīng)病是糖尿病神經(jīng)病中最常見的類型之一，根據(jù)受累的神經(jīng)的部位，分為遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(distal symmetric polyneuropathy DSPN)、糖尿病單神經(jīng)病變或者多發(fā)神經(jīng)病變、糖尿病神經(jīng)更神經(jīng)病叢病、糖尿病自主神經(jīng)病[3]。有研究表明，遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DSPN)是糖尿病周圍神經(jīng)病的最常見類型，約占周圍神經(jīng)病病變的75%[4]。在糖尿病周圍神經(jīng)病的早期，以無(wú)髓或者小纖維受累為主，部分糖尿病患者甚至沒有肢體麻木或者臨床表現(xiàn)，但電生理檢查已經(jīng)提示有陽(yáng)性改變。糖尿病周圍神經(jīng)病的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，至今尚未完全闡明[5]，糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷除依靠臨床表現(xiàn)外，神經(jīng)傳導(dǎo)檢查是一種重要的周圍神經(jīng)檢測(cè)方法，可及時(shí)客觀反映周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能[6]，NCV對(duì)大的有髓纖維檢查具有較高的敏感性，但很難評(píng)估小纖維神經(jīng)損傷。但是通過(guò)使用皮膚交感反應(yīng)檢測(cè)，能避免其中的缺點(diǎn)[7]。目前糖尿病是世界性公共衛(wèi)生問題，而糖尿病的多種并發(fā)癥，包括周圍神經(jīng)改變，微血管病變，大血管病變等嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量，其中糖尿病性神經(jīng)病的臨床發(fā)病率為50%-90%[8]。糖尿病患者需要長(zhǎng)期服藥，無(wú)形中加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而部分地區(qū)醫(yī)保要求電生理陽(yáng)性才能納入糖尿病慢性病管理，故如何提高糖尿病周圍神經(jīng)病患者電生理診斷的陽(yáng)性率，從另一方面減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是臨床醫(yī)師需要解決的問題。神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定聯(lián)合皮膚交感反應(yīng)檢查能提高糖尿病周圍神經(jīng)病的電生理陽(yáng)性率，且其具有無(wú)創(chuàng)性，操作簡(jiǎn)單，可重復(fù)性等特點(diǎn)，可值得臨床的推廣。